降压联合调脂治疗的意义.ppt
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参见附件(2217KB)。
降压联合调脂治疗的意义
苏州大学附属第一医院心内科
刘志华
高血压防治形势严峻
心血管疾病发展的不同阶段
高血压左室肥厚 冠心病心力衰竭
血脂异常颈动脉增厚 脑卒中 卒中后脑功能障碍
糖尿病微蛋白尿 肾脏损害肾功能衰竭
血管斑块形成
血管顺应性降低
ESH / ESC, WHO - ISH, JNC7
? 不同年龄男/女，血压水平与心血管疾病的危险呈连续相关；血压越高，危险越大。血压从115/75 mmHg起，每增加20/10 mmHg ，CVD的危险性增加一倍。
? 即使在正常血压范围内，血压较低者心血管疾病危险也较低。即使正常血压,适当降低仍可获益(SBP降低2mmHg, 中风↓10% , 冠心病↓7%)。
? 高血压治疗的临床获益，主要来源于有效血压的控制。
长期降压治疗有益的临床试验证据
来自至1997年17个随机安慰剂对照临床试验荟萃分析结果显示，经3-5年治疗心血管事件的发生率和死亡率均有明显的有意义的降低。
其中中年和80岁以下老年高血压病人DBP仅降低5-6mmHg，SBP降低10-12mmHg。
充血性心衰↓52%；中风 ↓38%；LVH ↓35%；
心血管死亡 ↓21%冠心病事件 ↓16%。
Arch Intern Med 1993;153:578-581
JACC 1996;27:1214--1218
降压本身的益处
收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低5-6mmHg
?平均降低
? 卒中发生率35-40%
?
?心肌梗死 20-25%
?心力衰竭 50%
JNC7
ESH / ESC, WHO - ISH, JNC7均强调血压的控制
? 2006年世界高血压联盟呼吁:
降压达标是高血压治疗的关键
推荐的目标血压：
普通人群:< 140 / 90 mmHg
中、青年:达到理想或正常水平(120 / 80 或130 / 85mmHg)
糖尿病人:< 130 / 80 mmHg
慢性肾脏疾病: <130 / 80 mmHg(蛋白尿>1g/天 ，125 / 75mmHg)
老年人: < 140 / 90 mmHg
我国高血压的患病率及控制率
中国心脑血管疾病的第二次浪潮!
? 中风发病率居高不下!
- 脑出血减少：高血压防治出现成效
- 缺血性中风增加：高血压"三率"仍低，胆固醇重视和防治不够
? 心肌梗死发病率显著上升
- 胆固醇是最重要因素
? 心脑血管疾病年轻化
- 84-99年北京市成年人TC增加24%(40mg/dL)
- 35-44岁男性心肌梗死死亡率增加156%
高血压与冠心病
高血压与冠心病关系蜜切
? 高血压患者患冠心病较血压正常者高3-4倍。
? 冠心病患者中60%-70%患有高血压。
? 高血压合并冠心病者必须降压联合调脂治疗。
高血压与糖尿病
Framingham研究根据高血压状况分析的糖尿病发病率
1995年中国19省市25岁以上25万人群高血压(?140/90)发生率
? NGT(n=9187)34.2%
IGT(n=3067)44.5%
糖尿病(n=3106) 55.3%
? OGTT2小时血糖每上升1mM/L，高血压危险性增加1倍(OR 1.03，95%CI 1.05-1.02)
? 目前我国高血压患者近 1 亿，糖尿病患者3000万，糖尿病合并高血压约1500万人
高血压增加2型糖尿病并发症的危险
高血压糖尿病患者与血压正常糖尿病患者相比：
? 显著增加了糖尿病相关性死亡危险，特别是由心血管事件所致的死亡
(高血压较正常血压患者的优势比为1.82)
? 显著上升心肌梗塞、心绞痛、中风、截肢等主要并发症发病率
(高血压较正常血压患者的优势比为1.56)
多种危险因素干预试验(MRFIT)
随访12年的数据表明：
糖尿病高血压的男性患者，其心血管病死亡的相对危险性是单纯高血压的2-4倍；女性为3倍；相比之下糖尿病不合并高血压病人一般可长期存活。
在MRFIT平均12年的随访后，不同收缩压水平
糖尿病与非糖尿病男性的心血管死亡率
糖尿病合并高血压的危害性
按UKPDS经验，收缩压每升高10 mmHg
增加以下事件的危险：
- 糖尿病相关死亡19 %
- 心肌梗死13 %
- 卒中13 %
- 外周血管病变 30 %
- 微血管病变10 %
AHA/ADA发布
糖尿病患者心血管疾病预防指导
年龄>40岁、无明显CVD但有1项或多项主要CVD危险因素的糖尿病患者,首要降脂目标是LDL-C<100 mg/dl(2.6 mmol/L)。降LDL-C药物可使LDL-C水平至少降低30%~40%。若患者基础LDL-C<100 mg/dl,应根据危险因素评估及临床判断决定是否应用他汀类药物,主要危险因素包括吸烟、高血压(血压>140/90 mmHg 或正在服用降压药物)、HDL-C<40 mg/dl、家族早发冠心病史(一级亲属冠心病发病年龄男性≤55岁,女性≤65岁)
年龄<40岁、无明显CVD但临床判断或危险评分显示CVD危险增加的糖尿病患者,LDL-C目标水平为<100 mg/dl,若改变生活方式仍不能达标,应服用降LDL-C药物。
关于HDL-C和甘油三酯相关CVD危险处理方法,ADA与AHA有不同建议
糖尿病是冠心病的等危症，亦必须降压联合调脂治疗。
高血压和血脂异常
18-55岁,男性:108879;女性:84931
高胆固醇血症发生率:
男性: 高血压患者是正常血压者的2倍;
女性:高血压患者是正常血压者的3倍。
高血压患者高胆固醇血症发生率明显升高:
Thomas F :Eur Heart J. 2002 Apr;23(7):528-35
高血压和血脂异常
Framingham 心脏中心：1990-1995年研究数据
人群中血脂异常的发生率
? 血压<135/85mmHg 男性：37%；女性：20%
? 2、3级高血压 53% 43%
? 研究表明：随着血压水平升高，脂质异常的发生率明显增加。TC增加1%,冠心病患病及死亡增加2%.
? Lloyd-Jones DM ：Arch Intern Med. 1999 May 22;159(18):2206-12
高血压和血脂异常
? Tromso研究：
? 8,081名20~54岁的男性和7,663 名20~49 岁的妇女。
? 男性或女性的TC均随SBP和DBP增高而显著增加。
? TC与DBP、SBP独立正相关。
? 胆固醇的差别将使人群8年罹患MI的危险增加30%。
? 提示在高水平的血压值时，高胆固醇血症的致动脉粥样硬作用可能更大。
高血压和血脂异常
? Zavaroni等研究：
? 高TG和低HDL-C个体SBP、DBP均显著增高。
? Tromso研究：
? TG和血压在较正BMI后仍显著正相关。
? 在BMI超过中位数的人群中，这种相关性比体重较轻的人群更明显，尤其是舒张压。
高血压和血脂异常
? 1844名美国白人和黑人腹型肥胖妇女
? 升高的Apo B与舒张压和收缩压呈正相关，且独立于年龄、TC、饮酒和吸烟等。
? Apo B在肥胖妇女中与舒张压和收缩压的关系更强烈。
高血脂与高血压相关的机制
1、动脉血管内皮功能障碍
? Panza等研究证实高血压病患者有内皮介导的血管舒张功能受损。
? 高胆固醇血症患者也存有内皮功能异常。
? 两者合并存在时，内皮功能损害更为明显。
高血脂与高血压相关的机制
2、胰岛素抵抗
? 原发性高血压患者存在胰岛素抵抗现象。
? 胰岛素抵抗直接与高血压的严重程度相关。
? 许多研究也显示高胰岛素血症与脂质代谢紊乱(如HDL-C水平降低，TG水平升高)相关。
高血脂与高血压相关的机制
3、血管紧张素II( Ang Ⅱ)
? Ang Ⅱ是参与高血压发病并使之持续的重要机制。
? Vuagnat等观察注射Ang Ⅱ对血压影响：
? 胆固醇水平，尤其是LDL-C水平与Ang Ⅱ注射后收缩压和舒张压的改变相关；
? 多因素分析表明年龄、性别及LDL水平是解释Ang Ⅱ注射后收缩压变化的三个要素，? 仅LDL与Ang Ⅱ注射后舒张压的变化显著相关。
? 结论：高血压病人中，Ang Ⅱ诱导的血压改变与血LDL-C水平紧密相关
高血脂与高血压相关的机制
4、遗传因素
? 原发性高血压是在一定的遗传背景下与多种环境因素相互作用而引起的多因素疾病。
? 脂质异常血症绝大多数也是因遗传基因缺陷或与环境因素相互作用引起。
血脂正常或轻度增高的高血压患者降压联合调脂治疗
ASCOT设计的理论基础
? 探讨高血压领域的重要问题:
o 是否新的降压治疗 (CCB ± ACE) 比标准的降压治疗 (β-阻滞剂 ± 利尿剂) 能得到更大的心血管益处
o 是否在TC正常或轻度升高(?6.5 mmol/L [?250 mg/dL])的高血压患者加用降脂治疗能得到额外的益处
ASCOT研究的主要目的
? ASCOT研究的2个主要目的:
o 比较?-阻滞剂 (阿替洛尔) ? 利尿剂 (苄氟噻嗪钾) 和CCB (氨氯地平) ? ACE (培朵普利)对非致死性心肌梗死和致死性冠心病的作用
o 比较在TC ?6.5 mmol/L (?250 mg/dL)的高血压患者他汀(阿托伐他汀)与安慰剂相比对非致死性心肌梗死和致死性冠心病联合终点的作用
ASCOT研究设计
Study design
ASCOT研究病人危险因素类型
ASCOT-降脂分支研究因为立普妥组病人显著获益于2002年9月提前结束，文章发表于2003年LANCET杂志
血压变化
总胆固醇和LDL-C的降低
ASCOT LLA - 所有终点
ASCOT -降脂分支
次要终点：致死性和非致死性脑卒中
致死性CHD + 非致死 MI
首要终点+ 血管重建术
全部冠脉事件及操作
脑卒中
ASCOT -降脂分支：总结和结论
? 立普妥10mg/日治疗胆固醇正常至轻度升高、有3+危险因素的高血压患者：非常显著地降低胆固醇,并显著降低主要冠心病终点36%
? 显著降低次要终点中的脑卒中(27%), 所有心血管事件和血管重建术 (21%), 以及所有冠心病事件 (29%)
? 主要心血管事件的降低幅度很大，并且在较短的随访时间(平均3.3年)获取，并早于其它他汀试验
JEWEL研究：优化治疗高血压并其他心血管危险因子
? JEWEL-I：英国+加拿大
? JEWEL-II：11个欧洲国家
? 入选标准：平均血压152/90mmHg；LDL-C>5.0mmol/L
? 2245名，氨氯地平/阿托伐他汀：5mg/10mg---10mg/80mg
? 治疗16周
? 结果：血压达标：66.2%；LDL-C达标：83.1%
(低危<4.5;中危<3.5;高危:<2.5)
欧洲高血压会议西班牙 马德里 2006-12-15
辛伐他汀心脏保护研究
入选条件
由于既往疾病而在5年内具有冠心病死亡的高危险性:
-心肌梗塞或其他冠心病
-非冠状动脉的阻塞性动脉疾病
-糖尿病(1型或2型)
-高血压(治疗中)
- 20536人
? 年龄介于40-80岁
? 总胆固醇 > 3.5 mmol/l ( >135mg/dl)
? 病人自己的医生不认为他汀药物或维生素是明确适用或禁忌于这些患者
心脏保护研究：患者群分布
辛伐他汀心脏保护研究......（后略) ......
降压联合调脂治疗的意义
苏州大学附属第一医院心内科
刘志华
高血压防治形势严峻
心血管疾病发展的不同阶段
高血压左室肥厚 冠心病心力衰竭
血脂异常颈动脉增厚 脑卒中 卒中后脑功能障碍
糖尿病微蛋白尿 肾脏损害肾功能衰竭
血管斑块形成
血管顺应性降低
ESH / ESC, WHO - ISH, JNC7
? 不同年龄男/女，血压水平与心血管疾病的危险呈连续相关；血压越高，危险越大。血压从115/75 mmHg起，每增加20/10 mmHg ，CVD的危险性增加一倍。
? 即使在正常血压范围内，血压较低者心血管疾病危险也较低。即使正常血压,适当降低仍可获益(SBP降低2mmHg, 中风↓10% , 冠心病↓7%)。
? 高血压治疗的临床获益，主要来源于有效血压的控制。
长期降压治疗有益的临床试验证据
来自至1997年17个随机安慰剂对照临床试验荟萃分析结果显示，经3-5年治疗心血管事件的发生率和死亡率均有明显的有意义的降低。
其中中年和80岁以下老年高血压病人DBP仅降低5-6mmHg，SBP降低10-12mmHg。
充血性心衰↓52%；中风 ↓38%；LVH ↓35%；
心血管死亡 ↓21%冠心病事件 ↓16%。
Arch Intern Med 1993;153:578-581
JACC 1996;27:1214--1218
降压本身的益处
收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低5-6mmHg
?平均降低
? 卒中发生率35-40%
?
?心肌梗死 20-25%
?心力衰竭 50%
JNC7
ESH / ESC, WHO - ISH, JNC7均强调血压的控制
? 2006年世界高血压联盟呼吁:
降压达标是高血压治疗的关键
推荐的目标血压：
普通人群:< 140 / 90 mmHg
中、青年:达到理想或正常水平(120 / 80 或130 / 85mmHg)
糖尿病人:< 130 / 80 mmHg
慢性肾脏疾病: <130 / 80 mmHg(蛋白尿>1g/天 ，125 / 75mmHg)
老年人: < 140 / 90 mmHg
我国高血压的患病率及控制率
中国心脑血管疾病的第二次浪潮!
? 中风发病率居高不下!
- 脑出血减少：高血压防治出现成效
- 缺血性中风增加：高血压"三率"仍低，胆固醇重视和防治不够
? 心肌梗死发病率显著上升
- 胆固醇是最重要因素
? 心脑血管疾病年轻化
- 84-99年北京市成年人TC增加24%(40mg/dL)
- 35-44岁男性心肌梗死死亡率增加156%
高血压与冠心病
高血压与冠心病关系蜜切
? 高血压患者患冠心病较血压正常者高3-4倍。
? 冠心病患者中60%-70%患有高血压。
? 高血压合并冠心病者必须降压联合调脂治疗。
高血压与糖尿病
Framingham研究根据高血压状况分析的糖尿病发病率
1995年中国19省市25岁以上25万人群高血压(?140/90)发生率
? NGT(n=9187)34.2%
IGT(n=3067)44.5%
糖尿病(n=3106) 55.3%
? OGTT2小时血糖每上升1mM/L，高血压危险性增加1倍(OR 1.03，95%CI 1.05-1.02)
? 目前我国高血压患者近 1 亿，糖尿病患者3000万，糖尿病合并高血压约1500万人
高血压增加2型糖尿病并发症的危险
高血压糖尿病患者与血压正常糖尿病患者相比：
? 显著增加了糖尿病相关性死亡危险，特别是由心血管事件所致的死亡
(高血压较正常血压患者的优势比为1.82)
? 显著上升心肌梗塞、心绞痛、中风、截肢等主要并发症发病率
(高血压较正常血压患者的优势比为1.56)
多种危险因素干预试验(MRFIT)
随访12年的数据表明：
糖尿病高血压的男性患者，其心血管病死亡的相对危险性是单纯高血压的2-4倍；女性为3倍；相比之下糖尿病不合并高血压病人一般可长期存活。
在MRFIT平均12年的随访后，不同收缩压水平
糖尿病与非糖尿病男性的心血管死亡率
糖尿病合并高血压的危害性
按UKPDS经验，收缩压每升高10 mmHg
增加以下事件的危险：
- 糖尿病相关死亡19 %
- 心肌梗死13 %
- 卒中13 %
- 外周血管病变 30 %
- 微血管病变10 %
AHA/ADA发布
糖尿病患者心血管疾病预防指导
年龄>40岁、无明显CVD但有1项或多项主要CVD危险因素的糖尿病患者,首要降脂目标是LDL-C<100 mg/dl(2.6 mmol/L)。降LDL-C药物可使LDL-C水平至少降低30%~40%。若患者基础LDL-C<100 mg/dl,应根据危险因素评估及临床判断决定是否应用他汀类药物,主要危险因素包括吸烟、高血压(血压>140/90 mmHg 或正在服用降压药物)、HDL-C<40 mg/dl、家族早发冠心病史(一级亲属冠心病发病年龄男性≤55岁,女性≤65岁)
年龄<40岁、无明显CVD但临床判断或危险评分显示CVD危险增加的糖尿病患者,LDL-C目标水平为<100 mg/dl,若改变生活方式仍不能达标,应服用降LDL-C药物。
关于HDL-C和甘油三酯相关CVD危险处理方法,ADA与AHA有不同建议
糖尿病是冠心病的等危症，亦必须降压联合调脂治疗。
高血压和血脂异常
18-55岁,男性:108879;女性:84931
高胆固醇血症发生率:
男性: 高血压患者是正常血压者的2倍;
女性:高血压患者是正常血压者的3倍。
高血压患者高胆固醇血症发生率明显升高:
Thomas F :Eur Heart J. 2002 Apr;23(7):528-35
高血压和血脂异常
Framingham 心脏中心：1990-1995年研究数据
人群中血脂异常的发生率
? 血压<135/85mmHg 男性：37%；女性：20%
? 2、3级高血压 53% 43%
? 研究表明：随着血压水平升高，脂质异常的发生率明显增加。TC增加1%,冠心病患病及死亡增加2%.
? Lloyd-Jones DM ：Arch Intern Med. 1999 May 22;159(18):2206-12
高血压和血脂异常
? Tromso研究：
? 8,081名20~54岁的男性和7,663 名20~49 岁的妇女。
? 男性或女性的TC均随SBP和DBP增高而显著增加。
? TC与DBP、SBP独立正相关。
? 胆固醇的差别将使人群8年罹患MI的危险增加30%。
? 提示在高水平的血压值时，高胆固醇血症的致动脉粥样硬作用可能更大。
高血压和血脂异常
? Zavaroni等研究：
? 高TG和低HDL-C个体SBP、DBP均显著增高。
? Tromso研究：
? TG和血压在较正BMI后仍显著正相关。
? 在BMI超过中位数的人群中，这种相关性比体重较轻的人群更明显，尤其是舒张压。
高血压和血脂异常
? 1844名美国白人和黑人腹型肥胖妇女
? 升高的Apo B与舒张压和收缩压呈正相关，且独立于年龄、TC、饮酒和吸烟等。
? Apo B在肥胖妇女中与舒张压和收缩压的关系更强烈。
高血脂与高血压相关的机制
1、动脉血管内皮功能障碍
? Panza等研究证实高血压病患者有内皮介导的血管舒张功能受损。
? 高胆固醇血症患者也存有内皮功能异常。
? 两者合并存在时，内皮功能损害更为明显。
高血脂与高血压相关的机制
2、胰岛素抵抗
? 原发性高血压患者存在胰岛素抵抗现象。
? 胰岛素抵抗直接与高血压的严重程度相关。
? 许多研究也显示高胰岛素血症与脂质代谢紊乱(如HDL-C水平降低，TG水平升高)相关。
高血脂与高血压相关的机制
3、血管紧张素II( Ang Ⅱ)
? Ang Ⅱ是参与高血压发病并使之持续的重要机制。
? Vuagnat等观察注射Ang Ⅱ对血压影响：
? 胆固醇水平，尤其是LDL-C水平与Ang Ⅱ注射后收缩压和舒张压的改变相关；
? 多因素分析表明年龄、性别及LDL水平是解释Ang Ⅱ注射后收缩压变化的三个要素，? 仅LDL与Ang Ⅱ注射后舒张压的变化显著相关。
? 结论：高血压病人中，Ang Ⅱ诱导的血压改变与血LDL-C水平紧密相关
高血脂与高血压相关的机制
4、遗传因素
? 原发性高血压是在一定的遗传背景下与多种环境因素相互作用而引起的多因素疾病。
? 脂质异常血症绝大多数也是因遗传基因缺陷或与环境因素相互作用引起。
血脂正常或轻度增高的高血压患者降压联合调脂治疗
ASCOT设计的理论基础
? 探讨高血压领域的重要问题:
o 是否新的降压治疗 (CCB ± ACE) 比标准的降压治疗 (β-阻滞剂 ± 利尿剂) 能得到更大的心血管益处
o 是否在TC正常或轻度升高(?6.5 mmol/L [?250 mg/dL])的高血压患者加用降脂治疗能得到额外的益处
ASCOT研究的主要目的
? ASCOT研究的2个主要目的:
o 比较?-阻滞剂 (阿替洛尔) ? 利尿剂 (苄氟噻嗪钾) 和CCB (氨氯地平) ? ACE (培朵普利)对非致死性心肌梗死和致死性冠心病的作用
o 比较在TC ?6.5 mmol/L (?250 mg/dL)的高血压患者他汀(阿托伐他汀)与安慰剂相比对非致死性心肌梗死和致死性冠心病联合终点的作用
ASCOT研究设计
Study design
ASCOT研究病人危险因素类型
ASCOT-降脂分支研究因为立普妥组病人显著获益于2002年9月提前结束，文章发表于2003年LANCET杂志
血压变化
总胆固醇和LDL-C的降低
ASCOT LLA - 所有终点
ASCOT -降脂分支
次要终点：致死性和非致死性脑卒中
致死性CHD + 非致死 MI
首要终点+ 血管重建术
全部冠脉事件及操作
脑卒中
ASCOT -降脂分支：总结和结论
? 立普妥10mg/日治疗胆固醇正常至轻度升高、有3+危险因素的高血压患者：非常显著地降低胆固醇,并显著降低主要冠心病终点36%
? 显著降低次要终点中的脑卒中(27%), 所有心血管事件和血管重建术 (21%), 以及所有冠心病事件 (29%)
? 主要心血管事件的降低幅度很大，并且在较短的随访时间(平均3.3年)获取，并早于其它他汀试验
JEWEL研究：优化治疗高血压并其他心血管危险因子
? JEWEL-I：英国+加拿大
? JEWEL-II：11个欧洲国家
? 入选标准：平均血压152/90mmHg；LDL-C>5.0mmol/L
? 2245名，氨氯地平/阿托伐他汀：5mg/10mg---10mg/80mg
? 治疗16周
? 结果：血压达标：66.2%；LDL-C达标：83.1%
(低危<4.5;中危<3.5;高危:<2.5)
欧洲高血压会议西班牙 马德里 2006-12-15
辛伐他汀心脏保护研究
入选条件
由于既往疾病而在5年内具有冠心病死亡的高危险性:
-心肌梗塞或其他冠心病
-非冠状动脉的阻塞性动脉疾病
-糖尿病(1型或2型)
-高血压(治疗中)
- 20536人
? 年龄介于40-80岁
? 总胆固醇 > 3.5 mmol/l ( >135mg/dl)
? 病人自己的医生不认为他汀药物或维生素是明确适用或禁忌于这些患者
心脏保护研究：患者群分布
辛伐他汀心脏保护研究......（后略) ......
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