总册3（外科459-511）.doc
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参见附件(732kb)。
第十六章 泌尿外科疾病
第一节 泌尿生殖系感染
肾结核
【 病史采集 】
1. 尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿程度，发病时间长短，是否呈进行性加重；
2. 有否身体其它部位结核病史；
3. 治疗经过及反应。
【 体格检查 】
肾结核只有10%左右有局部体征，表现为肾区可触及肿大的肾脏，肾区叩痛、压痛。
【 辅助检查 】
1. 尿常规检查，可见红细胞、白细胞；
2. 24小时尿找抗酸杆菌，阳性率60%～70%，尿结核菌培养；
3. 肾功能测定：包括血清尿素氮检查、酚红试验等；
4. 特殊检查：行泌尿系B超、KUB、IVP检查，双肾CT检查，膀胱镜检查，必要时行大剂量IVP检查。
【 诊断与鉴别诊断 】
有逐渐加重的尿频、尿急、尿痛，或伴有血尿、脓尿的表现。尿检查对肾桔核诊断有决定意义。尿沉渣涂片抗酸染色，阳性率50%～70%，结核菌培养阳性率90%。
应与慢性肾盂肾炎、肾或膀胱肿瘤、泌尿系统结石作鉴别诊断。
【 治疗原则 】
非手术治疗
1. 指征：
(1) 临床前期肾结核；
(2) 单侧或双侧肾结核属小病灶者；
(3) 身体其它部位有活动性结核暂不宜手术者；
(4) 双侧或独肾结核属晚期不宜手术者；
(5) 患者同时患有其它严重疾病暂不宜手术者；
(6) 配合手术治疗，在手术前后应用。
2. 药物：
(1) 利福平 < 45kg者、450mg/d、 > 45kg者、 600mg/d；
(2) 异烟肼，300mg/d；
(3) 吡嗪酰胺 < 50kg者1.5g/d > 50kg者2.0g/d；
(4) 乙胺丁醇 15mg/kg.d；
(5) 环丝氨酸 250ng/d，tid。
3. 联合用药与短期化疗：利福平 + 异烟肼 + 吡嗪酰胺2个月，利福平 + 异烟肼4个月，总疗程6个月，服用上药时，应将全日剂量于饭前前半小时一次服完。
手术治疗
1. 肾切除术的指征：
(1) 一侧肾功能由于结核病变而严重破坏或完全丧失，而对侧功能良好，或能负担患肾功能者；
(2) 肾结核伴有肾输尿管梗阻、继发感染者；
(3) 肾结核合并大出血；
(4) 肾结核合并难于控制的高血压；
(5) 钙化后无功能肾结核；
(6) 结核菌耐药，药物治疗效果不佳者。
2. 肾部分切除术的指征：
(1) 早期渗出型肾结核，局限在肾的一部分，虽经长期治疗无进展者；
(2) 肾结核的纤维化狭窄发生于肾盏或漏斗部，药物难于控制者；
(3) 肾脏任何部位的区域性病变，都可作肾部分切除，但要求所余部分的肾脏，要超过一肾之1/3～1/2以上。
3. 肾病灶清除术的指征：适合于个别范围不大的闭合性肾结核空洞而长期不愈者。
附睾结核
【 病史采集 】
1. 发病年龄多见于中青年，20～40岁居多。多有泌尿系统及其它系统结核病史；
2. 主要表现为附睾肿大形成坚硬的肿块，多数不痛，或仅有轻微痛。
【 体格检查 】
附睾尾部有不规则的局限性结节、质硬，有明显的触痛，可与阴囊皮肤粘连。可有寒性脓肿，长期不愈的阴囊部窦道，可能并发睾丸鞘膜积液。可扪及输精管串珠样肿物。
【 辅助检查 】
1. 尿常规检查，可有红细胞、白细胞；
2. 精液涂片寻找抗酸杆菌，精液结核杆菌培养；
3. 输精管及精囊造影；
4. 上尿路X线检查，明确有否结核灶存在。
【 诊断与鉴别诊断 】
多见于中、青年，有泌尿系及其它系统结核，有阴囊坠胀疼痛不适，附睾尾部有不规则的结节、质硬。输精管及精囊造影有特殊表现，精液培养结核菌阳性可明确诊断。
应与非特殊性附睾炎、淋菌性附睾炎作鉴别诊断。
【 治疗原则 】
1. 抗结核药物治疗：如泌尿系统同时存在结核，则应按泌尿系结核治疗原则处理，如单纯附睾结核则用药时间可稍短，一般仍以手术治疗为主；
2. 手术治疗：附睾结核宜行附睾切除术，术中彻底清除附睾及其病变组织，输精管应高位切断。
( 黄东龙 )
急性肾盂肾炎
【 病史采集 】
1. 腰痛，同时可有突发脓毒性征候和胃肠道症状；
2. 膀胱刺激征如尿频、尿急、尿痛；
3. 畏寒、高热、头胀、头痛、恶心、呕吐等。
【 体格检查 】
1. 患侧肾区肌肉强直；
2. 肋脊角有明显叩痛。
【 化验及影像学 】
1. 血中白细胞总数和分叶核粒细胞升高，血沉较快，尿液有少量蛋白，若干红细胞，大量脓细胞，偶有颗粒管型，尿沉渣可找到致病菌，细菌培养阳性。
2. X线检查：肾外形不清，I.V.P肾盏显影延缓和肾盂显影减弱，有时可见输尿管上段和肾盂轻度扩张。
3. CT扫描，患侧肾外形肿大。
4. B超显示肾皮质髓质界限不清，并有比正常回声偏低区域。
【 诊断与鉴别诊断 】
主要根据病史和体征，实验室及影像学检查。
1. 应与急性膀胱炎鉴别；无发热、全身状态良好，疼痛在下腹部而不在腰部。
2. 应与肾皮质化脓性感染或肾周围炎鉴别：虽都有全身症状和肾区肿胀或疼痛，但无膀胱刺激征，尿中不含脓细胞。
3. 应与肾周围脓肿鉴别：患侧髋关节屈曲；
4. 应与胰腺炎鉴别：血清淀粉酶升高，尿中不含脓细胞；
5. 应与肺底部肺炎鉴别：胸部透视明确诊断；
6. 应与急性阑尾炎、胆囊炎相鉴别。
【 治疗原则 】
1. 全身支持疗法：补充液体，保持水电解质平衡，足够营养，卧床休息，加强护理；
2. 应用抗菌药物：根据尿培养结果给敏感药物，抗生素应用至体温正常，全身症状消失，细菌培养阴性后2周方可停药；
3. 对伴有肾功能不良者，应使用对肾脏毒性轻的抗生素。
慢性肾盂肾炎
【 病史采集 】
1. 有急性尿路感染病史；
2. 常有肾区轻微不适感，或伴有尿频、尿急、尿痛症状；
3. 可伴有局部肾区疼痛，畏寒、发热，双肾侵犯可表现慢性肾功能衰竭、高血压、面肿、眼部水肿、恶心呕吐和贫血等尿毒症症状。
【 体格检查 】
1. 肾区叩压痛或不适；
2. 高血压、贫血(尿毒症时)。
【 实验室检查 】
尿液细菌培养，尿液菌落计数每毫升尿液超过105细菌可肯定为感染。
【 诊断与鉴别诊断 】
需作全面彻底检查，以明确(1)致病菌；(2)单侧或双侧感染；(3)原发病灶；(4)肾实质损害范围及肾功能减损程度；(5)有无尿路梗阻 ......
第十六章 泌尿外科疾病
第一节 泌尿生殖系感染
肾结核
【 病史采集 】
1. 尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿程度，发病时间长短，是否呈进行性加重；
2. 有否身体其它部位结核病史；
3. 治疗经过及反应。
【 体格检查 】
肾结核只有10%左右有局部体征，表现为肾区可触及肿大的肾脏，肾区叩痛、压痛。
【 辅助检查 】
1. 尿常规检查，可见红细胞、白细胞；
2. 24小时尿找抗酸杆菌，阳性率60%～70%，尿结核菌培养；
3. 肾功能测定：包括血清尿素氮检查、酚红试验等；
4. 特殊检查：行泌尿系B超、KUB、IVP检查，双肾CT检查，膀胱镜检查，必要时行大剂量IVP检查。
【 诊断与鉴别诊断 】
有逐渐加重的尿频、尿急、尿痛，或伴有血尿、脓尿的表现。尿检查对肾桔核诊断有决定意义。尿沉渣涂片抗酸染色，阳性率50%～70%，结核菌培养阳性率90%。
应与慢性肾盂肾炎、肾或膀胱肿瘤、泌尿系统结石作鉴别诊断。
【 治疗原则 】
非手术治疗
1. 指征：
(1) 临床前期肾结核；
(2) 单侧或双侧肾结核属小病灶者；
(3) 身体其它部位有活动性结核暂不宜手术者；
(4) 双侧或独肾结核属晚期不宜手术者；
(5) 患者同时患有其它严重疾病暂不宜手术者；
(6) 配合手术治疗，在手术前后应用。
2. 药物：
(1) 利福平 < 45kg者、450mg/d、 > 45kg者、 600mg/d；
(2) 异烟肼，300mg/d；
(3) 吡嗪酰胺 < 50kg者1.5g/d > 50kg者2.0g/d；
(4) 乙胺丁醇 15mg/kg.d；
(5) 环丝氨酸 250ng/d，tid。
3. 联合用药与短期化疗：利福平 + 异烟肼 + 吡嗪酰胺2个月，利福平 + 异烟肼4个月，总疗程6个月，服用上药时，应将全日剂量于饭前前半小时一次服完。
手术治疗
1. 肾切除术的指征：
(1) 一侧肾功能由于结核病变而严重破坏或完全丧失，而对侧功能良好，或能负担患肾功能者；
(2) 肾结核伴有肾输尿管梗阻、继发感染者；
(3) 肾结核合并大出血；
(4) 肾结核合并难于控制的高血压；
(5) 钙化后无功能肾结核；
(6) 结核菌耐药，药物治疗效果不佳者。
2. 肾部分切除术的指征：
(1) 早期渗出型肾结核，局限在肾的一部分，虽经长期治疗无进展者；
(2) 肾结核的纤维化狭窄发生于肾盏或漏斗部，药物难于控制者；
(3) 肾脏任何部位的区域性病变，都可作肾部分切除，但要求所余部分的肾脏，要超过一肾之1/3～1/2以上。
3. 肾病灶清除术的指征：适合于个别范围不大的闭合性肾结核空洞而长期不愈者。
附睾结核
【 病史采集 】
1. 发病年龄多见于中青年，20～40岁居多。多有泌尿系统及其它系统结核病史；
2. 主要表现为附睾肿大形成坚硬的肿块，多数不痛，或仅有轻微痛。
【 体格检查 】
附睾尾部有不规则的局限性结节、质硬，有明显的触痛，可与阴囊皮肤粘连。可有寒性脓肿，长期不愈的阴囊部窦道，可能并发睾丸鞘膜积液。可扪及输精管串珠样肿物。
【 辅助检查 】
1. 尿常规检查，可有红细胞、白细胞；
2. 精液涂片寻找抗酸杆菌，精液结核杆菌培养；
3. 输精管及精囊造影；
4. 上尿路X线检查，明确有否结核灶存在。
【 诊断与鉴别诊断 】
多见于中、青年，有泌尿系及其它系统结核，有阴囊坠胀疼痛不适，附睾尾部有不规则的结节、质硬。输精管及精囊造影有特殊表现，精液培养结核菌阳性可明确诊断。
应与非特殊性附睾炎、淋菌性附睾炎作鉴别诊断。
【 治疗原则 】
1. 抗结核药物治疗：如泌尿系统同时存在结核，则应按泌尿系结核治疗原则处理，如单纯附睾结核则用药时间可稍短，一般仍以手术治疗为主；
2. 手术治疗：附睾结核宜行附睾切除术，术中彻底清除附睾及其病变组织，输精管应高位切断。
( 黄东龙 )
急性肾盂肾炎
【 病史采集 】
1. 腰痛，同时可有突发脓毒性征候和胃肠道症状；
2. 膀胱刺激征如尿频、尿急、尿痛；
3. 畏寒、高热、头胀、头痛、恶心、呕吐等。
【 体格检查 】
1. 患侧肾区肌肉强直；
2. 肋脊角有明显叩痛。
【 化验及影像学 】
1. 血中白细胞总数和分叶核粒细胞升高，血沉较快，尿液有少量蛋白，若干红细胞，大量脓细胞，偶有颗粒管型，尿沉渣可找到致病菌，细菌培养阳性。
2. X线检查：肾外形不清，I.V.P肾盏显影延缓和肾盂显影减弱，有时可见输尿管上段和肾盂轻度扩张。
3. CT扫描，患侧肾外形肿大。
4. B超显示肾皮质髓质界限不清，并有比正常回声偏低区域。
【 诊断与鉴别诊断 】
主要根据病史和体征，实验室及影像学检查。
1. 应与急性膀胱炎鉴别；无发热、全身状态良好，疼痛在下腹部而不在腰部。
2. 应与肾皮质化脓性感染或肾周围炎鉴别：虽都有全身症状和肾区肿胀或疼痛，但无膀胱刺激征，尿中不含脓细胞。
3. 应与肾周围脓肿鉴别：患侧髋关节屈曲；
4. 应与胰腺炎鉴别：血清淀粉酶升高，尿中不含脓细胞；
5. 应与肺底部肺炎鉴别：胸部透视明确诊断；
6. 应与急性阑尾炎、胆囊炎相鉴别。
【 治疗原则 】
1. 全身支持疗法：补充液体，保持水电解质平衡，足够营养，卧床休息，加强护理；
2. 应用抗菌药物：根据尿培养结果给敏感药物，抗生素应用至体温正常，全身症状消失，细菌培养阴性后2周方可停药；
3. 对伴有肾功能不良者，应使用对肾脏毒性轻的抗生素。
慢性肾盂肾炎
【 病史采集 】
1. 有急性尿路感染病史；
2. 常有肾区轻微不适感，或伴有尿频、尿急、尿痛症状；
3. 可伴有局部肾区疼痛，畏寒、发热，双肾侵犯可表现慢性肾功能衰竭、高血压、面肿、眼部水肿、恶心呕吐和贫血等尿毒症症状。
【 体格检查 】
1. 肾区叩压痛或不适；
2. 高血压、贫血(尿毒症时)。
【 实验室检查 】
尿液细菌培养，尿液菌落计数每毫升尿液超过105细菌可肯定为感染。
【 诊断与鉴别诊断 】
需作全面彻底检查，以明确(1)致病菌；(2)单侧或双侧感染；(3)原发病灶；(4)肾实质损害范围及肾功能减损程度；(5)有无尿路梗阻 ......
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