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第九章 心血管围术期用药(17页).doc
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    第九章心血管围术期用药

    第一节正性肌力药与血管加压药

    一、受体

    二、正性肌力药与血管加压药

    三、肾上腺素类

    (一)儿茶酚胺类

    (二)非儿茶酚胺类

    四、非肾上腺素类

    (一)钙剂(盐)

    (二)洋地黄甙

    (三)氨力农

    (四)胰高糖素

    (五)甲状腺素(T3)

    第二节血管扩张药

    一、血压与血流

    二、血流的产生和决定因素

    (一)前负荷

    (二)心肌收缩力

    (三)后负荷

    (四)正确处理前、后负荷和心肌收缩力三者的关系

    (五)降低后负荷的好处和危险

    三、常用的血管扩张药

    (一)硝普钠(SNP)

    (二)硝酸甘油(NTG)

    (三)酚妥拉明

    (四)三甲噻方

    (五)肼苯达嗪

    (六)腺苷(ADO)和三磷酸腺苷(ATP)

    (七)压宁定

    (八)尼卡地平

    四、应用血管扩张药的注意事项

    (一)适应症与禁忌症

    (二)监测

    (三)用法和用量

    (四)应用硝普钠时注意事项

    第九章心血管围术期用药

    邓硕曾

    第一节正性肌力药与血管加压药

    一、受体

    受体学说对正性肌力药(非肾上腺素类除外)和血管加压药的应用具有指导意义。自1948年Ahguist发表受体学说之后，使肾上腺素的作用原理翻开了新的一页。该学说根据对交感胺的反应，将效应器上的肾上腺素能受体分为兴奋、抑制两种相对立的受体：α肾上腺素能受体(简称α受体)；β肾上腺素能受体(简称β受体).进一步研究发现不仅有α，β受体及其子受体(α1，α2，β1，β2)，还有一种主要的肾上腺素能受体-多巴胺受体(表9-1，图9-1)。多巴胺受体(简称DA受体)又分为多巴胺1受体(简称DA1)和多巴胺2受体(DA2)。多数拟交感药不止作用一种受体，而且有剂量依赖性，它们的最终作用结果＝α+β+DA的代数和(表9-2)。

    表9-1肾上腺素能受体

    受 体部位作用α1 突触后-血管平滑肌血管收缩，阻力增加α2 突触前

    突触后-血管平滑肌兴奋-抑制去甲肾上腺素释放 (负反馈)

    血管收缩β1突触后-心脏

    兴奋-正性肌力，正性变时性，增加自主性，加快传导速度β2突触后-血管平滑肌

    支气管平滑肌

    子宫平滑肌兴奋-血管扩张

    支气管扩张

    子宫弛缓DA1突触后-肾和肠系膜血

    管平滑肌，冠状A 血管扩张DA2突触前 兴奋-抑制去甲肾上腺素和乙酰胆碱释放注:β1负责脂肪分解，β2负责糖元分解和热量产生

    β1和β2兴奋都能增加肾素分泌

    图9-1

    表9-2拟交感类药物的作用

    α1受

    α2

    β1体

    β2

    DA1

    DA2剂量依赖性α,β或DA评价甲氧胺 ++++++++0000仅收缩血管苯福林 +++++±00++主要是收缩血管去甲肾上腺素++++++++00+++有β2效应但临床上未见到间羟胺 ++++++++00+++释放去甲肾上腺素肾上腺素++++++++++0++++麻黄素+++++++0++直接和间接作用 恢压敏0-+++++++0++大脑兴奋多巴胺 +-++++++++++++++++++多巴酚丁胺0-+++++++0+正性肌力>正性频率作用异丙肾上腺素0++++++++++00

    由于我们麻醉时多注意血压，故对上述药物也主要强调了它们对小动脉和心肌的作用，因此它们对前负荷、后负荷和心输出量的影响尚有待研究。事实上这些药物对动、静脉的收缩强度不尽相同，收缩动脉会增加阻力和后负荷，减少血流，而急性收缩静脉能增加前负荷和心输出量。因为阻力血管和容量血管均有α受体，但对前后负荷的影响却大不一样，这些影响又在不同方面影响心输出量，如多巴胺和苯福林对静脉有较强的收缩作用，能增加静脉回流和中心血容量，故属于分布性药物。

    因为静脉收缩几乎不增加血管阻力，而80%的循环血液在静脉中，所以容量血管的轻微变化，便可使血管内容量产生大的变动，这种分布作用在恢复血压及心输出量上比变力性、变时性作用更大。尽管多巴胺有变力性作用，但其分布作用对心衰病人不利，因而可用另一种正性肌力药多巴酚丁胺代替，因此药不收缩静脉，其正性肌力作用与多巴胺旗鼓相当，心衰时又降低前后负荷，故CCU多用多巴酚丁胺，而外科术后病房则多用多巴胺。

    拟交感类药的主要不利作用是α或β作用的过度兴奋，如β1过度活动时除增强心肌收缩力外，心率加快可使心肌氧耗>氧供，甚至并发严重心律失常。至于提高α的活性一般应在改善血流的其它措施的基础上进行，除非血压过低或为了救命必需立即提高灌注压才使用强α作用的药物。

    二、正性肌力药与血管加压药

    正性肌力药和血管加压药均拟似或改变自主神经系统的作用，常称拟交感类药。拟交感药分为肾上腺素类和非肾上腺素类，肾上腺素类又分为儿茶酚胺类和非儿茶酚胺类(表9-3)。肾上腺素类通过肾上腺素能受体行使它们的作用，非肾上腺素类则越过受体产生同样作用。血管加压药包括儿茶酚胺类和非儿茶酚胺类，而正性肌力药包含儿茶酚胺类和非肾上腺素类。由于它们之间相互交错彼此关联，正性肌力药与血管加压药有时难以截然分开。

    儿茶酚胺由儿茶酚核(在苯环的3、4位上有两个相邻OH基)与带烷基的侧链组成，非儿茶酚胺类的区别仅在苯环上OH基的部位和数目，无OH基者作用强度减弱而时间延长。苯乙胺是儿茶酚胺类和非儿茶酚胺类的基本结构，它可以变成儿茶酚胺类的多巴胺，也可以合成非儿茶酚胺类的苯福林(图9-2)。如α碳原子上的H被HC3取代，则拟交感作用减弱，中枢兴奋作用增强(如麻黄素)，如氨基上的H由CH3取代则β作用增强(如肾上腺素)，由异丙基取代则为纯β作用(如异丙肾上腺素)。

    表9-3拟交感类药分类

    肾上腺素类药

    儿茶酚胺类 商品名肾上腺素Adrenalin去甲肾上腺素 Levophed多巴胺* Intropin多巴酚丁胺 Dobutrex异丙肾上腺素Isuprel非儿茶酚胺类

    间羟胺** Aramine恢压敏**Wyamine麻黄素**Ephedrine甲氧胺Vasoxyl苯福林 Neosynephrine非肾上腺素类药

    氨茶碱 Aminophylline胰高糖素Glucagon洋地黄Lanoxin钙 盐-氨力农Inocor甲状腺素(T3)- *系直接作用的儿茶酚胺，也有某些间接作用

    **主要是间接作用，但也有某些直接作用

    图9-2

    人的内源性儿茶酚胺有多巴胺、肾上腺素和去甲肾上腺素。合成的非儿茶酚胺由于结构与儿茶酚胺类似，也作用于肾上腺素能受体。一些肾上腺素类药往往具有直接和间接的双重作用，所谓间接作用是通过刺激交感神经末梢，将储存囊泡中的去甲肾上腺素先转移到胞浆池中，再从这里将它们释放出去(见图9-1)。如果储存囊泡内的去甲肾上腺素不断耗竭，则间接作用便随之减弱。

    在儿茶酚胺类中药理作用更为多样，去甲肾上腺素虽有β兴奋作用，但实际上它属于强血管加压药。多巴胺为强正性肌力药和血管加压药，其作用与剂量有关，小剂量为正性肌力药，大剂量为血管加压药。多巴酚丁胺为相对选择性正性肌力药，而异丙肾上腺素为正性肌力药和血管扩张药。在非儿茶酚胺类中苯福林和甲氧胺为纯血管加压药(纯α受体兴奋作用)，而麻黄素则兼有正性肌力和血管加压作用。

    在非肾上腺素类中，洋地黄作为正性肌力药在麻醉和急救中的地位已为儿茶酚胺类所取代，因其作用慢，正性肌力作用不足，治疗范围窄而且需伍用降低后负荷的药物。氨茶碱虽通过抑制磷酸二酯酶而兴奋β受体，因作用弱和使心率加快已很少选作正性肌力药。胰高糖素价格昂贵，易引起过敏反应和肺动脉血栓，已很少应用。氨力农是非肾上腺素类、非洋地黄类正性肌力新药。由于儿茶酚胺类正性肌力作用的选择性差，使心率加快和心肌氧耗增加，还可使心梗面积扩大和ST段下降，故目前尚无理想的正性肌力药。

    过去认为血压是压倒一切的临床指标，因而导致不加区别地使用升压药。血压＝心排血量×外周阻力。血管加压药可增加心排血量和/或外周阻力而升高血压，但血压不能决定心排血量而且更多的是心排血量的结果，如果血压升高来自外周阻力的升高，则血压越高组织的血流反而减少。今天人们已认识到充分补液和进行有创性血压监测的重要性。由于人们对前负荷，后负荷和心肌收缩力三者关系的深入了解，血管加压药主要用于动脉压过低的应急，而不是消除其原因：⑴维持生命器官的灌注压，直至采取根本的治疗措施；⑵心肺复苏；⑶治疗过敏反应；⑷延长局麻药作用时间等。由于对血流动力学的认识进一步深化，常将正性肌力药与血管扩张药合用，以迅速改善心衰病人的心肌收缩力(表4)。

    表9-4儿茶酚胺类药的作用比较

    去甲肾上腺素肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺异丙肾上腺素血压++++++±心率-+++++++心律失常 +++++±+++外周血管阻力+++±+--肾血流 -----+++++- 注:+增加 -减少

    三、肾上腺素类

    (一)儿茶酚胺类

    此类主要用于正性肌力药或同时作为血管加压药。

    1.多巴胺多巴胺用于治疗心衰和低心排综合征已有20余年，并曾广泛与硝普钠或硝酸甘油合用。它能使所有三种肾上腺素能受体产生剂量相关的兴奋作用。当以0.5～2μg/kg/min输入时，它主要激活多巴胺受体(DA1和DA2)，使肾血管和肠系膜血管扩张。它能增加肾血流和肾小球滤过率，同时直接阻止近端肾小管钠的重吸收。一些重症心脏病人在围术期常表现少尿或肾功能受损，遇此情况麻醉医生常求助于小剂量多巴胺(所谓"肾性剂量")，因此临床上多巴胺被认为是治疗少尿的万应药，也是儿茶酚胺中唯一能增加肾血流量、肾小球滤过率和尿钠清除率的药物。但近年来有人认为小剂量多巴胺增加肾血流主要归因于它的正性肌力作用，而非肾血管的直接扩张作用。多巴胺使尿量增加是由于直接的肾小管利钠利尿作用。

    当剂量增至2～5μg/kg/min，多巴胺则通过β兴奋而增加心肌收缩力，如滴速超过5μg/kg/min则兴奋α受体，>7～10μg/kg/min则血管发生强烈收缩，并失去了DA和β的有益作用，这时多巴胺与肾上腺素就没多大区别了。

    其实多巴胺<5μg/kg/min时，静脉可能已优先收缩并使心输出量得到改善，这说明上述每种剂量之间对受体的激活都有明显的重叠，并无明显的界限，同时由于受体亲合力的个体差异，也难以确定剂量与受体激活之间的关系。此外，当其它因素如前负荷和心输出量发生改变时，受体活性也随之发生上调或下调的变化，因此为任何病人设定受体活性的相关剂量也要发生变化。它进一步说明了多巴胺激活受体的多样性及病人间反应的差异。

    多巴胺的正性肌力和正性频率作用虽不如异丙肾上腺素和肾上腺素强，但亦增加心肌氧耗，不过心动过速和心律失常并不多见。由于点滴多巴胺时肺动脉压可能升高，因而不适合右心衰竭病人使用。

    麻醉时可将多巴胺20mg稀释于20ml注射器内备用，静注每次1～2mg用以提升心率和血压，但冠心病人和心率快的病人慎用。多巴胺应常规用微量泵输注，亦可将多巴胺250mg放入250ml 5%葡萄糖液中静点，每ml含1mg。如需大剂量使用多巴胺时，应同时伍用硝普钠或硝酸甘油。多巴胺也可与多巴酚丁胺合用。

    2.多巴酚丁胺多巴酚丁胺系合成的儿茶酚胺，它与多巴胺的区别是NH2上的一个H被C10 H14 O取代。它主要兴奋β1，其次是β2，它对β1的兴奋作用具有选择性和剂量依赖性，但β2的作用比异丙肾上腺素弱得多。持续点滴多巴酚丁胺(2～10μg/kg/min)的突出作用是使心排血量增加。它可以使外周阻力和肺血管阻力降低，而心率和血压变化很小。它不能选择性地增加肾血流，也不刺激去甲肾上腺素释放。多巴酚丁胺的主要优点是正性肌力作用>正性频率作用，这种作用明显优于异丙肾上腺素，但由于它直接作用于窦房结，并加速心脏冲动通过房室结的传导，因而对敏感病人能发生快速型心律失常，使房颤或其它快速型心律失常病人对心率的加快特别敏感。

    多巴酚丁胺使心输出量增加的机制是通过正性肌力作用及其微弱的血管扩张作用(β2活性)，因此动脉压不发生改变。多巴酚丁胺对缺血性心脏病引起的急、慢性充血性心衰最有价值，在治疗心肌梗塞后的心衰方面与多巴胺和硝普钠合用一样有效。多巴酚丁胺与异丙肾上腺素均能降低肺动脉压，抑制低氧性肺血管收缩，对处理右心衰竭有用。

    多巴酚丁胺作用比多巴胺快，正性频率作用也强于多巴胺。它能使钙剂的正性肌力作用进一步增加，因此多巴酚丁胺与钙合用优于多巴胺加钙。现将多巴胺与多巴酚丁胺作一比较(表9-5)

    表9-5多巴胺与多巴酚丁胺的比较

    多 巴 胺多 巴 酚 丁 胺▲作用于三种受体(DA，β1，α1)有剂量依

    赖性

    ▲直接作用+间接作用

    ▲收缩静脉(分布性药物)，增加静脉回流和

    肾血流

    ▲增加心排血量靠增加静脉回流和正性肌力作

    用

    ▲大剂量使血管收缩，外周阻力和血压升高

    ▲使肺动脉压升高，不用于右心衰竭▲作用于β1，β2(弱)，有剂量依赖性

    ▲仅有直接作用

    ▲不收缩静脉，也不增加静脉回流和肾血流

    ▲增加心排血量靠正性肌力作用和微弱的血管

    扩张作用

    ▲不收缩血管，使外周阻力下降，血压一般不

    增加或上升有限

    ▲降低肺动脉压，可用于右心衰竭多巴酚丁胺的用法与多巴胺相同

    3.肾上腺素肾上腺素是典型的内生性儿茶酚胺，它常用于治疗过敏、哮喘、心跳骤停和延长区域麻醉等。它对心血管的作用来自直接刺激α和β两种受体，这种作用具有剂量依赖性。它对某些血管床(皮肤和肾脏)的刺激以α效应占优势，而对骨骼肌则β效应占优势，使血流分布至骨骼肌，虽然心排血量增加但生命器官的灌注可能减少。如剂量超过10μg/kg/min则α作用占优势。虽然心律失常是一种突出的危险，但心脏手术后的心衰还是常用的。......（后略) ......