第九章 心血管围术期用药(17页).doc
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第九章 心血管围术期用药
第一节 正性肌力药与血管加压药
一、受体
二、正性肌力药与血管加压药
三、肾上腺素类
(一)儿茶酚胺类
(二)非儿茶酚胺类
四、非肾上腺素类
(一)钙剂(盐)
(二)洋地黄甙
(三)氨力农
(四)胰高糖素
(五)甲状腺素(T3)
第二节 血管扩张药
一、血压与血流
二、血流的产生和决定因素
(一)前负荷
(二)心肌收缩力
(三)后负荷
(四)正确处理前、后负荷和心肌收缩力三者的关系
(五)降低后负荷的好处和危险
三、常用的血管扩张药
(一)硝普钠(SNP)
(二)硝酸甘油(NTG)
(三)酚妥拉明
(四)三甲噻方
(五)肼苯达嗪
(六)腺苷(ADO)和三磷酸腺苷(ATP)
(七)压宁定
(八)尼卡地平
四、应用血管扩张药的注意事项
(一)适应症与禁忌症
(二)监测
(三)用法和用量
(四)应用硝普钠时注意事项
第九章 心血管围术期用药
邓硕曾
第一节 正性肌力药与血管加压药
一、受体
受体学说对正性肌力药(非肾上腺素类除外)和血管加压药的应用具有指导意义。自1948年Ahguist发表受体学说之后，使肾上腺素的作用原理翻开了新的一页。该学说根据对交感胺的反应，将效应器上的肾上腺素能受体分为兴奋、抑制两种相对立的受体：α肾上腺素能受体(简称α受体)；β肾上腺素能受体(简称β受体).进一步研究发现不仅有α，β受体及其子受体(α1，α2，β1，β2)，还有一种主要的肾上腺素能受体-多巴胺受体(表9-1，图9-1)。多巴胺受体(简称DA受体)又分为多巴胺1受体(简称DA1)和多巴胺2受体(DA2)。多数拟交感药不止作用一种受体，而且有剂量依赖性，它们的最终作用结果＝α+β+DA的代数和(表9-2)。
表9-1 肾上腺素能受体
受 体 部 位 作 用α1 突触后-血管平滑肌 血管收缩，阻力增加α2 突触前
突触后-血管平滑肌 兴奋-抑制去甲肾上腺素释放 (负反馈)
血管收缩β1突触后-心脏
兴奋-正性肌力，正性变时性，增加自主性，加快传导速度β2突触后-血管平滑肌
支气管平滑肌
子宫平滑肌兴奋-血管扩张
支气管扩张
子宫弛缓DA1突触后-肾和肠系膜血
管平滑肌，冠状A 血管扩张DA2突触前 兴奋-抑制去甲肾上腺素和乙酰胆碱释放 注:β1负责脂肪分解，β2负责糖元分解和热量产生
β1和β2兴奋都能增加肾素分泌
图9-1
表9-2 拟交感类药物的作用
α1受
α2
β1体
β2
DA1
DA2剂量依赖性α,β或DA评 价甲氧胺 ++++++++0000仅收缩血管苯福林 +++++±00++主要是收缩血管去甲肾上腺素++++++++00+++有β2效应但临床上未见到间羟胺 ++++++++00+++释放去甲肾上腺素肾上腺素++++++++++0++++麻黄素+++++++0++直接和间接作用 恢压敏0-+++++++0++大脑兴奋多巴胺 +-++++++++++++++++++多巴酚丁胺0-+++++++0+正性肌力>正性频率作用异丙肾上腺素0++++++++++00
由于我们麻醉时多注意血压，故对上述药物也主要强调了它们对小动脉和心肌的作用，因此它们对前负荷、后负荷和心输出量的影响尚有待研究。事实上这些药物对动、静脉的收缩强度不尽相同，收缩动脉会增加阻力和后负荷，减少血流，而急性收缩静脉能增加前负荷和心输出量。因为阻力血管和容量血管均有α受体，但对前后负荷的影响却大不一样，这些影响又在不同方面影响心输出量，如多巴胺和苯福林对静脉有较强的收缩作用，能增加静脉回流和中心血容量，故属于分布性药物。
因为静脉收缩几乎不增加血管阻力，而80%的循环血液在静脉中，所以容量血管的轻微变化，便可使血管内容量产生大的变动，这种分布作用在恢复血压及心输出量上比变力性、变时性作用更大。尽管多巴胺有变力性作用，但其分布作用对心衰病人不利，因而可用另一种正性肌力药多巴酚丁胺代替，因此药不收缩静脉，其正性肌力作用与多巴胺旗鼓相当，心衰时又降低前后负荷，故CCU多用多巴酚丁胺，而外科术后病房则多用多巴胺。
拟交感类药的主要不利作用是α或β作用的过度兴奋，如β1过度活动时除增强心肌收缩力外，心率加快可使心肌氧耗>氧供，甚至并发严重心律失常。至于提高α的活性一般应在改善血流的其它措施的基础上进行，除非血压过低或为了救命必需立即提高灌注压才使用强α作用的药物。
二、正性肌力药与血管加压药
正性肌力药和血管加压药均拟似或改变自主神经系统的作用，常称拟交感类药。拟交感药分为肾上腺素类和非肾上腺素类，肾上腺素类又分为儿茶酚胺类和非儿茶酚胺类(表9-3)。肾上腺素类通过肾上腺素能受体行使它们的作用，非肾上腺素类则越过受体产生同样作用。血管加压药包括儿茶酚胺类和非儿茶酚胺类，而正性肌力药包含儿茶酚胺类和非肾上腺素类。由于它们之间相互交错彼此关联，正性肌力药与血管加压药有时难以截然分开。
儿茶酚胺由儿茶酚核(在苯环的3、4位上有两个相邻OH基)与带烷基的侧链组成，非儿茶酚胺类的区别仅在苯环上OH基的部位和数目，无OH基者作用强度减弱而时间延长。苯乙胺是儿茶酚胺类和非儿茶酚胺类的基本结构，它可以变成儿茶酚胺类的多巴胺，也可以合成非儿茶酚胺类的苯福林(图9-2)。如α碳原子上的H被HC3取代，则拟交感作用减弱，中枢兴奋作用增强(如麻黄素)，如氨基上的H由CH3取代则β作用增强(如肾上腺素)，由异丙基取代则为纯β作用(如异丙肾上腺素)。
表9-3 拟交感类药分类
肾上腺素类药
儿茶酚胺类 商品名肾上腺素Adrenalin去甲肾上腺素 Levophed多巴胺* Intropin多巴酚丁胺 Dobutrex异丙肾上腺素Isuprel非儿茶酚胺类
间羟胺** Aramine恢压敏**Wyamine麻黄素**Ephedrine甲氧胺Vasoxyl苯福林 Neosynephrine非肾上腺素类药
氨茶碱 Aminophylline胰高糖素Glucagon洋地黄Lanoxin钙 盐-氨力农Inocor甲状腺素(T3)- *系直接作用的儿茶酚胺，也有某些间接作用
**主要是间接作用，但也有某些直接作用
图9-2
人的内源性儿茶酚胺有多巴胺、肾上腺素和去甲肾上腺素 ......
第九章 心血管围术期用药
第一节 正性肌力药与血管加压药
一、受体
二、正性肌力药与血管加压药
三、肾上腺素类
(一)儿茶酚胺类
(二)非儿茶酚胺类
四、非肾上腺素类
(一)钙剂(盐)
(二)洋地黄甙
(三)氨力农
(四)胰高糖素
(五)甲状腺素(T3)
第二节 血管扩张药
一、血压与血流
二、血流的产生和决定因素
(一)前负荷
(二)心肌收缩力
(三)后负荷
(四)正确处理前、后负荷和心肌收缩力三者的关系
(五)降低后负荷的好处和危险
三、常用的血管扩张药
(一)硝普钠(SNP)
(二)硝酸甘油(NTG)
(三)酚妥拉明
(四)三甲噻方
(五)肼苯达嗪
(六)腺苷(ADO)和三磷酸腺苷(ATP)
(七)压宁定
(八)尼卡地平
四、应用血管扩张药的注意事项
(一)适应症与禁忌症
(二)监测
(三)用法和用量
(四)应用硝普钠时注意事项
第九章 心血管围术期用药
邓硕曾
第一节 正性肌力药与血管加压药
一、受体
受体学说对正性肌力药(非肾上腺素类除外)和血管加压药的应用具有指导意义。自1948年Ahguist发表受体学说之后，使肾上腺素的作用原理翻开了新的一页。该学说根据对交感胺的反应，将效应器上的肾上腺素能受体分为兴奋、抑制两种相对立的受体：α肾上腺素能受体(简称α受体)；β肾上腺素能受体(简称β受体).进一步研究发现不仅有α，β受体及其子受体(α1，α2，β1，β2)，还有一种主要的肾上腺素能受体-多巴胺受体(表9-1，图9-1)。多巴胺受体(简称DA受体)又分为多巴胺1受体(简称DA1)和多巴胺2受体(DA2)。多数拟交感药不止作用一种受体，而且有剂量依赖性，它们的最终作用结果＝α+β+DA的代数和(表9-2)。
表9-1 肾上腺素能受体
受 体 部 位 作 用α1 突触后-血管平滑肌 血管收缩，阻力增加α2 突触前
突触后-血管平滑肌 兴奋-抑制去甲肾上腺素释放 (负反馈)
血管收缩β1突触后-心脏
兴奋-正性肌力，正性变时性，增加自主性，加快传导速度β2突触后-血管平滑肌
支气管平滑肌
子宫平滑肌兴奋-血管扩张
支气管扩张
子宫弛缓DA1突触后-肾和肠系膜血
管平滑肌，冠状A 血管扩张DA2突触前 兴奋-抑制去甲肾上腺素和乙酰胆碱释放 注:β1负责脂肪分解，β2负责糖元分解和热量产生
β1和β2兴奋都能增加肾素分泌
图9-1
表9-2 拟交感类药物的作用
α1受
α2
β1体
β2
DA1
DA2剂量依赖性α,β或DA评 价甲氧胺 ++++++++0000仅收缩血管苯福林 +++++±00++主要是收缩血管去甲肾上腺素++++++++00+++有β2效应但临床上未见到间羟胺 ++++++++00+++释放去甲肾上腺素肾上腺素++++++++++0++++麻黄素+++++++0++直接和间接作用 恢压敏0-+++++++0++大脑兴奋多巴胺 +-++++++++++++++++++多巴酚丁胺0-+++++++0+正性肌力>正性频率作用异丙肾上腺素0++++++++++00
由于我们麻醉时多注意血压，故对上述药物也主要强调了它们对小动脉和心肌的作用，因此它们对前负荷、后负荷和心输出量的影响尚有待研究。事实上这些药物对动、静脉的收缩强度不尽相同，收缩动脉会增加阻力和后负荷，减少血流，而急性收缩静脉能增加前负荷和心输出量。因为阻力血管和容量血管均有α受体，但对前后负荷的影响却大不一样，这些影响又在不同方面影响心输出量，如多巴胺和苯福林对静脉有较强的收缩作用，能增加静脉回流和中心血容量，故属于分布性药物。
因为静脉收缩几乎不增加血管阻力，而80%的循环血液在静脉中，所以容量血管的轻微变化，便可使血管内容量产生大的变动，这种分布作用在恢复血压及心输出量上比变力性、变时性作用更大。尽管多巴胺有变力性作用，但其分布作用对心衰病人不利，因而可用另一种正性肌力药多巴酚丁胺代替，因此药不收缩静脉，其正性肌力作用与多巴胺旗鼓相当，心衰时又降低前后负荷，故CCU多用多巴酚丁胺，而外科术后病房则多用多巴胺。
拟交感类药的主要不利作用是α或β作用的过度兴奋，如β1过度活动时除增强心肌收缩力外，心率加快可使心肌氧耗>氧供，甚至并发严重心律失常。至于提高α的活性一般应在改善血流的其它措施的基础上进行，除非血压过低或为了救命必需立即提高灌注压才使用强α作用的药物。
二、正性肌力药与血管加压药
正性肌力药和血管加压药均拟似或改变自主神经系统的作用，常称拟交感类药。拟交感药分为肾上腺素类和非肾上腺素类，肾上腺素类又分为儿茶酚胺类和非儿茶酚胺类(表9-3)。肾上腺素类通过肾上腺素能受体行使它们的作用，非肾上腺素类则越过受体产生同样作用。血管加压药包括儿茶酚胺类和非儿茶酚胺类，而正性肌力药包含儿茶酚胺类和非肾上腺素类。由于它们之间相互交错彼此关联，正性肌力药与血管加压药有时难以截然分开。
儿茶酚胺由儿茶酚核(在苯环的3、4位上有两个相邻OH基)与带烷基的侧链组成，非儿茶酚胺类的区别仅在苯环上OH基的部位和数目，无OH基者作用强度减弱而时间延长。苯乙胺是儿茶酚胺类和非儿茶酚胺类的基本结构，它可以变成儿茶酚胺类的多巴胺，也可以合成非儿茶酚胺类的苯福林(图9-2)。如α碳原子上的H被HC3取代，则拟交感作用减弱，中枢兴奋作用增强(如麻黄素)，如氨基上的H由CH3取代则β作用增强(如肾上腺素)，由异丙基取代则为纯β作用(如异丙肾上腺素)。
表9-3 拟交感类药分类
肾上腺素类药
儿茶酚胺类 商品名肾上腺素Adrenalin去甲肾上腺素 Levophed多巴胺* Intropin多巴酚丁胺 Dobutrex异丙肾上腺素Isuprel非儿茶酚胺类
间羟胺** Aramine恢压敏**Wyamine麻黄素**Ephedrine甲氧胺Vasoxyl苯福林 Neosynephrine非肾上腺素类药
氨茶碱 Aminophylline胰高糖素Glucagon洋地黄Lanoxin钙 盐-氨力农Inocor甲状腺素(T3)- *系直接作用的儿茶酚胺，也有某些间接作用
**主要是间接作用，但也有某些直接作用
图9-2
人的内源性儿茶酚胺有多巴胺、肾上腺素和去甲肾上腺素 ......
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