循证医学在疾病预后中的应用 .doc
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循证医学
在疾病预后中的应用
华西医科大学第一临床医学院
临床流行病学教研室
董碧蓉
2000年6月
预后问题包括三方面
?定性 (会发生什么结果？)
?定量 (可能性有多大？)
?时间性(多久会发生？)
1.预后 (Prognosis)
指疾病发生后的临床实际情况，对发展为各种不同后果的预测。
要求：
对疾病未来情况作出客观估计与判断，使预测结果尽可能接近病人实际结果
2.预后因素(Prognostic factors)
Sometimes the characteristics of a particular patient can be used to more accurately predict that patient's eventual outcome, these characteristics are called "prognosis factors"
循证医学在疾病预后中的应用
临床三要点
*考虑患者关注和期望
*使用最佳证据
*结合临床专业知识
*解决实际问题
实施步骤
1 提出临床预后问题(病人或医生)
2 检索证据
3 评价预后证据的真实性
4 判断临床意义和统计学意义(重要性)
5 回答临床问题(实用性)
第一步：提出临床预后问题
临床预后问题：
病例2:
一位76岁退休女教师。因进行性记忆力减退3年，伴激越、偏执1年， 认知障碍1月就诊于精神科门诊。标化精神现状检查(SMMS)18分(满分30)，查体正常，神经系统阴性，排除各种致老年痴呆的病因后，诊断阿尔茨海默病(Alzheimer's disease)。家属提出有关患者预后问题，死于痴呆的可能性是多少？什么时候会发生？
临床问题
第二步：寻找当前最佳证据
证据来源： 1. 教科书
推荐教科书：
1.Clinical Evidence
(the BMJ Publishing Group and the American College of Physicians 1999 年第一次出版)
2. Evidence-Based on Call (CD)
3.Harrison's textbooks(CD)
最佳资料库：
?Evidence-based Medicine Reviews (EBMR)
(www.ovid.com)
?The Cochrane Library(CL)
(www.update.cochrane.couk; WWW.updateusa.com)
?Best Evidence (BE)
(www.acponline.com)
?MEDLINE(www.ncbi.nlm.nih.gov;
www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed; www.biomednet.com )
1 Clinical Medicin
"In ulcerative colitis the risk of carcinoma of the colon in a patient who has had total colitis for more than 10 years is much greater than it is for the general population" ( p.220)
3. Harrison's CD
It has been estimated that with pancolitis there is a risk of cancer of 12% at 15 years, 23% at 20 years, and 42% at 24 years, although estimates in community practices have been lower, with the probability that colon cancer will develop in patients with pancolitis being 10% at 26 years.
检索资料库
PubMed
高级搜索(advanced search)
关键词 "ulcerative colitis AND neoplasm AND cohort studies"--------243篇文献
检索 Medline CD-ROM
"Alzheimer's Disease"
四条原则：
1 研究样本的定义是否明确？具有代表性吗？
样本收集在疾病病程的相同点(早期)吗？
2 随访时间是否足够？随访了全部病人吗？
3 采用了客观的预后指标，对结果判断应用了盲法吗？
4 如果确定了不同预后的亚组
>对重要的预后因素是否进行了调整？
>被观察者在亚组中是否具有真实性？
1.1 如何准确的定义研究样本，他们是否具有良好的代表性，代表了实际人群？
?准确定义研究对象 能代表患病人群
?明确研究对象的纳入和排除标准
?叙述研究对象来源 研究地区或医疗机构 人口学特征、 病情轻重、 并存症
样本来源偏倚
*集中性偏倚(Centripetal bias)
*倾向性偏倚(Populanty bias)
*诊断条件偏倚(Refferral bias)
*转诊偏倚(Diagnostic access bias)
追踪时间
根据疾病自然史或病程了解疾病结局发生的时间后，确定追踪时间长短。
失访多少危及研究结果真实性？
? 5%-对结论怀疑
? 20%-结论不可信
5-10 % 了解所叙述的失访原因,比较失访者与未失访者的人口学及临床特征而定.
第二种: 比较失访数与疾病结果
判断法 事件发生人数
低危人群：健康中年人群，DM 发生心血管事件仅1%
假设全部死亡，死亡率6%
3 采用了客观的预后指标，对结果 判断应用了盲法吗？
采用明确，客观的判断预后指标以利其他临床医生理解和取得一致性判断.
3.1尽量采用病人所能感知和关注的指标
病人所关注的各个方面：
疼痛，痛苦，失去自身照料能力
医生喜欢采用一些"科学"指标：
肿瘤缩小，血生化恢复正常，血清学变化
不被病人所感知，并非疾病终点, 为替代指标。
3.2 对疾病结局指标要有明确定义
结局的两个极端(痊愈，死亡)容易判断,不易发生偏倚.
在两极之间结果的判断，应建立标准来定义每个结局指标,诊断和判断标准要明确.
如：心绞痛、心肌梗塞、生活质量、残疾
期望偏倚(expectation bias)
医护人员根据文献知识和自己经验，对某些影响疾病的预后因素和疾病预后形成了固定概念，可干扰对疾病预后作出正确判断。
A 需一定判断性思维的结果应用盲法
不稳定性心绞痛, 暂时性脑缺血发作
B 客观的指标容易判断(death)不需盲法
4 如果确定了不同预后的亚组
?对重要的预后因素进行了调整？
?被观察者在亚组中有真实性吗？
调整方法:
1 分层分析:分层因素为左房扩大
2 多元回归分析(多因素分析)
例2：
研究Q波型与非Q波型心肌梗塞的死亡预后因素，调整了年龄、性别、血压、心绞痛、心衰外、还应对是否用Aspirin和β-Blockers进行调整，因该药对死亡有影响,常在心梗急性发作时用。
疾病转归常用的3种指标
* 某一时间点的生存百分率(Percentage)
(如1年或5年生存率)
* 中位生存时间(Median survival)
观察到50%的研究对象死亡所需的随访时间
* 生存率曲线〔Survival curves〕
2 预后估计的精确性如何？
计算Confident Interval CI以
查预后估计的精确性。
生存率曲线早期包括了更多的病人
早期估计更精确，CI 更窄。
CI 下线不小于1，有意义。
第五步:判定结果的实用性,是否适 合自己的病人
1.研究纳入的病人与自己的病人相似吗?
文章应详细描述纳入的病人特征，将这些特征(人口特征，临床特征)与自己病人比较，若相似，有信心使用该结果
2.证据对我们提供或告诉病人的有关决定会有重要影响吗？
1) 如果证据提示不治疗，预后良好， 我们与病人的讨论应反映此事实，并集中在是否应该开始某种治疗问题上。
3)即使预后证据未能使我们采取治疗或现今仍无有效治疗手段，告诉患者和家属真实情况仍然是必要的。
循证医学
在疾病预后中的应用
华西医科大学第一临床医学院
临床流行病学教研室
董碧蓉
2000年6月
预后问题包括三方面
?定性 (会发生什么结果？)
?定量 (可能性有多大？)
?时间性(多久会发生？)
1.预后 (Prognosis)
指疾病发生后的临床实际情况，对发展为各种不同后果的预测。
要求：
对疾病未来情况作出客观估计与判断，使预测结果尽可能接近病人实际结果
2.预后因素(Prognostic factors)
Sometimes the characteristics of a particular patient can be used to more accurately predict that patient's eventual outcome, these characteristics are called "prognosis factors"
循证医学在疾病预后中的应用
临床三要点
*考虑患者关注和期望
*使用最佳证据
*结合临床专业知识
*解决实际问题
实施步骤
1 提出临床预后问题(病人或医生)
2 检索证据
3 评价预后证据的真实性
4 判断临床意义和统计学意义(重要性)
5 回答临床问题(实用性)
第一步：提出临床预后问题
临床预后问题：
病例2:
一位76岁退休女教师。因进行性记忆力减退3年，伴激越、偏执1年， 认知障碍1月就诊于精神科门诊。标化精神现状检查(SMMS)18分(满分30)，查体正常，神经系统阴性，排除各种致老年痴呆的病因后，诊断阿尔茨海默病(Alzheimer's disease)。家属提出有关患者预后问题，死于痴呆的可能性是多少？什么时候会发生？
临床问题
第二步：寻找当前最佳证据
证据来源： 1. 教科书
推荐教科书：
1.Clinical Evidence
(the BMJ Publishing Group and the American College of Physicians 1999 年第一次出版)
2. Evidence-Based on Call (CD)
3.Harrison's textbooks(CD)
最佳资料库：
?Evidence-based Medicine Reviews (EBMR)
(www.ovid.com)
?The Cochrane Library(CL)
(www.update.cochrane.couk; WWW.updateusa.com)
?Best Evidence (BE)
(www.acponline.com)
?MEDLINE(www.ncbi.nlm.nih.gov;
www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed; www.biomednet.com )
1 Clinical Medicin
"In ulcerative colitis the risk of carcinoma of the colon in a patient who has had total colitis for more than 10 years is much greater than it is for the general population" ( p.220)
3. Harrison's CD
It has been estimated that with pancolitis there is a risk of cancer of 12% at 15 years, 23% at 20 years, and 42% at 24 years, although estimates in community practices have been lower, with the probability that colon cancer will develop in patients with pancolitis being 10% at 26 years.
检索资料库
PubMed
高级搜索(advanced search)
关键词 "ulcerative colitis AND neoplasm AND cohort studies"--------243篇文献
检索 Medline CD-ROM
"Alzheimer's Disease"
四条原则：
1 研究样本的定义是否明确？具有代表性吗？
样本收集在疾病病程的相同点(早期)吗？
2 随访时间是否足够？随访了全部病人吗？
3 采用了客观的预后指标，对结果判断应用了盲法吗？
4 如果确定了不同预后的亚组
>对重要的预后因素是否进行了调整？
>被观察者在亚组中是否具有真实性？
1.1 如何准确的定义研究样本，他们是否具有良好的代表性，代表了实际人群？
?准确定义研究对象 能代表患病人群
?明确研究对象的纳入和排除标准
?叙述研究对象来源 研究地区或医疗机构 人口学特征、 病情轻重、 并存症
样本来源偏倚
*集中性偏倚(Centripetal bias)
*倾向性偏倚(Populanty bias)
*诊断条件偏倚(Refferral bias)
*转诊偏倚(Diagnostic access bias)
追踪时间
根据疾病自然史或病程了解疾病结局发生的时间后，确定追踪时间长短。
失访多少危及研究结果真实性？
? 5%-对结论怀疑
? 20%-结论不可信
5-10 % 了解所叙述的失访原因,比较失访者与未失访者的人口学及临床特征而定.
第二种: 比较失访数与疾病结果
判断法 事件发生人数
低危人群：健康中年人群，DM 发生心血管事件仅1%
假设全部死亡，死亡率6%
3 采用了客观的预后指标，对结果 判断应用了盲法吗？
采用明确，客观的判断预后指标以利其他临床医生理解和取得一致性判断.
3.1尽量采用病人所能感知和关注的指标
病人所关注的各个方面：
疼痛，痛苦，失去自身照料能力
医生喜欢采用一些"科学"指标：
肿瘤缩小，血生化恢复正常，血清学变化
不被病人所感知，并非疾病终点, 为替代指标。
3.2 对疾病结局指标要有明确定义
结局的两个极端(痊愈，死亡)容易判断,不易发生偏倚.
在两极之间结果的判断，应建立标准来定义每个结局指标,诊断和判断标准要明确.
如：心绞痛、心肌梗塞、生活质量、残疾
期望偏倚(expectation bias)
医护人员根据文献知识和自己经验，对某些影响疾病的预后因素和疾病预后形成了固定概念，可干扰对疾病预后作出正确判断。
A 需一定判断性思维的结果应用盲法
不稳定性心绞痛, 暂时性脑缺血发作
B 客观的指标容易判断(death)不需盲法
4 如果确定了不同预后的亚组
?对重要的预后因素进行了调整？
?被观察者在亚组中有真实性吗？
调整方法:
1 分层分析:分层因素为左房扩大
2 多元回归分析(多因素分析)
例2：
研究Q波型与非Q波型心肌梗塞的死亡预后因素，调整了年龄、性别、血压、心绞痛、心衰外、还应对是否用Aspirin和β-Blockers进行调整，因该药对死亡有影响,常在心梗急性发作时用。
疾病转归常用的3种指标
* 某一时间点的生存百分率(Percentage)
(如1年或5年生存率)
* 中位生存时间(Median survival)
观察到50%的研究对象死亡所需的随访时间
* 生存率曲线〔Survival curves〕
2 预后估计的精确性如何？
计算Confident Interval CI以
查预后估计的精确性。
生存率曲线早期包括了更多的病人
早期估计更精确，CI 更窄。
CI 下线不小于1，有意义。
第五步:判定结果的实用性,是否适 合自己的病人
1.研究纳入的病人与自己的病人相似吗?
文章应详细描述纳入的病人特征，将这些特征(人口特征，临床特征)与自己病人比较，若相似，有信心使用该结果
2.证据对我们提供或告诉病人的有关决定会有重要影响吗？
1) 如果证据提示不治疗，预后良好， 我们与病人的讨论应反映此事实，并集中在是否应该开始某种治疗问题上。
3)即使预后证据未能使我们采取治疗或现今仍无有效治疗手段，告诉患者和家属真实情况仍然是必要的。
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