微量白蛋白尿的基础及临床.ppt
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参见附件(423KB)。
微量白蛋白尿的基础及临床
慢性肾脏病(CKD)的定义
1. 肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)?3个月，可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：
? 病理学检查异常
? 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常
2. GFR<60ml/min/1.73m2 ?3个月，有或无肾脏损伤证据
慢性肾脏病临床行动计划(K/DOQI)
分期 临床情况GFR(ml/min/1.73m2)采取措施
1 肾损害≤90诊断和治疗
GFR正常或升高 合并症的治疗，延缓
肾病进展，控制CVD
发生危险因素
2 肾损害，GFR轻度↓60～89估计肾病进展的快慢
3 肾损害，GFR中度↓30～59评估和治疗并发症
4 GFR严重下降15～29为肾脏替代治疗作准备
5 肾功能衰竭<15或透析 如果存在尿毒症，则
进行肾脏替代治疗
? 蛋白尿是CKD重要临床表现，是预后指标，并参与肾损伤机制
- 显性蛋白尿
- 微量白蛋白尿(microalbuminuria, MAU)
蛋白尿的评价
? 尿蛋白排出持续↑通常提示肾脏损害
? 肾脏疾病的类型决定了尿蛋白排出的种类
? Alb排泄↑是DM、肾小球疾病、HT造成的CKD的敏感指标
? 低分子量蛋白排泄↑是某些小管间质疾病的敏感指标
? MAU的定义？发生机制如何？
? MAU的发生率？如何进行诊断？
? MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？
? MAU相关的循证医学证据？
? MAU的防治策略？
尿微量白蛋白
? DM/高血压(HT)/肾小球疾病所致CKD的早期敏感指标 1
? 评价运动后蛋白尿的指标
? 检测方法
- 尿Alb排泄率(UAE)
- 清洁中段晨尿Alb/Cr比率(ACR)
- 24h尿Alb定量
? 常合并心血管危险因子、心血管疾病、糖耐量异常、高胰岛素血症和高血压等
肾小球滤过屏障
-孔径屏障
? 正常滤过膜可通过70kD的分子
-电荷屏障(带阴电荷)
? GBM中的硫酸乙酰肝素糖蛋白
? 足突表面的唾液酸糖蛋白
肾脏与白蛋白
? 正常情况下：
- 肾小球不易滤过
- 可被近端肾小管以吞饮方式重吸收
- 最终排出<30mg /d
MAU形成机制
? 肾小球内跨毛细血管压力过高
? 肾小球滤过屏障机制障碍，包括滤孔改变或电荷改变
? 肾小球上皮足突细胞代谢障碍
MAU损害肾脏固有细胞
? 内皮细胞
? 足细胞
? 系膜细胞
? 肾小管上皮细胞
? MAU的定义？发生机制如何？
? MAU的发生率？如何进行诊断？
? MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？
? MAU相关的循证医学证据？
? MAU的防治策略？
MAU在DM中的发病率
? DM调查，MAU发生率 18~32%
- AusDiab研究
? NGT4.7%IFG level 8.8%
IGT7.6%NDM10.6%
KDM 23.2%
- MAP研究
? 在中国人占64%的总体中，MAU发生率高达39.8%
2型DM与MAU
n=214例
MAU在HT中的发病率
? 原发性高血压调查，MAU发生率20-30%
- 最大组11343例高血压非DM患者
? MAU发生率为男性 32%，女性 28%
总人群UAE水平分布
MAU阳性者的病因分布
青、中年人群MAU患病率调查
? 1998-2000年，上海
? 779例，20-50y
? 结果：MAU患病率
- 女5.8%男2.8%(p＝0.002)
- DM22.2% 正常血糖5.2%(p＝0.002)
- 高血压8.9%正常BP5.3% (p > 0.05)
- 高TG/低HDL8.3% 正常血脂4.3%(p=0.012)
MAU的诊断
? UAE 20-200 ug/min 或ACR 10-25 mg/mmol
? 3-6月内3次阳性结果
- 影响因素：尿路感染、运动、发热、充
血性心衰、妊娠、饮食
? 往往缺乏临床症状，多需筛查发现
- 筛查对象：有CKD高危因素
- DM、HT、家族史、自身免疫病、药物等
尿液检测有关注意事项
? 尿白蛋白/肌酐比
- 清晨第一次尿比较好，随意尿样也可以
- 与Cr比值校正了脱水引起的尿液浓度变化
- 缺点：女性、老年人Cr排泄低，结果偏高
? UAE检测
- 24h尿标本
- 一夜尿标本(12h)
? 优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄的影响
? MAU的定义？发生机制如何？
? MAU的发生率？如何进行诊断？
? MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？
? MAU相关的循证医学证据？
? MAU的防治策略？
MAU人群有哪些潜在危险性？
? 心血管疾病
? 总死亡率
? 中风
? 肾脏疾病进展
? 其它
HOPE研究
? n=3577
? MAU发生率：DM 33% 非DM15%
? MAU vs 非MAU
- 总死亡率相对危险度↑2.09(1.84-2.38)
- 主要心血管事件 相对危险度↑ 1.83倍
- 因心衰入院 相对危险度↑ 3.22倍(2.54-4.10)
2型DM 中MAU与心血管发病率及死亡率的关系
MAU是2型DM死亡率的预测指标
非DM高血压患者横断面团体研究
? 11,343例，德国
? 平均年龄57y，高血压病史平均69月
MAU vs 非MAU p<0.001
- 冠状动脉疾病发病率 31% vs 22%
- LVH24% vs 14%
- 脑卒中 6% vs 4%
- 外周动脉疾病 7% vs 5%
- 肾脏预后较差：5年后Ccr↓为非MAU患者的2倍
MAU 的发生与哪些因素有关？
? 高血糖
? 高血压
? BMI ↑
MAU与DM
? DM 90%为 2 型，合并DN的绝对人数远多于 1 型
? 2型DM发生MAU比率与1型相似，但大量蛋白尿和ESRD发生率比1型低
? 一旦出现持续性显性蛋白尿 => 病情呈进行性发展至ESRD
? MAU期为防治DN提供了早期诊断和有效治疗，并具有可逆转性的极佳窗口
高血糖、高血压是MAU危险因子
? 与MAU的发生率呈正相关
- 高龄
- DM病程
- 血糖控制水平
-HT病程
-HT严重程度
MAU与2型DM患者动态血压
? 32名正常或MAU的2型DM患者(正常BP)
? 24小时动态血压及MAU
? 结果： MAU组vs正常对照
- 均伴有自主神经功能异常
- 收缩压较对照组及非MAU组显著↑
- 夜间/白天血压比值显著↑
吸烟与 UAE增加的危险性
激素治疗与MAU 危险性
MAU与代谢综合征(1)
? 澳大利亚，1075例代谢综合征患者：
- MAU危险性为普通人群的2-4倍
- MAU发生率：男性 22.2%，女性 26.9%
? 34%女性和42%男性MAU患者伴代谢综合征
MAU与代谢综合征(2)
? 美国，6217例，> 20y
- MAU和CKD危险性分别↑5.85和3.19倍
? 肾脏损害机制：可能
- 高胰岛素血症
- RAS
- 肥胖
- 高血压
- 高瘦素血症
- 脂代谢紊乱
- 微炎症状态
? MAU的定义？发生机制如何？
? MAU的发生率？如何进行诊断？
? MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？
? MAU相关的循证医学证据？
? MAU的防治策略？
循 证 医 学
MARVAL
MARVAL
MARVAL
结 论：
? 在血压降低相同程度情况下， Valsartan比Amlodipine在减少2型DM患者的UAE方面更有效
IRMA II
IRMA II
CALM 研究
CALM 研究
预防肾脏和血管晚期疾病的干预研究
(PREVEND IT)
? MAU的定义？发生机制如何？
? MAU的发生率？如何进行诊断？
? MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？
? MAU相关的循证医学证据？
? MAU的防治策略？
MAU的筛查
2004年，美国糖尿病学会DM治疗指南：
? MAU是DN的最早期临床表现，保护肾脏切实可行的措施就是密切监测MAU的发生
- 1型DM病史>5年，2型DM确诊即应检测UAE
- 之后仍需每年复查，以早期发现DN
- 发现MAU，应进行积极干预
MAU的防治策略
? 控制体重
? 限制蛋白质摄入
? 控制血压、血糖、血脂
? ACEI/ARB
? 阿司匹林
? 其他
MAU的防治策略
? 限制蛋白饮食
- DM出现肾损伤，蛋白摄入即应 < 0.8g/kg/d
? 戒烟
? 血糖和血压控制是DN 防治的基础治疗措施
- HbA1c目标： < 7%
- 降压靶目标：< 130/80mmHg
注意夜间/白天血压比!
? 降脂治疗
夜间高血压的监测与治疗
? 夜间BP↑及BP节律紊乱是MAU的重要危险因素
- BP正常的DM患者，应进行动态血压评估，早期发现夜间高血压及血压节律紊乱
- 血压控制情况的评估应包括动态血压
- 夜间高血压患者，通过夜间给药更好控制血压
ACEI、ARB是目前唯一有大量
循证医学证实的DN防治的有效干预措施!
ADA (美国糖尿病协会)治疗指南
CKD患者高血压治疗策略
* 推荐所有CKD患者改进生活方式控制BP、减低心血管事件发生
* 对DN和伴蛋白尿的非DN患者，ACEI/ARB为首选药物
* 加用其他药物来降低心血管事件发生率和控制BP需遵循JNC VII指南
* CKD患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测
* 除血压外，还应监测尿蛋白来评估降压药的疗效
ACEI和ARB的应用
* ACEI和ARB可安全地应用于大多数CKD患者
* 两者在降压/↓蛋白尿/延缓肾功能衰竭方面疗效相当
* 中至大剂量使用或两者联用肾脏保护作用↑
* 主要副作用为低血压、GFR↓及高血钾
* GFR↓患者应加强监测并进行评估
* 监测频率取决于患者基础状况及随访情况
肾保护机制1.
有效降低肾小球内高压
? 降低系统高血压
降低球内高压(间接作用)
? 扩张出球小动脉>扩张入球小动脉
降低球内高压(直接作用)
肾保护机制2.
改善肾小球滤过膜选择通透性
? AⅡ 改变肾小球滤过膜孔径屏障
增加大孔物质通透性
? ACEI阻断AⅡ生成
减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过
肾保护机制3.
减少肾小球内细胞外基质(ECM)蓄积......（后略) ......
微量白蛋白尿的基础及临床
慢性肾脏病(CKD)的定义
1. 肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)?3个月，可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：
? 病理学检查异常
? 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常
2. GFR<60ml/min/1.73m2 ?3个月，有或无肾脏损伤证据
慢性肾脏病临床行动计划(K/DOQI)
分期 临床情况GFR(ml/min/1.73m2)采取措施
1 肾损害≤90诊断和治疗
GFR正常或升高 合并症的治疗，延缓
肾病进展，控制CVD
发生危险因素
2 肾损害，GFR轻度↓60～89估计肾病进展的快慢
3 肾损害，GFR中度↓30～59评估和治疗并发症
4 GFR严重下降15～29为肾脏替代治疗作准备
5 肾功能衰竭<15或透析 如果存在尿毒症，则
进行肾脏替代治疗
? 蛋白尿是CKD重要临床表现，是预后指标，并参与肾损伤机制
- 显性蛋白尿
- 微量白蛋白尿(microalbuminuria, MAU)
蛋白尿的评价
? 尿蛋白排出持续↑通常提示肾脏损害
? 肾脏疾病的类型决定了尿蛋白排出的种类
? Alb排泄↑是DM、肾小球疾病、HT造成的CKD的敏感指标
? 低分子量蛋白排泄↑是某些小管间质疾病的敏感指标
? MAU的定义？发生机制如何？
? MAU的发生率？如何进行诊断？
? MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？
? MAU相关的循证医学证据？
? MAU的防治策略？
尿微量白蛋白
? DM/高血压(HT)/肾小球疾病所致CKD的早期敏感指标 1
? 评价运动后蛋白尿的指标
? 检测方法
- 尿Alb排泄率(UAE)
- 清洁中段晨尿Alb/Cr比率(ACR)
- 24h尿Alb定量
? 常合并心血管危险因子、心血管疾病、糖耐量异常、高胰岛素血症和高血压等
肾小球滤过屏障
-孔径屏障
? 正常滤过膜可通过70kD的分子
-电荷屏障(带阴电荷)
? GBM中的硫酸乙酰肝素糖蛋白
? 足突表面的唾液酸糖蛋白
肾脏与白蛋白
? 正常情况下：
- 肾小球不易滤过
- 可被近端肾小管以吞饮方式重吸收
- 最终排出<30mg /d
MAU形成机制
? 肾小球内跨毛细血管压力过高
? 肾小球滤过屏障机制障碍，包括滤孔改变或电荷改变
? 肾小球上皮足突细胞代谢障碍
MAU损害肾脏固有细胞
? 内皮细胞
? 足细胞
? 系膜细胞
? 肾小管上皮细胞
? MAU的定义？发生机制如何？
? MAU的发生率？如何进行诊断？
? MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？
? MAU相关的循证医学证据？
? MAU的防治策略？
MAU在DM中的发病率
? DM调查，MAU发生率 18~32%
- AusDiab研究
? NGT4.7%IFG level 8.8%
IGT7.6%NDM10.6%
KDM 23.2%
- MAP研究
? 在中国人占64%的总体中，MAU发生率高达39.8%
2型DM与MAU
n=214例
MAU在HT中的发病率
? 原发性高血压调查，MAU发生率20-30%
- 最大组11343例高血压非DM患者
? MAU发生率为男性 32%，女性 28%
总人群UAE水平分布
MAU阳性者的病因分布
青、中年人群MAU患病率调查
? 1998-2000年，上海
? 779例，20-50y
? 结果：MAU患病率
- 女5.8%男2.8%(p＝0.002)
- DM22.2% 正常血糖5.2%(p＝0.002)
- 高血压8.9%正常BP5.3% (p > 0.05)
- 高TG/低HDL8.3% 正常血脂4.3%(p=0.012)
MAU的诊断
? UAE 20-200 ug/min 或ACR 10-25 mg/mmol
? 3-6月内3次阳性结果
- 影响因素：尿路感染、运动、发热、充
血性心衰、妊娠、饮食
? 往往缺乏临床症状，多需筛查发现
- 筛查对象：有CKD高危因素
- DM、HT、家族史、自身免疫病、药物等
尿液检测有关注意事项
? 尿白蛋白/肌酐比
- 清晨第一次尿比较好，随意尿样也可以
- 与Cr比值校正了脱水引起的尿液浓度变化
- 缺点：女性、老年人Cr排泄低，结果偏高
? UAE检测
- 24h尿标本
- 一夜尿标本(12h)
? 优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄的影响
? MAU的定义？发生机制如何？
? MAU的发生率？如何进行诊断？
? MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？
? MAU相关的循证医学证据？
? MAU的防治策略？
MAU人群有哪些潜在危险性？
? 心血管疾病
? 总死亡率
? 中风
? 肾脏疾病进展
? 其它
HOPE研究
? n=3577
? MAU发生率：DM 33% 非DM15%
? MAU vs 非MAU
- 总死亡率相对危险度↑2.09(1.84-2.38)
- 主要心血管事件 相对危险度↑ 1.83倍
- 因心衰入院 相对危险度↑ 3.22倍(2.54-4.10)
2型DM 中MAU与心血管发病率及死亡率的关系
MAU是2型DM死亡率的预测指标
非DM高血压患者横断面团体研究
? 11,343例，德国
? 平均年龄57y，高血压病史平均69月
MAU vs 非MAU p<0.001
- 冠状动脉疾病发病率 31% vs 22%
- LVH24% vs 14%
- 脑卒中 6% vs 4%
- 外周动脉疾病 7% vs 5%
- 肾脏预后较差：5年后Ccr↓为非MAU患者的2倍
MAU 的发生与哪些因素有关？
? 高血糖
? 高血压
? BMI ↑
MAU与DM
? DM 90%为 2 型，合并DN的绝对人数远多于 1 型
? 2型DM发生MAU比率与1型相似，但大量蛋白尿和ESRD发生率比1型低
? 一旦出现持续性显性蛋白尿 => 病情呈进行性发展至ESRD
? MAU期为防治DN提供了早期诊断和有效治疗，并具有可逆转性的极佳窗口
高血糖、高血压是MAU危险因子
? 与MAU的发生率呈正相关
- 高龄
- DM病程
- 血糖控制水平
-HT病程
-HT严重程度
MAU与2型DM患者动态血压
? 32名正常或MAU的2型DM患者(正常BP)
? 24小时动态血压及MAU
? 结果： MAU组vs正常对照
- 均伴有自主神经功能异常
- 收缩压较对照组及非MAU组显著↑
- 夜间/白天血压比值显著↑
吸烟与 UAE增加的危险性
激素治疗与MAU 危险性
MAU与代谢综合征(1)
? 澳大利亚，1075例代谢综合征患者：
- MAU危险性为普通人群的2-4倍
- MAU发生率：男性 22.2%，女性 26.9%
? 34%女性和42%男性MAU患者伴代谢综合征
MAU与代谢综合征(2)
? 美国，6217例，> 20y
- MAU和CKD危险性分别↑5.85和3.19倍
? 肾脏损害机制：可能
- 高胰岛素血症
- RAS
- 肥胖
- 高血压
- 高瘦素血症
- 脂代谢紊乱
- 微炎症状态
? MAU的定义？发生机制如何？
? MAU的发生率？如何进行诊断？
? MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？
? MAU相关的循证医学证据？
? MAU的防治策略？
循 证 医 学
MARVAL
MARVAL
MARVAL
结 论：
? 在血压降低相同程度情况下， Valsartan比Amlodipine在减少2型DM患者的UAE方面更有效
IRMA II
IRMA II
CALM 研究
CALM 研究
预防肾脏和血管晚期疾病的干预研究
(PREVEND IT)
? MAU的定义？发生机制如何？
? MAU的发生率？如何进行诊断？
? MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？
? MAU相关的循证医学证据？
? MAU的防治策略？
MAU的筛查
2004年，美国糖尿病学会DM治疗指南：
? MAU是DN的最早期临床表现，保护肾脏切实可行的措施就是密切监测MAU的发生
- 1型DM病史>5年，2型DM确诊即应检测UAE
- 之后仍需每年复查，以早期发现DN
- 发现MAU，应进行积极干预
MAU的防治策略
? 控制体重
? 限制蛋白质摄入
? 控制血压、血糖、血脂
? ACEI/ARB
? 阿司匹林
? 其他
MAU的防治策略
? 限制蛋白饮食
- DM出现肾损伤，蛋白摄入即应 < 0.8g/kg/d
? 戒烟
? 血糖和血压控制是DN 防治的基础治疗措施
- HbA1c目标： < 7%
- 降压靶目标：< 130/80mmHg
注意夜间/白天血压比!
? 降脂治疗
夜间高血压的监测与治疗
? 夜间BP↑及BP节律紊乱是MAU的重要危险因素
- BP正常的DM患者，应进行动态血压评估，早期发现夜间高血压及血压节律紊乱
- 血压控制情况的评估应包括动态血压
- 夜间高血压患者，通过夜间给药更好控制血压
ACEI、ARB是目前唯一有大量
循证医学证实的DN防治的有效干预措施!
ADA (美国糖尿病协会)治疗指南
CKD患者高血压治疗策略
* 推荐所有CKD患者改进生活方式控制BP、减低心血管事件发生
* 对DN和伴蛋白尿的非DN患者，ACEI/ARB为首选药物
* 加用其他药物来降低心血管事件发生率和控制BP需遵循JNC VII指南
* CKD患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测
* 除血压外，还应监测尿蛋白来评估降压药的疗效
ACEI和ARB的应用
* ACEI和ARB可安全地应用于大多数CKD患者
* 两者在降压/↓蛋白尿/延缓肾功能衰竭方面疗效相当
* 中至大剂量使用或两者联用肾脏保护作用↑
* 主要副作用为低血压、GFR↓及高血钾
* GFR↓患者应加强监测并进行评估
* 监测频率取决于患者基础状况及随访情况
肾保护机制1.
有效降低肾小球内高压
? 降低系统高血压
降低球内高压(间接作用)
? 扩张出球小动脉>扩张入球小动脉
降低球内高压(直接作用)
肾保护机制2.
改善肾小球滤过膜选择通透性
? AⅡ 改变肾小球滤过膜孔径屏障
增加大孔物质通透性
? ACEI阻断AⅡ生成
减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过
肾保护机制3.
减少肾小球内细胞外基质(ECM)蓄积......（后略) ......
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