成人缺血性脑卒中早期处理指南2008.3.ppt
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参见附件(351kb)。
成人缺血性卒中早期处理
指南(AHA2007)
2007 AHA缺血性卒中指南
* 发表：Stroke.2007, 38: 1655-1711；
* 综合性指南，涵盖急性缺血性卒中处理的全方面内容；
* 结合最新的证据;
* 关注发病后48小时内诊断和急诊处理；
* 多学科专家参与制定。
* 全文包括16个部分
一、院前处理及现场治疗
* 以前版本没有这方面的内容
* EMS在卒中生存链中发挥重要作用
关于院前评估和处理的建议
Ⅰ级推荐：
* 强烈支持启动911救援系统,加速卒中治疗(Ⅰ类，证据水平B)。911应使卒中具备派遣优先权 。
* 为了增加卒中在最初几小时就诊治疗的病人数目，推荐开展教育计划，增进公众卒中意识(Ⅰ类，证据水平B)。
* 为了增加病人治疗数目，推荐开展医师、医院人员及急救医疗系统(EMS)人员教育计划(Ⅰ类，证据水平B)。
关于院前评估和处理的建议
Ⅰ级推荐：
* 推荐EMS人员对怀疑卒中病人简单评估和处理。
* 鼓励使用洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表识别卒中(Ⅰ类，证据水平B)。
* 推荐EMS展开卒中的入院前处理(Ⅰ类，证据水平B)。强烈鼓励建立EMS人员使用的卒中规程。
* 以最快速度将患者转至最近的、可提供急诊卒中治疗的医疗场所(Ⅰ类，证据水平B)。
关于院前评估和处理的建议
Ⅱ级推荐:
* 在边远地区,远程医疗可提供有效的卒中专家治疗意见。
* 远程医疗是一种有效的治疗方法，能够为农村地区患者提供专业的卒中治疗(Ⅱa类，证据水平B)。鼓励对远程医疗的有效性进一步研究和积累经验。
二、卒中中心的建立和认证
* 以前的版本中不含此部分内容
* 首次强烈推荐建立卒中中心并进行严格认证
关于卒中中心的建立和认证的建议
Ⅰ级推荐：
* 强烈建议创建以社区为基础、可提供急诊处理的初级卒中中心(PSC)(Ⅰ类，证据水平B),并与综合性卒中中心(CSC)保持密切联系。
* 建议成立PSC (Ⅰ类，证据水平C)。
* 鼓励由外部机构对卒中中心进行资质认证,如JCAHO(卫生保健组织认证联合委员会)(Ⅰ类，证据水平B) 。
* 对疑似卒中患者,EMS有责任避开无救治能力的医院,将其直接运送至最近的、有能力处理的医疗单位(Ⅰ类，证据水平B)。
三、 急诊评估和诊断
* 与上一版本指南没有大的改动
* 与以往指南的唯一不同是不再推荐对患者常规进行X线检查
关于 急诊评估和诊断 的建议
* Ⅰ级推荐：
* 建议对疑似卒中患者采用组织化治疗策略(Ⅰ类，证据水平B) ,目标是在患者到达急诊室60分钟内完成评估并决定治疗策略,鼓励成立包括医师、护士、实验室及放射人员在内的卒中小组,对患者进行细致的临床及神经系统检查 。
* 建议使用卒中量表，最好是美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) (Ⅰ类，证据水平B) 。
* 建议在急诊评估中仅进行有限的血液学、凝血和生化检查 (Ⅰ类，证据水平B) 。
* 合并心肺疾病者(有临床或其他证据证实)进行胸部X线检查 (Ⅰ类，证据水平B)
* 因卒中患者心脏病发病率高，建议查心电图(Ⅰ类，证据水平B) 。
关于 急诊评估和诊断 的建议
* 三级建议:
* 多数患者不必在最初评估时行胸部X线检查 (Ⅲ类，证据水平B)。本建议已被修改
* 多数患者无需脑脊液检查(Ⅲ类，证据水平B)。因头部影像学检查对颅内出血有高检出率,蛛网膜下腔出血和神经系统感染的临床进程也与缺血性卒中较易分辨,故仅在怀疑卒中继发于感染性疾病的患者中行脑脊液检查。
四、早期诊断:脑及血管影像
* 这部分有较大改动
关于早期诊断脑及血管影像 的建议
* Ⅰ类建议：
* 建议在开始任何具体治疗前行脑部影像学检查 (Ⅰ类，证据水平A) 。
* 在大多数情况下，CT能为急诊治疗的决策提供信息(Ⅰ类，证据水平A) 。
* 脑成像检查应由专长于读脑CT或MRI的医师进行解读 (Ⅰ类，证据水平C)。本建议是新增加的
* CT上的一些发现，包括动脉高密度征等，与卒中预后较差相关 (Ⅰ类，证据水平A) 。
* 多模式CT和MRI可提供额外信息帮助诊断 (Ⅰ类，证据水平A) 。本建议是新增加的
关于早期诊断脑及血管影像 的建议
* Ⅱ类建议：
* 无足够证据表明,除出血外的CT征象(包括缺血范围超过1/3半球面积)可妨碍发病3小时内给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)溶栓治疗 (Ⅱb类，证据水平A)
* 动脉内药物溶栓、手术治疗或血管内介入治疗前必须先行血管影像学检测(Ⅱa类，证据水平B) 。
* 不能为了完成多模式影像检查而延误卒中的急诊治疗(Ⅲ类，证据水平B) 。本建议是新增加的
* 急性缺血性卒中的患者，症状出现<3小时，不能因为血管成像延误治疗(Ⅲ类，证据水平B) 。本建议是新增加的
五、整体支持治疗和 急性并发症的处理
* 有略微变动
关于整体支持治疗和 急性并发症处理 的建议
Ⅰ类建议：
* ①对急性卒中后意识减低或延髓受损引起呼吸道受阻者应给予气道支持和辅助通气(Ⅰ类，证据水平C)。
* ②缺氧的卒中患者应接受氧疗(Ⅰ类，证据水平C)。
* ③发热者应明确发热原因并给予降温治疗(Ⅰ类，证据水平C)。乙酰氨基酚类药物具有温和降温作用,但能否改善神经系统预后还未知。关于急诊应用退热药的有效性的记一步研究正在进行。
* ④至少在缺血性卒中后24小时内进行心电监护(Ⅰ类，证据水平B),及时发现房颤及其他严重的心律失常,以便及时干预
关于整体支持治疗和 急性并发症处理 的建议
Ⅰ类建议：
* ⑤卒中早期对高血压的控制尚存争议,很多患者在24小时内有血压自发性下降的趋势,在确凿证据出现前,应小心控制动脉高血压(Ⅰ类，证据水平C)。对有其他治疗适应证的高血压患者,应严格控制血压;
* ⑥对适合rtPA溶栓且存在高血压的患者,治疗前应使血压控制在≤185 mmHg/110 mmHg(Ⅰ类，证据水平B),并在溶栓后至少24小时内将血压平稳控制在180 mmHg/105 mmHg水平以下。由于卒中后溶栓时间窗很短,很多存在持续高血压(高于建议水平)的患者不宜进行静脉rtPA溶栓;
关于整体支持治疗和 急性并发症处理 的建议
Ⅰ类建议：
* ⑦在新证据出现前,目前共识一致认为,使闭塞血管再通治疗(包括动脉内溶栓)时应遵循前面的建议对血压进行管理(Ⅰ类 ......
成人缺血性卒中早期处理
指南(AHA2007)
2007 AHA缺血性卒中指南
* 发表：Stroke.2007, 38: 1655-1711；
* 综合性指南，涵盖急性缺血性卒中处理的全方面内容；
* 结合最新的证据;
* 关注发病后48小时内诊断和急诊处理；
* 多学科专家参与制定。
* 全文包括16个部分
一、院前处理及现场治疗
* 以前版本没有这方面的内容
* EMS在卒中生存链中发挥重要作用
关于院前评估和处理的建议
Ⅰ级推荐：
* 强烈支持启动911救援系统,加速卒中治疗(Ⅰ类，证据水平B)。911应使卒中具备派遣优先权 。
* 为了增加卒中在最初几小时就诊治疗的病人数目，推荐开展教育计划，增进公众卒中意识(Ⅰ类，证据水平B)。
* 为了增加病人治疗数目，推荐开展医师、医院人员及急救医疗系统(EMS)人员教育计划(Ⅰ类，证据水平B)。
关于院前评估和处理的建议
Ⅰ级推荐：
* 推荐EMS人员对怀疑卒中病人简单评估和处理。
* 鼓励使用洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表识别卒中(Ⅰ类，证据水平B)。
* 推荐EMS展开卒中的入院前处理(Ⅰ类，证据水平B)。强烈鼓励建立EMS人员使用的卒中规程。
* 以最快速度将患者转至最近的、可提供急诊卒中治疗的医疗场所(Ⅰ类，证据水平B)。
关于院前评估和处理的建议
Ⅱ级推荐:
* 在边远地区,远程医疗可提供有效的卒中专家治疗意见。
* 远程医疗是一种有效的治疗方法，能够为农村地区患者提供专业的卒中治疗(Ⅱa类，证据水平B)。鼓励对远程医疗的有效性进一步研究和积累经验。
二、卒中中心的建立和认证
* 以前的版本中不含此部分内容
* 首次强烈推荐建立卒中中心并进行严格认证
关于卒中中心的建立和认证的建议
Ⅰ级推荐：
* 强烈建议创建以社区为基础、可提供急诊处理的初级卒中中心(PSC)(Ⅰ类，证据水平B),并与综合性卒中中心(CSC)保持密切联系。
* 建议成立PSC (Ⅰ类，证据水平C)。
* 鼓励由外部机构对卒中中心进行资质认证,如JCAHO(卫生保健组织认证联合委员会)(Ⅰ类，证据水平B) 。
* 对疑似卒中患者,EMS有责任避开无救治能力的医院,将其直接运送至最近的、有能力处理的医疗单位(Ⅰ类，证据水平B)。
三、 急诊评估和诊断
* 与上一版本指南没有大的改动
* 与以往指南的唯一不同是不再推荐对患者常规进行X线检查
关于 急诊评估和诊断 的建议
* Ⅰ级推荐：
* 建议对疑似卒中患者采用组织化治疗策略(Ⅰ类，证据水平B) ,目标是在患者到达急诊室60分钟内完成评估并决定治疗策略,鼓励成立包括医师、护士、实验室及放射人员在内的卒中小组,对患者进行细致的临床及神经系统检查 。
* 建议使用卒中量表，最好是美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) (Ⅰ类，证据水平B) 。
* 建议在急诊评估中仅进行有限的血液学、凝血和生化检查 (Ⅰ类，证据水平B) 。
* 合并心肺疾病者(有临床或其他证据证实)进行胸部X线检查 (Ⅰ类，证据水平B)
* 因卒中患者心脏病发病率高，建议查心电图(Ⅰ类，证据水平B) 。
关于 急诊评估和诊断 的建议
* 三级建议:
* 多数患者不必在最初评估时行胸部X线检查 (Ⅲ类，证据水平B)。本建议已被修改
* 多数患者无需脑脊液检查(Ⅲ类，证据水平B)。因头部影像学检查对颅内出血有高检出率,蛛网膜下腔出血和神经系统感染的临床进程也与缺血性卒中较易分辨,故仅在怀疑卒中继发于感染性疾病的患者中行脑脊液检查。
四、早期诊断:脑及血管影像
* 这部分有较大改动
关于早期诊断脑及血管影像 的建议
* Ⅰ类建议：
* 建议在开始任何具体治疗前行脑部影像学检查 (Ⅰ类，证据水平A) 。
* 在大多数情况下，CT能为急诊治疗的决策提供信息(Ⅰ类，证据水平A) 。
* 脑成像检查应由专长于读脑CT或MRI的医师进行解读 (Ⅰ类，证据水平C)。本建议是新增加的
* CT上的一些发现，包括动脉高密度征等，与卒中预后较差相关 (Ⅰ类，证据水平A) 。
* 多模式CT和MRI可提供额外信息帮助诊断 (Ⅰ类，证据水平A) 。本建议是新增加的
关于早期诊断脑及血管影像 的建议
* Ⅱ类建议：
* 无足够证据表明,除出血外的CT征象(包括缺血范围超过1/3半球面积)可妨碍发病3小时内给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)溶栓治疗 (Ⅱb类，证据水平A)
* 动脉内药物溶栓、手术治疗或血管内介入治疗前必须先行血管影像学检测(Ⅱa类，证据水平B) 。
* 不能为了完成多模式影像检查而延误卒中的急诊治疗(Ⅲ类，证据水平B) 。本建议是新增加的
* 急性缺血性卒中的患者，症状出现<3小时，不能因为血管成像延误治疗(Ⅲ类，证据水平B) 。本建议是新增加的
五、整体支持治疗和 急性并发症的处理
* 有略微变动
关于整体支持治疗和 急性并发症处理 的建议
Ⅰ类建议：
* ①对急性卒中后意识减低或延髓受损引起呼吸道受阻者应给予气道支持和辅助通气(Ⅰ类，证据水平C)。
* ②缺氧的卒中患者应接受氧疗(Ⅰ类，证据水平C)。
* ③发热者应明确发热原因并给予降温治疗(Ⅰ类，证据水平C)。乙酰氨基酚类药物具有温和降温作用,但能否改善神经系统预后还未知。关于急诊应用退热药的有效性的记一步研究正在进行。
* ④至少在缺血性卒中后24小时内进行心电监护(Ⅰ类，证据水平B),及时发现房颤及其他严重的心律失常,以便及时干预
关于整体支持治疗和 急性并发症处理 的建议
Ⅰ类建议：
* ⑤卒中早期对高血压的控制尚存争议,很多患者在24小时内有血压自发性下降的趋势,在确凿证据出现前,应小心控制动脉高血压(Ⅰ类，证据水平C)。对有其他治疗适应证的高血压患者,应严格控制血压;
* ⑥对适合rtPA溶栓且存在高血压的患者,治疗前应使血压控制在≤185 mmHg/110 mmHg(Ⅰ类，证据水平B),并在溶栓后至少24小时内将血压平稳控制在180 mmHg/105 mmHg水平以下。由于卒中后溶栓时间窗很短,很多存在持续高血压(高于建议水平)的患者不宜进行静脉rtPA溶栓;
关于整体支持治疗和 急性并发症处理 的建议
Ⅰ类建议：
* ⑦在新证据出现前,目前共识一致认为,使闭塞血管再通治疗(包括动脉内溶栓)时应遵循前面的建议对血压进行管理(Ⅰ类 ......
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