微创外科技术对鼻功能的影响.ppt
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1 鼻内镜微创外科技术对鼻粘膜及纤毛的影响。有关鼻内镜术后鼻道窦口复合体微生态的研究表明：FESS可恢复慢性鼻窦炎所致的鼻道窦口复合体微生态的破坏，FESS对慢性鼻窦炎的疗效是抗生素无法达到的。
许庚在对FESS后术腔粘膜转归的研究中发现：90%以上术腔在1~2周内清洁，80%以上的术腔在3~10周内有水肿、囊泡、肉芽、息肉生长和纤维结缔组织增生，粘连等去粘膜化反应或再生病变发生，并与上皮化生呈竞争性生长。90%的术腔在经过恰当的处理后可完成上皮化，其中60%的术腔是在11~14周完成上皮化。
鼻粘膜创伤修复的人类模型试验表明：鼻内窥镜鼻窦手术术后7至12天术腔以血痂复盖，2至4周肉芽组织生成，持续水肿。到12至18周，疤痕形成，在肉眼下粘膜恢复正常。3至6个月后，再生的上皮下组织重建完成。
Guo等的研究表明：鼻道窦口复合体的粘膜纤毛区面积，可由术前的46.3%恢复到术后的92.1%，纤毛形态及纤毛传送速率(mucociliarytransportrate，MTR)也明显改善。
KalusKar用糖精法检测了手术前后40例患者鼻腔纤毛糖精转运时间，得到结论：功能性内窥镜鼻窦手术(FESS)术后鼻腔MTR显著改善。术中减少创伤，局部应用类固醇可促进术后粘膜修复。但固有层仍表现明显的纤维化及高密度分布的病理性腺体，表明修复的粘膜仍处于慢性炎症的状态。通过对鼻内镜手术前后粘膜纤毛形态及功能的研究可看到：至术后3个月起，受损的纤毛传输功能便得到改善，纤毛摆动频率仍低于正常。病变的程度和范围，手术创伤的影响，变态反应因素，围手术期的正确处理，局部应用类固醇，均是影响术区粘膜纤毛功能恢复的因素。鼻内窥镜手术后通过对于粘膜纤毛功能的检查，有助于对手术效果的评价，是反映鼻腔炎症消退和鼻生理功能恢复的可靠指标。
2 鼻内镜微创外科技术对鼻通气阻力的影响。对下、中鼻甲，鼻中隔的手术处理，是影响鼻通气阻力的重要因素。
对于下鼻甲的处理，众多研究者已得出结论：部分切除后下鼻甲增生明显，鼻阻症状逐渐加重，可造成鼻阻力和鼻肺反射的异常，甚至空鼻综合症等严重并发症，亦是按照符合下鼻甲阻力功能需要进行塑行处理。
? Rhee等的研究表明：内镜鼻窦手术对鼻通气功能的改善有显著性意义。王鸿等研究认为：内镜鼻窦术后，患者鼻气道阻力改善率为93.4%。谭文长等认为：中鼻甲对正常鼻腔层流的形成有重要作用，而正常鼻腔层流有利于正常的鼻阻力和嗅觉的维持。
? 有研究者发现：恰当的中鼻甲部分切除的远期疗效，明显优于完全保留中鼻甲的效果；对于鼻通气阻力及嗅觉的改善具有积极意义。中鼻甲部分切除的病变复发，再次手术率，鼻腔粘连均低于完全保留中鼻甲。
? 马有祥等在对鼻中隔手术处理的研究中，发现单纯鼻中隔高位偏区通过对中鼻甲和窦口鼻道复合体产生影响，而导致鼻窦的通气及引流的障碍，因此在内窥镜鼻窦手术中，对鼻中隔高位偏区应给予矫正。
3 鼻内镜微创外科技术对嗅觉的影响。FESS对窦口鼻道复合体进行结构重建，去除了呼吸性嗅觉障碍的因素，特别有利于前中筛房内与相关漏斗区域粘膜纤毛功能的恢复。由于改善了窦口与鼻腔间的引流，利于嗅粘膜功能的改善。内镜鼻窦外科术后，鼻内镜手术中可切除中鼻甲基板，开放前后组筛窦使中鼻甲向外侧适度偏移，嗅裂扩大，有利于嗅觉功能的恢复。保留中鼻甲对维持正常的嗅裂微环境具有十分重要的临床意义。
? Shin的研究表明：慢性鼻窦炎鼻息肉的患者，接受内镜鼻窦外科手术后两个月，68%的患者客观嗅觉阈获得改善。术后6个月，患者的主观嗅觉改善率为78.8%。功能恢复的程度还与慢性鼻窦炎、鼻息肉的病变范围及程度有关。
? Perry的研究认为：FESS术后可有86%的患者出现不同程度的嗅觉改善。术后一年可达97%。许多相关研究发现内镜鼻窦手术使嗅觉恢复和改善率明显提高，嗅觉恢复率与鼻窦炎治愈率成正相关，但手术自身也会造成粘膜的损伤，使嗅上皮组织出现呼吸上皮或鳞状上皮再生，成为术后嗅觉持续丧失的基础。
? Friedman的研究表明：若FESS术中对中鼻甲处理不当，再次行中鼻甲修正术并不能使患者的嗅觉获得显著提高。由此可见，对"微创"的不断追求，正是对功能正常恢复的不断追求。
? 鼻内镜微创外科技术对于传统手术而言，是一次技术的飞跃，但仍存在很多尚需改善的方向。无论从手术技术的应用理论上还是术后疗效的客观评价上，都有许多问题，有待于解决。随着科学技术发展到分子水平，磁导航系统引导下微创手术技术的发展，无创治疗将是微创外科的最终目标。
? 目前鼻内镜微创外科技术对鼻功能影响的研究还需要理想的研究标准：前瞻性和对照研究；随机性分组研究；术前术后参数，包括病人的症状、功能检查(呼吸、粘膜纤毛传输、鼻防御等)、并发症，3到5年后的随访等，综合评价鼻内镜微创外科技术对鼻功能影响。
? 微创外科技术对鼻功能的影响还需要更客观的评价标准，随着我们以对疾病、微创概念的再认识的深入，鼻内镜微创外科技术必将进一步完善，对鼻功能的影响必将趋于真正的微创和缓解。
1 鼻内镜微创外科技术对鼻粘膜及纤毛的影响。有关鼻内镜术后鼻道窦口复合体微生态的研究表明：FESS可恢复慢性鼻窦炎所致的鼻道窦口复合体微生态的破坏，FESS对慢性鼻窦炎的疗效是抗生素无法达到的。
许庚在对FESS后术腔粘膜转归的研究中发现：90%以上术腔在1~2周内清洁，80%以上的术腔在3~10周内有水肿、囊泡、肉芽、息肉生长和纤维结缔组织增生，粘连等去粘膜化反应或再生病变发生，并与上皮化生呈竞争性生长。90%的术腔在经过恰当的处理后可完成上皮化，其中60%的术腔是在11~14周完成上皮化。
鼻粘膜创伤修复的人类模型试验表明：鼻内窥镜鼻窦手术术后7至12天术腔以血痂复盖，2至4周肉芽组织生成，持续水肿。到12至18周，疤痕形成，在肉眼下粘膜恢复正常。3至6个月后，再生的上皮下组织重建完成。
Guo等的研究表明：鼻道窦口复合体的粘膜纤毛区面积，可由术前的46.3%恢复到术后的92.1%，纤毛形态及纤毛传送速率(mucociliarytransportrate，MTR)也明显改善。
KalusKar用糖精法检测了手术前后40例患者鼻腔纤毛糖精转运时间，得到结论：功能性内窥镜鼻窦手术(FESS)术后鼻腔MTR显著改善。术中减少创伤，局部应用类固醇可促进术后粘膜修复。但固有层仍表现明显的纤维化及高密度分布的病理性腺体，表明修复的粘膜仍处于慢性炎症的状态。通过对鼻内镜手术前后粘膜纤毛形态及功能的研究可看到：至术后3个月起，受损的纤毛传输功能便得到改善，纤毛摆动频率仍低于正常。病变的程度和范围，手术创伤的影响，变态反应因素，围手术期的正确处理，局部应用类固醇，均是影响术区粘膜纤毛功能恢复的因素。鼻内窥镜手术后通过对于粘膜纤毛功能的检查，有助于对手术效果的评价，是反映鼻腔炎症消退和鼻生理功能恢复的可靠指标。
2 鼻内镜微创外科技术对鼻通气阻力的影响。对下、中鼻甲，鼻中隔的手术处理，是影响鼻通气阻力的重要因素。
对于下鼻甲的处理，众多研究者已得出结论：部分切除后下鼻甲增生明显，鼻阻症状逐渐加重，可造成鼻阻力和鼻肺反射的异常，甚至空鼻综合症等严重并发症，亦是按照符合下鼻甲阻力功能需要进行塑行处理。
? Rhee等的研究表明：内镜鼻窦手术对鼻通气功能的改善有显著性意义。王鸿等研究认为：内镜鼻窦术后，患者鼻气道阻力改善率为93.4%。谭文长等认为：中鼻甲对正常鼻腔层流的形成有重要作用，而正常鼻腔层流有利于正常的鼻阻力和嗅觉的维持。
? 有研究者发现：恰当的中鼻甲部分切除的远期疗效，明显优于完全保留中鼻甲的效果；对于鼻通气阻力及嗅觉的改善具有积极意义。中鼻甲部分切除的病变复发，再次手术率，鼻腔粘连均低于完全保留中鼻甲。
? 马有祥等在对鼻中隔手术处理的研究中，发现单纯鼻中隔高位偏区通过对中鼻甲和窦口鼻道复合体产生影响，而导致鼻窦的通气及引流的障碍，因此在内窥镜鼻窦手术中，对鼻中隔高位偏区应给予矫正。
3 鼻内镜微创外科技术对嗅觉的影响。FESS对窦口鼻道复合体进行结构重建，去除了呼吸性嗅觉障碍的因素，特别有利于前中筛房内与相关漏斗区域粘膜纤毛功能的恢复。由于改善了窦口与鼻腔间的引流，利于嗅粘膜功能的改善。内镜鼻窦外科术后，鼻内镜手术中可切除中鼻甲基板，开放前后组筛窦使中鼻甲向外侧适度偏移，嗅裂扩大，有利于嗅觉功能的恢复。保留中鼻甲对维持正常的嗅裂微环境具有十分重要的临床意义。
? Shin的研究表明：慢性鼻窦炎鼻息肉的患者，接受内镜鼻窦外科手术后两个月，68%的患者客观嗅觉阈获得改善。术后6个月，患者的主观嗅觉改善率为78.8%。功能恢复的程度还与慢性鼻窦炎、鼻息肉的病变范围及程度有关。
? Perry的研究认为：FESS术后可有86%的患者出现不同程度的嗅觉改善。术后一年可达97%。许多相关研究发现内镜鼻窦手术使嗅觉恢复和改善率明显提高，嗅觉恢复率与鼻窦炎治愈率成正相关，但手术自身也会造成粘膜的损伤，使嗅上皮组织出现呼吸上皮或鳞状上皮再生，成为术后嗅觉持续丧失的基础。
? Friedman的研究表明：若FESS术中对中鼻甲处理不当，再次行中鼻甲修正术并不能使患者的嗅觉获得显著提高。由此可见，对"微创"的不断追求，正是对功能正常恢复的不断追求。
? 鼻内镜微创外科技术对于传统手术而言，是一次技术的飞跃，但仍存在很多尚需改善的方向。无论从手术技术的应用理论上还是术后疗效的客观评价上，都有许多问题，有待于解决。随着科学技术发展到分子水平，磁导航系统引导下微创手术技术的发展，无创治疗将是微创外科的最终目标。
? 目前鼻内镜微创外科技术对鼻功能影响的研究还需要理想的研究标准：前瞻性和对照研究；随机性分组研究；术前术后参数，包括病人的症状、功能检查(呼吸、粘膜纤毛传输、鼻防御等)、并发症，3到5年后的随访等，综合评价鼻内镜微创外科技术对鼻功能影响。
? 微创外科技术对鼻功能的影响还需要更客观的评价标准，随着我们以对疾病、微创概念的再认识的深入，鼻内镜微创外科技术必将进一步完善，对鼻功能的影响必将趋于真正的微创和缓解。
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