手法对颈本体觉紊乱型眩晕头颅空间回.doc
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手法对颈本体觉紊乱眩晕头颅空间回复能力的作用研究
摘要：目的： 研究手法对于颈本体觉紊乱的眩晕患者的头颅空间回复能力的影响。 方法：利用头颅三维空间运动测量仪，观察临床72例颈本体觉紊乱的眩晕患者手法治疗前后其头颅空间回复能力的变化。另外随机选取51例颈椎动脉供血不足的眩晕患者及138例正常人作对照组。 结果：手法治疗后本体觉紊乱组在三个运动轴线上的头颅空间偏移度均有明显减小，在颈屈伸方向上最明显。椎动脉供血不足组在颈屈伸方向也有头颅空间偏移度的减小。 结论：手法有即刻改善颈本体觉功能的作用，在临床椎动脉供血不足型眩晕的发病也存在着本体觉紊乱的因素。
关键词：颈本体觉、头颅、空间回复能力、手法
眩晕是人体对空间关系的定向或平衡感觉障碍。它是临床最常见的症状之一，被认为是继发于前庭系统、前庭核的病变而发生的平衡功能失调。临床调查表明颈椎病与眩晕关系密切，50岁以上因眩晕就诊的患者中，50%为颈椎病引起；而颈椎病患者中有眩晕症状的亦可占半数以上。目前一般认为颈源性眩晕往往与椎动脉受压和交感神经受刺激引起椎基底动脉供血不足以及颈部本体觉紊乱有关。
临床上推拿手法治疗颈源性眩晕有着明显的疗效，但对于其作用机制的研究却不多，对于其手法术式以及部位的选择，往往依据传统经验，对其客观、量化的阐述尚有待提高。
一、临床资料：
选取2001年8月-2003年8月间，XX医院推拿科门诊、病房患者中，颈源性眩晕患者123例，年龄20-71岁。其中无血管因素的患者72例(都经TCD检验证实无颈动脉痉挛及供血不足)，作为本体觉紊乱型测试组，其中男性16例，女性56例。有椎动脉痉挛及供血不足的颈源性眩晕患者(亦经TCD证实)51例，作为缺血型测试组，其中男性17例，女性34例。随机选取无颈椎板滞等症状及眩晕症状的医生、实习生和病人及家属共138例作为正常对照组。
参照1992年全国颈椎病专题座谈会拟定的颈椎病诊断标准[1]，并结合临床经验，具体诊断及纳入标准如下：1)以眩晕为主诉、眩晕为始发症状或目前为主要症状者；2)有颈部板滞不灵活的症状，可有恶心、呕吐、失眠、耳鸣等伴随症状，有较为完整的病史；3)眩晕呈突发性、阵发性、反复发作性，持续时间长短不一，发作间歇期可跌倒或有欲跌感；4)X线检查：主要有以下特征：钩椎关节增生，颈椎椎体前后缘骨质增生、椎间孔狭窄，颈椎生理弧度改变、寰枢关节或寰枕关节半脱位等。5)手法治疗前一周内停用一切药物治疗和其他治疗；6)排除心血管疾病性眩晕、耳源性眩晕、眼源性眩晕、头部外伤后的眩晕、全身中毒性、代谢性、感染性疾病引起的眩晕；
二、测试及治疗方法：
实验装置为自制头颅三维空间运动测量仪。三块三维空间测量板相互垂直。受试者端坐于固定的测试椅上，戴上测试帽(三支激光笔依照三维方向相互垂直固定在测试帽上)，调整各方向测量板与激光笔的距离均为30cm。各激光笔均对准测试板中央的原点。脊柱靠于座椅的靠背，以避免躯干对平衡能力的影响。嘱受试者闭眼，并告知在测试过程中不得睁眼，以避免眼睛对平衡能力的影响。要求受试者将头放至其自觉最正的位置，然后记录下记录光点在侧板所示的角度，然后嘱受试者做颈部屈伸、旋转、侧弯运动各两次后，尽量回复至原先位置，再次记录光点在侧板所示的角度。两次角度之差即为该受试者颈部屈伸运动的偏移度。同理，可以分别在后板和顶班得到受试者颈椎旋转和侧弯运动的偏移度。两患者组分别在治疗前后各测一次，正常对照组测试一次。
治疗方法：
患者正坐位，先在颈椎两侧施以弹拨法5分钟，从上至下，手法由轻到重，来回三次；再用滚法在颈肩部斜方肌处放松；然后再用按揉法、弹拨法、一指禅等重点刺激风池、大椎、风府、阿是穴等10分钟，直至医者感觉其颈肩部足够放松。
三、结果
治疗前后头部空间回复偏移度变化(°)
本体觉组治疗前本体觉组治疗后缺血型组治疗前缺血型组治疗后正常组屈伸18.25±2.52*△13.23±1.58●21.66±2.89*△10.03±2.69*9.12±1.70侧弯19.39±2.32*△8.71±1.30*17.05±2.38●△11.37±2.42●11.60±1.68旋转20.89±2.50*△13.73±1.64*22.13±4.89●▲13.24±2.29●14.18±1.12注：*P<0.05 (与正常组对照)●P>0.05 (与正常组对照) △ P<0.05(治疗组前后对照)▲ P>0.05(治疗组前后对照)
四、讨论：
(一)对于颈性眩晕的研究已有很多年。1957年Denny Brown首先提出"椎基底动脉供血不足症"(VBI)的概念。潘之清等[2]认为鉴于颈源性眩晕发病的机制可能主要是VBI引起，故称之为"椎动脉缺血综合征"更合适。交感神经受刺激也是颈源性眩晕发病的因素之一。从解剖结构上来说，交感神经的网状结构极易受到各种刺激和压迫。另外椎动脉血管管壁中弹性纤维和胶原纤维少，而受交感神经支配的平滑肌成分多[3]，加上交感神经是缩血管神经，因此，当交感神经受到刺激和压迫时，就会反射性引起椎动脉的痉挛收缩，导致椎动脉血流量降低。
对于椎动脉及交感因素研究深入了很多，但在临床上还不能解释非缺血性因素引起颈性眩晕的现象，于是本体觉因素日益引起重视。在正常情况下，来自肌梭和小关节感受器的颈本体觉的传入，通过颈-颈反射、颈紧张反射控制头与躯干的相对位置。而当颈肌及颈小关节退变或受到损害时，会使颈部本体感受器产生错误的本体感觉信息，其传入使中枢神经对前庭和视觉信号的分析产生错误，空间定位受影响，从而产生头晕或失稳的感觉。Peck报导了颈伸深肌中特别是头后大小直肌含有大量的肌梭[4]。Janet L.[5]研究发现振动引起的颈部本体感觉的输入的改变引起头部位置的知觉变化和视觉目标移位的幻觉。森园彻志[6]研究认为，本体感受器中，尤其是颈部的传入冲动与平衡关系最为密切。因为颈部的作为深部知觉的感觉装置的肌梭分布密度高于其他运动肌肉的肌梭。郭丽敏[7]通过姿势平衡试验认为对于平衡来说，本体作用仅次于前庭系统，而占总作用的34%。从生理学方面观察，颈部肌肉肌梭的向心纤维是传递位置的信息。所以颈部本体感受器的传入冲动关系重大。
(二)现在，头颅空间回复能力被认为是测试颈本体感受器的敏锐性的一种有效方法[8]。头颅空间回复偏移度是反映颈部本体觉灵敏性的指标。头颈部运动的完成需要头颈部肌肉、韧带、关节的协调，而使头颅回复到原位置(实际上是位置觉，深感觉的一种)则依赖肌肉、肌腱上的高尔基体和小关节感受器等协助才能完成。当这些感受器的功能正常时，头颅空间回复偏移的误差就是在正常的范围内；一旦颈部肌肉、韧带、关节出现异常情况，例如：退变、失稳、错位、外伤等因素的存在，就会影响颈部肌肉、关节内的感受器，使感受器的功能紊乱，影响了感受器对头颅在空间定位的精确度，产生了较大差别，从而使头颅空间回复偏移度增大。
有学者证实颈本体感受器敏感性差的颈痛患者在头颅空间回复能力上要明显差于正常人[9]。Loudon等也发现有颈椎过度屈伸损伤的患者头颈重新定位上比正常人差，主要表现为不能把头置于中立位[10]。国内学者也证实了颈椎病患者头颅空间回复能力较正常人差[11]。
(三)推拿手法能恢复颈伸肌柔顺性，改善颈本体感受器的功能。从本次试验结果来看，本体觉眩晕组治疗前，其头颅空间偏移度在颈部屈伸、侧弯、旋转三个运动轴线上均明显比正常组要大。 经过治疗后，本体觉眩晕组在三个运动轴线上的头颅空间偏移度均有明显减小。说明手法治疗对于颈本体觉的功能有瞬时的恢复。在治疗后，其颈屈伸运动轴上的偏移度与正常组已无差异，而颈侧弯、旋转运动轴上的偏移度仍与正常组有明显差异，意味着手法对于颈屈伸方向的空间偏移度影响更大。说明手法对于颈部伸肌群的作用更明显，可能是颈部伸肌群的本体感受器更丰富所致。
而缺血型眩晕组在治疗前，其头颅空间偏移度除了颈屈伸运动轴线上比正常组大之外，其余两个运动轴线上的偏移度均同正常组无差异。而在治疗后，头颅空间回复偏移度在颈屈伸运动轴上有改善，但与正常组仍有明显差异；头颅空间回复偏移度在颈旋转运动轴及侧弯运动轴上则与正常组无差异。这些只能说明对缺血型颈源性眩晕而言手法只对颈屈伸运动轴线上头颅空间回复偏移度起作用。
综上所述，对于颈本体觉紊乱型眩晕患者来说，手法有即刻改善颈本体觉功能的作用，虽然并不能完全消除本体觉功能的紊乱。而缺血型颈源性眩晕患者在手法治疗后，其部分的头颅空间回复能力也有改善，说明在临床上其发病也存在着本体觉紊乱的因素。
颈源性眩晕好发于中老年人，除了椎动脉本身和交感神经容易受到颈椎退变影响外，也可能和颈本体觉功能随年龄增大逐渐迟钝有关。因此，对于颈源性眩晕的进一步研究，应考虑年龄因素，而手法对于空间回复能力的持续影响亦有待于长期的临床观察来最终判定。
参考文献：
1.孙宇,等.第二届颈椎病专题座谈会纪要.中华外科杂志，1993;31(8)：472
2. 潘之清，中国康复，1990，3：136
3. 姚泰，人体生理学，人民卫生出版社，2001年12月，P1221
4. Peck D, Buxton DF, Acompairson of spindle concentration in large and small muscle acting in parallel. J. Morphol. 1984:180:243-252
5. Janet L，Illusionsofheadandvisualtargetdisplacementinducedbyvibrationofneckmuscles， Brain，1991，114：755-759
6.森园彻志，颈部震动刺激对身体平衡的影响，国外医学耳鼻咽喉科学分册，1993，17：238
7、郭丽敏，迟放鲁，姿势平衡中的感觉相互作用，上海医学，2003年第26卷第4期
8.Rogers,-RG.Theeffectsofspinal manipulation on cervical kines chesia in patients with chronic neck pain:a pilot study. J-Manipulation-physical-Ther.1997 feb;20(2):80-5
9.Kokodoko,-DA et al. Cervical pain and proprioception sensitivity. G-ital-med-lav. 1996 Jul-Nov; 18(4-6): 129-34
10.Loudon,-JK etal.Ability to reproduce head position after whiplash injury.Spine.1997 Apr 15;22(8):865-8
11.许敬人，房敏，沈国权，严隽陶.颈椎病患者头回复至中立位的能力测定. 中华物理医学与康复杂志.2000;22(4):223......（后略) ......
手法对颈本体觉紊乱眩晕头颅空间回复能力的作用研究
摘要：目的： 研究手法对于颈本体觉紊乱的眩晕患者的头颅空间回复能力的影响。 方法：利用头颅三维空间运动测量仪，观察临床72例颈本体觉紊乱的眩晕患者手法治疗前后其头颅空间回复能力的变化。另外随机选取51例颈椎动脉供血不足的眩晕患者及138例正常人作对照组。 结果：手法治疗后本体觉紊乱组在三个运动轴线上的头颅空间偏移度均有明显减小，在颈屈伸方向上最明显。椎动脉供血不足组在颈屈伸方向也有头颅空间偏移度的减小。 结论：手法有即刻改善颈本体觉功能的作用，在临床椎动脉供血不足型眩晕的发病也存在着本体觉紊乱的因素。
关键词：颈本体觉、头颅、空间回复能力、手法
眩晕是人体对空间关系的定向或平衡感觉障碍。它是临床最常见的症状之一，被认为是继发于前庭系统、前庭核的病变而发生的平衡功能失调。临床调查表明颈椎病与眩晕关系密切，50岁以上因眩晕就诊的患者中，50%为颈椎病引起；而颈椎病患者中有眩晕症状的亦可占半数以上。目前一般认为颈源性眩晕往往与椎动脉受压和交感神经受刺激引起椎基底动脉供血不足以及颈部本体觉紊乱有关。
临床上推拿手法治疗颈源性眩晕有着明显的疗效，但对于其作用机制的研究却不多，对于其手法术式以及部位的选择，往往依据传统经验，对其客观、量化的阐述尚有待提高。
一、临床资料：
选取2001年8月-2003年8月间，XX医院推拿科门诊、病房患者中，颈源性眩晕患者123例，年龄20-71岁。其中无血管因素的患者72例(都经TCD检验证实无颈动脉痉挛及供血不足)，作为本体觉紊乱型测试组，其中男性16例，女性56例。有椎动脉痉挛及供血不足的颈源性眩晕患者(亦经TCD证实)51例，作为缺血型测试组，其中男性17例，女性34例。随机选取无颈椎板滞等症状及眩晕症状的医生、实习生和病人及家属共138例作为正常对照组。
参照1992年全国颈椎病专题座谈会拟定的颈椎病诊断标准[1]，并结合临床经验，具体诊断及纳入标准如下：1)以眩晕为主诉、眩晕为始发症状或目前为主要症状者；2)有颈部板滞不灵活的症状，可有恶心、呕吐、失眠、耳鸣等伴随症状，有较为完整的病史；3)眩晕呈突发性、阵发性、反复发作性，持续时间长短不一，发作间歇期可跌倒或有欲跌感；4)X线检查：主要有以下特征：钩椎关节增生，颈椎椎体前后缘骨质增生、椎间孔狭窄，颈椎生理弧度改变、寰枢关节或寰枕关节半脱位等。5)手法治疗前一周内停用一切药物治疗和其他治疗；6)排除心血管疾病性眩晕、耳源性眩晕、眼源性眩晕、头部外伤后的眩晕、全身中毒性、代谢性、感染性疾病引起的眩晕；
二、测试及治疗方法：
实验装置为自制头颅三维空间运动测量仪。三块三维空间测量板相互垂直。受试者端坐于固定的测试椅上，戴上测试帽(三支激光笔依照三维方向相互垂直固定在测试帽上)，调整各方向测量板与激光笔的距离均为30cm。各激光笔均对准测试板中央的原点。脊柱靠于座椅的靠背，以避免躯干对平衡能力的影响。嘱受试者闭眼，并告知在测试过程中不得睁眼，以避免眼睛对平衡能力的影响。要求受试者将头放至其自觉最正的位置，然后记录下记录光点在侧板所示的角度，然后嘱受试者做颈部屈伸、旋转、侧弯运动各两次后，尽量回复至原先位置，再次记录光点在侧板所示的角度。两次角度之差即为该受试者颈部屈伸运动的偏移度。同理，可以分别在后板和顶班得到受试者颈椎旋转和侧弯运动的偏移度。两患者组分别在治疗前后各测一次，正常对照组测试一次。
治疗方法：
患者正坐位，先在颈椎两侧施以弹拨法5分钟，从上至下，手法由轻到重，来回三次；再用滚法在颈肩部斜方肌处放松；然后再用按揉法、弹拨法、一指禅等重点刺激风池、大椎、风府、阿是穴等10分钟，直至医者感觉其颈肩部足够放松。
三、结果
治疗前后头部空间回复偏移度变化(°)
本体觉组治疗前本体觉组治疗后缺血型组治疗前缺血型组治疗后正常组屈伸18.25±2.52*△13.23±1.58●21.66±2.89*△10.03±2.69*9.12±1.70侧弯19.39±2.32*△8.71±1.30*17.05±2.38●△11.37±2.42●11.60±1.68旋转20.89±2.50*△13.73±1.64*22.13±4.89●▲13.24±2.29●14.18±1.12注：*P<0.05 (与正常组对照)●P>0.05 (与正常组对照) △ P<0.05(治疗组前后对照)▲ P>0.05(治疗组前后对照)
四、讨论：
(一)对于颈性眩晕的研究已有很多年。1957年Denny Brown首先提出"椎基底动脉供血不足症"(VBI)的概念。潘之清等[2]认为鉴于颈源性眩晕发病的机制可能主要是VBI引起，故称之为"椎动脉缺血综合征"更合适。交感神经受刺激也是颈源性眩晕发病的因素之一。从解剖结构上来说，交感神经的网状结构极易受到各种刺激和压迫。另外椎动脉血管管壁中弹性纤维和胶原纤维少，而受交感神经支配的平滑肌成分多[3]，加上交感神经是缩血管神经，因此，当交感神经受到刺激和压迫时，就会反射性引起椎动脉的痉挛收缩，导致椎动脉血流量降低。
对于椎动脉及交感因素研究深入了很多，但在临床上还不能解释非缺血性因素引起颈性眩晕的现象，于是本体觉因素日益引起重视。在正常情况下，来自肌梭和小关节感受器的颈本体觉的传入，通过颈-颈反射、颈紧张反射控制头与躯干的相对位置。而当颈肌及颈小关节退变或受到损害时，会使颈部本体感受器产生错误的本体感觉信息，其传入使中枢神经对前庭和视觉信号的分析产生错误，空间定位受影响，从而产生头晕或失稳的感觉。Peck报导了颈伸深肌中特别是头后大小直肌含有大量的肌梭[4]。Janet L.[5]研究发现振动引起的颈部本体感觉的输入的改变引起头部位置的知觉变化和视觉目标移位的幻觉。森园彻志[6]研究认为，本体感受器中，尤其是颈部的传入冲动与平衡关系最为密切。因为颈部的作为深部知觉的感觉装置的肌梭分布密度高于其他运动肌肉的肌梭。郭丽敏[7]通过姿势平衡试验认为对于平衡来说，本体作用仅次于前庭系统，而占总作用的34%。从生理学方面观察，颈部肌肉肌梭的向心纤维是传递位置的信息。所以颈部本体感受器的传入冲动关系重大。
(二)现在，头颅空间回复能力被认为是测试颈本体感受器的敏锐性的一种有效方法[8]。头颅空间回复偏移度是反映颈部本体觉灵敏性的指标。头颈部运动的完成需要头颈部肌肉、韧带、关节的协调，而使头颅回复到原位置(实际上是位置觉，深感觉的一种)则依赖肌肉、肌腱上的高尔基体和小关节感受器等协助才能完成。当这些感受器的功能正常时，头颅空间回复偏移的误差就是在正常的范围内；一旦颈部肌肉、韧带、关节出现异常情况，例如：退变、失稳、错位、外伤等因素的存在，就会影响颈部肌肉、关节内的感受器，使感受器的功能紊乱，影响了感受器对头颅在空间定位的精确度，产生了较大差别，从而使头颅空间回复偏移度增大。
有学者证实颈本体感受器敏感性差的颈痛患者在头颅空间回复能力上要明显差于正常人[9]。Loudon等也发现有颈椎过度屈伸损伤的患者头颈重新定位上比正常人差，主要表现为不能把头置于中立位[10]。国内学者也证实了颈椎病患者头颅空间回复能力较正常人差[11]。
(三)推拿手法能恢复颈伸肌柔顺性，改善颈本体感受器的功能。从本次试验结果来看，本体觉眩晕组治疗前，其头颅空间偏移度在颈部屈伸、侧弯、旋转三个运动轴线上均明显比正常组要大。 经过治疗后，本体觉眩晕组在三个运动轴线上的头颅空间偏移度均有明显减小。说明手法治疗对于颈本体觉的功能有瞬时的恢复。在治疗后，其颈屈伸运动轴上的偏移度与正常组已无差异，而颈侧弯、旋转运动轴上的偏移度仍与正常组有明显差异，意味着手法对于颈屈伸方向的空间偏移度影响更大。说明手法对于颈部伸肌群的作用更明显，可能是颈部伸肌群的本体感受器更丰富所致。
而缺血型眩晕组在治疗前，其头颅空间偏移度除了颈屈伸运动轴线上比正常组大之外，其余两个运动轴线上的偏移度均同正常组无差异。而在治疗后，头颅空间回复偏移度在颈屈伸运动轴上有改善，但与正常组仍有明显差异；头颅空间回复偏移度在颈旋转运动轴及侧弯运动轴上则与正常组无差异。这些只能说明对缺血型颈源性眩晕而言手法只对颈屈伸运动轴线上头颅空间回复偏移度起作用。
综上所述，对于颈本体觉紊乱型眩晕患者来说，手法有即刻改善颈本体觉功能的作用，虽然并不能完全消除本体觉功能的紊乱。而缺血型颈源性眩晕患者在手法治疗后，其部分的头颅空间回复能力也有改善，说明在临床上其发病也存在着本体觉紊乱的因素。
颈源性眩晕好发于中老年人，除了椎动脉本身和交感神经容易受到颈椎退变影响外，也可能和颈本体觉功能随年龄增大逐渐迟钝有关。因此，对于颈源性眩晕的进一步研究，应考虑年龄因素，而手法对于空间回复能力的持续影响亦有待于长期的临床观察来最终判定。
参考文献：
1.孙宇,等.第二届颈椎病专题座谈会纪要.中华外科杂志，1993;31(8)：472
2. 潘之清，中国康复，1990，3：136
3. 姚泰，人体生理学，人民卫生出版社，2001年12月，P1221
4. Peck D, Buxton DF, Acompairson of spindle concentration in large and small muscle acting in parallel. J. Morphol. 1984:180:243-252
5. Janet L，Illusionsofheadandvisualtargetdisplacementinducedbyvibrationofneckmuscles， Brain，1991，114：755-759
6.森园彻志，颈部震动刺激对身体平衡的影响，国外医学耳鼻咽喉科学分册，1993，17：238
7、郭丽敏，迟放鲁，姿势平衡中的感觉相互作用，上海医学，2003年第26卷第4期
8.Rogers,-RG.Theeffectsofspinal manipulation on cervical kines chesia in patients with chronic neck pain:a pilot study. J-Manipulation-physical-Ther.1997 feb;20(2):80-5
9.Kokodoko,-DA et al. Cervical pain and proprioception sensitivity. G-ital-med-lav. 1996 Jul-Nov; 18(4-6): 129-34
10.Loudon,-JK etal.Ability to reproduce head position after whiplash injury.Spine.1997 Apr 15;22(8):865-8
11.许敬人，房敏，沈国权，严隽陶.颈椎病患者头回复至中立位的能力测定. 中华物理医学与康复杂志.2000;22(4):223......（后略) ......
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