内窥镜检查同意书3 .doc
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参见附件(41KB)。
检查同意书
由于您的病情需要，经诊医师建议您接受内窥镜检查，现就检查的有关 事项向您作一介绍：
1、纤维支气管镜检查是是医生为了进一步明确病情而做的检查，但可能会引起咽部不适、呛咳，术后可引起少量咯血。个别情况下可出现以下并发症：①麻醉意外；②出血；③气胸、血气胸；④纵隔气肿；⑤感染；⑥心跳骤停；⑦窒息; ⑧其他。
是否同意 签名日期＿＿＿＿
2、支气管镜镜检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，仅极少数病人有可能发生活检后出血。但是，大多数病人都能自行止血，个别情况下会大出血、气胸而危及生命。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
3、胃镜(含超声内镜)、内镜下粘膜活检是比较安全的，但可能会引起咽部不适、恶心。个别情况下可出现以下并发症：①麻醉意外；②出血；③食管、胃、肠穿孔；④感染；⑤心跳骤停；⑥窒息; ⑦其他。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
4、结肠镜检查要求准备肠道。请务必多喝水，以防因腹泻引起虚脱，检查过程中有腹胀、腹痛，少数病人可因肠道解剖原因，腹痛较为剧烈。但是，绝大多数病人都能顺利完成检查。个别情况下会出现：①出血；②肠穿孔；③心脑血管意外；④其他。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
以上情况严重时可能危及生命。一旦发生，我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。
谢谢您的合作!
医生签名：
北京协和医院内科病房
年 月 日
检查同意书
由于您的病情需要，经诊医师建议您接受内窥镜检查，现就检查的有关 事项向您作一介绍：
1、纤维支气管镜检查是是医生为了进一步明确病情而做的检查，但可能会引起咽部不适、呛咳，术后可引起少量咯血。个别情况下可出现以下并发症：①麻醉意外；②出血；③气胸、血气胸；④纵隔气肿；⑤感染；⑥心跳骤停；⑦窒息; ⑧其他。
是否同意 签名日期＿＿＿＿
2、支气管镜镜检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，仅极少数病人有可能发生活检后出血。但是，大多数病人都能自行止血，个别情况下会大出血、气胸而危及生命。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
3、胃镜(含超声内镜)、内镜下粘膜活检是比较安全的，但可能会引起咽部不适、恶心。个别情况下可出现以下并发症：①麻醉意外；②出血；③食管、胃、肠穿孔；④感染；⑤心跳骤停；⑥窒息; ⑦其他。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
4、结肠镜检查要求准备肠道。请务必多喝水，以防因腹泻引起虚脱，检查过程中有腹胀、腹痛，少数病人可因肠道解剖原因，腹痛较为剧烈。但是，绝大多数病人都能顺利完成检查。个别情况下会出现：①出血；②肠穿孔；③心脑血管意外；④其他。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
以上情况严重时可能危及生命。一旦发生，我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。
谢谢您的合作!
医生签名：
北京协和医院内科病房
年 月 日
附件资料：
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