心包疾病的诊断和处理.ppt
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参见附件(2084kb)。
心包疾病的诊断和处理
主要内容
* 急性心包炎
* 慢性心包炎
* 缩窄性心包炎
* 病毒性心包炎
* 细菌性心包炎
* 结核性心包炎
* 肾功能衰竭合
并心包炎
急 性 心 包 炎
急性心包炎的诊断
急性心包炎的治疗
― NSAIDs吲哚美辛 首选
― 布洛芬 300-800mg q8h
― 秋水仙碱 (o.5mg bid)联合NSAIDs
― 皮质类固醇激素 泼尼松1-1.5mg/kg，至少一月。疗效不好，可加用硫唑嘌呤 (75-100mg/d)或环磷酰胺。
恢复期病人应注意随访，注意有无心包缩窄征象，一旦证实，早期手术
慢 性 心 包 炎
慢性心包炎
> 病程大于三个月者
> 除非合并心脏压塞，否则症状很轻或无症状(疲倦，心悸，胸部不适)
> 对反复发作的症状性患者应进行球囊心包且开或心包切除。
缩 窄 性 心 包 炎
缩窄性心包炎 临床表现
* 严重的体循环充血
* 颈静脉扩张
* 低血压
* 脉压低
* 腹胀
* 水肿
* 肌无力
缩窄性心包炎 心包增厚
* 通常和缩窄程度并不一
* 在已证实狭窄者可并不增厚(外科手术病例证实143人中18%的病人无心包增厚，Talreja et al.circulation 2003).
缩窄性心包炎
缩窄性心包炎
心电图
有可能正常，或：
* QRS低电压
* 广泛的T波倒置/低平
* 房颤
* 房室传导阻滞
* 室内传导阻滞
* 假性梗死波形(少见)
缩窄性心包炎
胸片
* 心包钙化
* 胸膜渗出
缩窄性心包炎
M型/二维超声心动图
* 心包增厚钙化
* 缩窄的非直接征象
缩窄性心包炎
超声的非直接缩窄征象
-右房和左房增大，心室正常，收缩功能正常
-室间隔早期病态性外向运动("dip-plateau现象")
-左室后壁扑动波
-左室内径在快速充盈早期之后无增加
-VCI与肝静脉随呼吸限制的起伏而扩张
缩窄性心包炎
多普勒超声心动图
* 随呼吸的变化心室的充盈受限
* 抬头倾斜或坐位降低前负荷的激发试验可能暴露出缩窄性心包炎
* 与限制型心肌病鉴别：通过多普勒超声测定在前负荷改变或不改变时的呼吸周期改变。
缩窄性心包炎
心导管检查
* 右室和/或左室压力曲线呈"dip与plateau"或"平方"征
* 左室/右室舒张末压相等
* 快速注入1-2 L生理盐水可能提示隐匿性缩窄的诊断
缩窄性心包炎
* 右室/左室造影
右室与左室缩小，右房与左房增大
Dip-plateau-随进舒张期进一步扩大停止时开始早期快速充盈
* 冠脉造影
用于所有35岁以上的患者
不论年龄，只要有纵隔显影的病人
缩窄性心包炎
CT/MRI
* 心包增厚和/或钙化
* 单和/或双心室呈管状征
* 单和/或双心房增大
* 单侧或双侧房室沟变窄
* 腔静脉淤血
缩窄性心包炎
心包切开
* 对持续性缩窄的唯一治疗措施。
* 前外侧胸廓切开术
* 胸骨正中切开术(能更快到达主动脉与右心房进行体外循环)
* 不建议首先进行心肺搭桥(系统性肝素化后易致弥漫性出血)
* 为避免大出血，对明显钙化或者厚实疤痕形成处可以不作处理
心包切开术治疗缩窄性心包炎
主要并发症
* 围手术期急性心功能不全(大部分严重病例应行补液和儿茶酚氨、大剂量洋地黄、IABP治疗)
* 心室壁破裂
* 死亡率(经正确挑选的病例6-12%；未经挑选的病例>40%)
长期预后
* 若能早期确定外科手术的适应症，则心包 切开术的长期预后与常人相当
对不同病理解剖类型的缩窄性心包炎的心包切开治疗
* 排除严重的心肌纤维化和/或肥大的患者将明显降低死亡率。
病 毒 性 心 包 炎
病毒性心包炎
诊断
* 必须使用PCR或原位杂交技术对心包积液和/或 心包/心外膜组织检查(证据水平B级，IIa类建议)
* 血浆抗体水平升高四倍(在3-4周内取两份样本)有提示意义，但不能因此做出诊断(证据水平B级， IIb类建议)
病毒性心包炎
治疗
* 该病多数情况下呈自限性，无需特殊治疗
* 对症治疗胸痛、偶发性心律失常和充血性心衰
* 禁用皮质激素治疗，推荐干扰素或免疫球蛋白
病毒性心包炎
治疗
* 对于有症状的慢性或者复发性心包渗出和确诊病毒感染者，可考虑以下特殊治疗：
* CMV性心包炎：hyper免疫球蛋白-第0，4，8天4ml/kg/d；第12，16天2ml/kg/d
* 柯撒奇B性心包炎：干扰素α或β2500万IU/m2每周*3。
* 腺病毒和细小病毒B19性心包炎：免疫球蛋白治疗：在第1和3天静滴10g，6-8小时滴完。
AIDS 心 包 炎
AIDS心包炎
治疗
* 对症治疗
* 大量渗出/填塞时行心包穿刺抽液
* 爱滋病合并结核性心包炎行标准的(延长的)抗结核治疗
* 不使用利福平(若使用蛋白酶抑制剂或非核苷转录酶抑制剂治疗病人)
* 在结核治疗的基础上可用激素作为辅助治疗(证据水平A，class I)
细 菌 性 心 包 炎
细菌性心包炎
诊断
* 必须马上行心包穿刺
* 心包积液行需氧菌、厌氧菌、结核杆菌培养后(最好能以放射度生长检测)，应行格兰氏、抗酸、真菌染色。
* 药敏试验对治疗药物的选择很重要。
细菌性心包炎
治疗
* 紧急心包引流
* 静脉用抗生素治疗(如,万古霉素 1g bid, 头孢曲松 1-2g bid, 环丙沙星400mg/d,同时要考虑MIC与MBC)
* 使用大号的导管进行尿激酶或链激酶灌注,可能溶解脓性渗出物
* 外科开放引流更佳
结 核 性 心 包 炎
结核性心包炎
诊断
* PCR分析
* 腺苷脱氨酶>40IU/L ......
心包疾病的诊断和处理
主要内容
* 急性心包炎
* 慢性心包炎
* 缩窄性心包炎
* 病毒性心包炎
* 细菌性心包炎
* 结核性心包炎
* 肾功能衰竭合
并心包炎
急 性 心 包 炎
急性心包炎的诊断
急性心包炎的治疗
― NSAIDs吲哚美辛 首选
― 布洛芬 300-800mg q8h
― 秋水仙碱 (o.5mg bid)联合NSAIDs
― 皮质类固醇激素 泼尼松1-1.5mg/kg，至少一月。疗效不好，可加用硫唑嘌呤 (75-100mg/d)或环磷酰胺。
恢复期病人应注意随访，注意有无心包缩窄征象，一旦证实，早期手术
慢 性 心 包 炎
慢性心包炎
> 病程大于三个月者
> 除非合并心脏压塞，否则症状很轻或无症状(疲倦，心悸，胸部不适)
> 对反复发作的症状性患者应进行球囊心包且开或心包切除。
缩 窄 性 心 包 炎
缩窄性心包炎 临床表现
* 严重的体循环充血
* 颈静脉扩张
* 低血压
* 脉压低
* 腹胀
* 水肿
* 肌无力
缩窄性心包炎 心包增厚
* 通常和缩窄程度并不一
* 在已证实狭窄者可并不增厚(外科手术病例证实143人中18%的病人无心包增厚，Talreja et al.circulation 2003).
缩窄性心包炎
缩窄性心包炎
心电图
有可能正常，或：
* QRS低电压
* 广泛的T波倒置/低平
* 房颤
* 房室传导阻滞
* 室内传导阻滞
* 假性梗死波形(少见)
缩窄性心包炎
胸片
* 心包钙化
* 胸膜渗出
缩窄性心包炎
M型/二维超声心动图
* 心包增厚钙化
* 缩窄的非直接征象
缩窄性心包炎
超声的非直接缩窄征象
-右房和左房增大，心室正常，收缩功能正常
-室间隔早期病态性外向运动("dip-plateau现象")
-左室后壁扑动波
-左室内径在快速充盈早期之后无增加
-VCI与肝静脉随呼吸限制的起伏而扩张
缩窄性心包炎
多普勒超声心动图
* 随呼吸的变化心室的充盈受限
* 抬头倾斜或坐位降低前负荷的激发试验可能暴露出缩窄性心包炎
* 与限制型心肌病鉴别：通过多普勒超声测定在前负荷改变或不改变时的呼吸周期改变。
缩窄性心包炎
心导管检查
* 右室和/或左室压力曲线呈"dip与plateau"或"平方"征
* 左室/右室舒张末压相等
* 快速注入1-2 L生理盐水可能提示隐匿性缩窄的诊断
缩窄性心包炎
* 右室/左室造影
右室与左室缩小，右房与左房增大
Dip-plateau-随进舒张期进一步扩大停止时开始早期快速充盈
* 冠脉造影
用于所有35岁以上的患者
不论年龄，只要有纵隔显影的病人
缩窄性心包炎
CT/MRI
* 心包增厚和/或钙化
* 单和/或双心室呈管状征
* 单和/或双心房增大
* 单侧或双侧房室沟变窄
* 腔静脉淤血
缩窄性心包炎
心包切开
* 对持续性缩窄的唯一治疗措施。
* 前外侧胸廓切开术
* 胸骨正中切开术(能更快到达主动脉与右心房进行体外循环)
* 不建议首先进行心肺搭桥(系统性肝素化后易致弥漫性出血)
* 为避免大出血，对明显钙化或者厚实疤痕形成处可以不作处理
心包切开术治疗缩窄性心包炎
主要并发症
* 围手术期急性心功能不全(大部分严重病例应行补液和儿茶酚氨、大剂量洋地黄、IABP治疗)
* 心室壁破裂
* 死亡率(经正确挑选的病例6-12%；未经挑选的病例>40%)
长期预后
* 若能早期确定外科手术的适应症，则心包 切开术的长期预后与常人相当
对不同病理解剖类型的缩窄性心包炎的心包切开治疗
* 排除严重的心肌纤维化和/或肥大的患者将明显降低死亡率。
病 毒 性 心 包 炎
病毒性心包炎
诊断
* 必须使用PCR或原位杂交技术对心包积液和/或 心包/心外膜组织检查(证据水平B级，IIa类建议)
* 血浆抗体水平升高四倍(在3-4周内取两份样本)有提示意义，但不能因此做出诊断(证据水平B级， IIb类建议)
病毒性心包炎
治疗
* 该病多数情况下呈自限性，无需特殊治疗
* 对症治疗胸痛、偶发性心律失常和充血性心衰
* 禁用皮质激素治疗，推荐干扰素或免疫球蛋白
病毒性心包炎
治疗
* 对于有症状的慢性或者复发性心包渗出和确诊病毒感染者，可考虑以下特殊治疗：
* CMV性心包炎：hyper免疫球蛋白-第0，4，8天4ml/kg/d；第12，16天2ml/kg/d
* 柯撒奇B性心包炎：干扰素α或β2500万IU/m2每周*3。
* 腺病毒和细小病毒B19性心包炎：免疫球蛋白治疗：在第1和3天静滴10g，6-8小时滴完。
AIDS 心 包 炎
AIDS心包炎
治疗
* 对症治疗
* 大量渗出/填塞时行心包穿刺抽液
* 爱滋病合并结核性心包炎行标准的(延长的)抗结核治疗
* 不使用利福平(若使用蛋白酶抑制剂或非核苷转录酶抑制剂治疗病人)
* 在结核治疗的基础上可用激素作为辅助治疗(证据水平A，class I)
细 菌 性 心 包 炎
细菌性心包炎
诊断
* 必须马上行心包穿刺
* 心包积液行需氧菌、厌氧菌、结核杆菌培养后(最好能以放射度生长检测)，应行格兰氏、抗酸、真菌染色。
* 药敏试验对治疗药物的选择很重要。
细菌性心包炎
治疗
* 紧急心包引流
* 静脉用抗生素治疗(如,万古霉素 1g bid, 头孢曲松 1-2g bid, 环丙沙星400mg/d,同时要考虑MIC与MBC)
* 使用大号的导管进行尿激酶或链激酶灌注,可能溶解脓性渗出物
* 外科开放引流更佳
结 核 性 心 包 炎
结核性心包炎
诊断
* PCR分析
* 腺苷脱氨酶>40IU/L ......
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