重视溃疡性结肠炎的维持治疗.ppt
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重视溃疡性结肠炎
的维持治疗
引 言
* 溃疡性结肠炎是一种较常见的消化道疾病，近年来国内报告的病例数显著增加，根据我们对国内10218例患者的分析，近10a报道的病例数目是过去10a的3.8倍，主要为慢性反复发作型患者；
* 因此，对该病进行科学的维持治疗是非常重要的。
维持治疗的重要性
* 慢性反复发作是溃疡性结肠炎的临床特点，不仅造成患者生理痛苦，加重心理负担，而且长期反复发作并发症增多。因此，如何减少复发，是目前治疗的难点和重点；
* 最近挪威的一项研究认为即使服用柳氮磺胺吡啶或美沙拉嗪，溃疡性结肠炎1a复发率仍高达50%
* 因此溃疡性结肠炎患者必须进行长期的维持治疗。
维持治疗的时间
* 1997年加拿大国际消化病学术会议专题讨论，达成一些共识：原则上对活动期治疗
不应少于4周，缓解期治疗至少6月；
* 国内江学良等认为维持治疗的时间一般不应少于1年。
维持治疗的病例选择
初发型患者
经治疗达到临床完全缓解后，可停药观察，暂不维持治疗；如再次发作，则需要维持治疗。
慢性反复发作型患者
对该型病变则强调维持治疗的重要性，当急性发作得到控制后，必须进行维持治疗。
手术后患者
* 国外重度患者经糖皮质激素和环孢菌素治疗无效后多行全结肠切除术，术后继续给
一短期疗程维持治疗；
* 目前国内一些外科学者对重症溃疡性结肠炎的手术较为保守，只作左半或右半结肠切除，对这些患者必须给予维持治疗。
维持治疗的药物选择
糖皮质激素
* 无维持治疗效果，在症状缓解后应逐渐减量，尽可能过度到氨基水杨酸类药物维持；
* 应用糖皮质激素出现疗效后，根据病变类型和程度维持一段时间再开始减量，原则是缓慢、逐渐减量。如病情稳定，约7～10 d减2.5～5mg，或2～4周减5mg。20 mg/d以后，减量要缓慢，减到一定量，要用一段时问维持剂量；
* 减量复发时，糖皮质激素的用量要迅速恢复到原来的治疗剂量。
5-氨基水杨酸类药物
*5-氨基水杨酸是柳氮磺胺吡啶的活性成分
只要条件许可，尽量采用5-氨基水杨酸类
药物，局部或全身应用5-氨基水杨酸对维
持溃疡性结肠炎缓解有效；
* 与柳氮磺胺吡啶相比，具有疗效高，不良反应少，复发低等优点；
* 大约只有小于10%的患者对5-氨基水杨酸不能耐受。
柳氮磺胺吡啶
* 现推荐维持治疗应用相对小剂量(2 g/d)的柳氮磺胺吡啶；
* 单用柳氮磺胺吡啶口服对维持缓解有效，其有效性决定于其剂量，3～4 g/d的效果优于2 g/d；
* 但剂量越大，其不良反应越多，耐受性越差，其复发率与维持用药的剂量、疗程和病情有关，长期用药必须定期监测肝肾功能.
免疫抑制剂
* 大部分溃疡性结肠炎患者对5-氨基水杨酸和短期激素治疗有效，若患者对药物治疗无效则应行结肠切除术术。因为若长期应用免疫抑制疗法则将来手术治疗的机率下降，且随着时间延长，发生结肠癌的危险增大；
* 因此，仅少数几项研究评估了免疫抑制剂对溃疡性结肠炎维持治疗的疗效。
嘌呤类抗代谢物
* 嘌呤类抗代谢物是临床最常用的免疫抑制剂；
* 支持嘌呤类抗代谢物作为维持治疗用药的临床证据数量极少；
* 在患者对5-氨基水杨酸和激素治疗无效后仍可选用嘌呤类抗代谢物。
甲氨蝶呤
* 除了对照研究以外，甲氨蝶呤不应作为诱导缓解或维持治疗的用药。
环孢菌素
* 环孢菌素对严重结肠炎有诱导缓解作用，目前环孢菌素尚未作为维持治疗的用药。
因福利美
* 抗肿瘤坏死因子α(TNF-α)
* 随机对照研究未能发现因福利美对溃疡性结肠炎的诱导缓解或维持治疗有效。
* 因福利美仅限于试验研究使用。
尼古丁
* 将80例患者随机分为试验组(尼古丁15 mg，贴膜给药)和对照组，每日治疗16 h，在6月后行临床评估和内镜检查发现，两组患者的临床复发率和内镜下复发率没有明显差别；
* 试验组的副作用更为明显，主要是轻度头痛和恶心。
益生菌疗法
* 关于炎症性肠病的病理过程，最流行的理论认为这是由于机体对内源性微生物异常反应造成的；
* 有些规模相对较大的初步研究提示我们益生菌疗法值得进一步关注和研究。
维持治疗的给药途径
远端结肠炎
* 以5-氨基水杨酸制剂进行每隔1天灌肠方式治疗是一种经济而有效的疗法；
* 但长期使用灌肠方式治疗仍有较大难。因此，只要患者能配合，应使用肛门栓剂；
* 局部应用糖皮质激素制剂则未被证明对远端结肠炎维持缓解有效。
左半结肠炎或全结肠炎
* 多数研究均肯定应用口服5-氨基水杨酸药物疗法可具较好的维持疗效；
* 柳氮磺胺吡啶也具有使复发减少的疗效，但5-氨基水杨酸制剂不良反应明显减少，尤其是胃肠道不良反应减少更为明显；
* 5-氨基水杨酸的最适维持剂量为2g/d。
重视溃疡性结肠炎
的维持治疗
引 言
* 溃疡性结肠炎是一种较常见的消化道疾病，近年来国内报告的病例数显著增加，根据我们对国内10218例患者的分析，近10a报道的病例数目是过去10a的3.8倍，主要为慢性反复发作型患者；
* 因此，对该病进行科学的维持治疗是非常重要的。
维持治疗的重要性
* 慢性反复发作是溃疡性结肠炎的临床特点，不仅造成患者生理痛苦，加重心理负担，而且长期反复发作并发症增多。因此，如何减少复发，是目前治疗的难点和重点；
* 最近挪威的一项研究认为即使服用柳氮磺胺吡啶或美沙拉嗪，溃疡性结肠炎1a复发率仍高达50%
* 因此溃疡性结肠炎患者必须进行长期的维持治疗。
维持治疗的时间
* 1997年加拿大国际消化病学术会议专题讨论，达成一些共识：原则上对活动期治疗
不应少于4周，缓解期治疗至少6月；
* 国内江学良等认为维持治疗的时间一般不应少于1年。
维持治疗的病例选择
初发型患者
经治疗达到临床完全缓解后，可停药观察，暂不维持治疗；如再次发作，则需要维持治疗。
慢性反复发作型患者
对该型病变则强调维持治疗的重要性，当急性发作得到控制后，必须进行维持治疗。
手术后患者
* 国外重度患者经糖皮质激素和环孢菌素治疗无效后多行全结肠切除术，术后继续给
一短期疗程维持治疗；
* 目前国内一些外科学者对重症溃疡性结肠炎的手术较为保守，只作左半或右半结肠切除，对这些患者必须给予维持治疗。
维持治疗的药物选择
糖皮质激素
* 无维持治疗效果，在症状缓解后应逐渐减量，尽可能过度到氨基水杨酸类药物维持；
* 应用糖皮质激素出现疗效后，根据病变类型和程度维持一段时间再开始减量，原则是缓慢、逐渐减量。如病情稳定，约7～10 d减2.5～5mg，或2～4周减5mg。20 mg/d以后，减量要缓慢，减到一定量，要用一段时问维持剂量；
* 减量复发时，糖皮质激素的用量要迅速恢复到原来的治疗剂量。
5-氨基水杨酸类药物
*5-氨基水杨酸是柳氮磺胺吡啶的活性成分
只要条件许可，尽量采用5-氨基水杨酸类
药物，局部或全身应用5-氨基水杨酸对维
持溃疡性结肠炎缓解有效；
* 与柳氮磺胺吡啶相比，具有疗效高，不良反应少，复发低等优点；
* 大约只有小于10%的患者对5-氨基水杨酸不能耐受。
柳氮磺胺吡啶
* 现推荐维持治疗应用相对小剂量(2 g/d)的柳氮磺胺吡啶；
* 单用柳氮磺胺吡啶口服对维持缓解有效，其有效性决定于其剂量，3～4 g/d的效果优于2 g/d；
* 但剂量越大，其不良反应越多，耐受性越差，其复发率与维持用药的剂量、疗程和病情有关，长期用药必须定期监测肝肾功能.
免疫抑制剂
* 大部分溃疡性结肠炎患者对5-氨基水杨酸和短期激素治疗有效，若患者对药物治疗无效则应行结肠切除术术。因为若长期应用免疫抑制疗法则将来手术治疗的机率下降，且随着时间延长，发生结肠癌的危险增大；
* 因此，仅少数几项研究评估了免疫抑制剂对溃疡性结肠炎维持治疗的疗效。
嘌呤类抗代谢物
* 嘌呤类抗代谢物是临床最常用的免疫抑制剂；
* 支持嘌呤类抗代谢物作为维持治疗用药的临床证据数量极少；
* 在患者对5-氨基水杨酸和激素治疗无效后仍可选用嘌呤类抗代谢物。
甲氨蝶呤
* 除了对照研究以外，甲氨蝶呤不应作为诱导缓解或维持治疗的用药。
环孢菌素
* 环孢菌素对严重结肠炎有诱导缓解作用，目前环孢菌素尚未作为维持治疗的用药。
因福利美
* 抗肿瘤坏死因子α(TNF-α)
* 随机对照研究未能发现因福利美对溃疡性结肠炎的诱导缓解或维持治疗有效。
* 因福利美仅限于试验研究使用。
尼古丁
* 将80例患者随机分为试验组(尼古丁15 mg，贴膜给药)和对照组，每日治疗16 h，在6月后行临床评估和内镜检查发现，两组患者的临床复发率和内镜下复发率没有明显差别；
* 试验组的副作用更为明显，主要是轻度头痛和恶心。
益生菌疗法
* 关于炎症性肠病的病理过程，最流行的理论认为这是由于机体对内源性微生物异常反应造成的；
* 有些规模相对较大的初步研究提示我们益生菌疗法值得进一步关注和研究。
维持治疗的给药途径
远端结肠炎
* 以5-氨基水杨酸制剂进行每隔1天灌肠方式治疗是一种经济而有效的疗法；
* 但长期使用灌肠方式治疗仍有较大难。因此，只要患者能配合，应使用肛门栓剂；
* 局部应用糖皮质激素制剂则未被证明对远端结肠炎维持缓解有效。
左半结肠炎或全结肠炎
* 多数研究均肯定应用口服5-氨基水杨酸药物疗法可具较好的维持疗效；
* 柳氮磺胺吡啶也具有使复发减少的疗效，但5-氨基水杨酸制剂不良反应明显减少，尤其是胃肠道不良反应减少更为明显；
* 5-氨基水杨酸的最适维持剂量为2g/d。
附件资料：
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