腹透置管术同意书 .doc
http://www.100md.com
参见附件(32KB)。
腹膜透析置管同意书
患者性别 年龄病案号
患者因(急、慢性)肾功能衰竭，需接受腹膜透析替代治疗，拟行腹腔造瘘置管术，术中、术后可能发生如下意外：
1. 麻醉及心血管意外；
2. 出血、腹腔感染；
3. 损伤腹腔脏器；
4. 造瘘管引流不通畅或堵塞；
5. 造瘘管位置异常；
6. 其他。
若家属同意，请签字
北京协和医院肾内科
主管医师
2000年月 日
腹膜透析置管同意书
患者性别 年龄病案号
患者因(急、慢性)肾功能衰竭，需接受腹膜透析替代治疗，拟行腹腔造瘘置管术，术中、术后可能发生如下意外：
1. 麻醉及心血管意外；
2. 出血、腹腔感染；
3. 损伤腹腔脏器；
4. 造瘘管引流不通畅或堵塞；
5. 造瘘管位置异常；
6. 其他。
若家属同意，请签字
北京协和医院肾内科
主管医师
2000年月 日
附件资料：