撤机讲座省医学会 .ppt
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参见附件(523kb)。
人工通气的撤离
广州呼吸疾病研究所
黎毅敏
lym98@gyfyy.com
何谓撤机
? 撤机 ? 拔管
? 撤机
使患者的呼吸肌肉恢复负荷
恢复患者的肺功能
最终的目的是离开呼吸机
撤机通常并不困难
? 大多数接受通气的患者并
无撤机之虞(~76%)
基础疾病：
? 肺功能正常
? 或有可逆性器官损害而无呼吸抑制
撤机也不存在困难
撤机前需具备基本条件
? 良好的自主呼吸能力
? 氧合功能改善
? 具有良好的气道自我保护能力
撤机前的基本临床情况
? 导致本次人工通气的基础疾病已得到控制或
明显改善
? 气体交换功能改善: SaO2 > 90% with FiO2 < .40 or PaO2 / FiO2 >200 with < 5 cm H2O PEEP.
? 循环(心血管系统)功能稳定.
? 血红蛋白正常.
? 神经肌肉系统功能稳定.
? 代谢及电解质紊乱已得到纠正.
缩短通气时间
? 治疗引起呼衰的原发病
? 尽量缩短通气支持的时间
撤机指标与临床应用
客观反应患者的指标
? 维持良好的自主呼吸
? 维持适当的氧合功能
神经肌肉功能的评价-1
? 最大吸气负压(Pimax, NIF)
建议: 成功>-25~-35cmH2O
? 研究一: 失败<-22cmH2O
Sahn(1973) 100例外科病人
? 研究二: Yang & Tobin 100例内科(91)
ROC: 0.61
? 研究三: Clatila, 100例内科患者(1996)
ROC: 0.68
? 结论:
Pimax不宜作为单独的判断指标
? 方法:
传统: 20s阻断技术
新方式:电磁刺激器(膈神经)
神经肌肉功能的评价-2
? 口腔闭合压(气道阻断压, P0.1)
作用:测定中枢驱动水平
测定值: 3.5 ~ 6.0cmH2O
评价: 未能作为常规指标
? 肺活量:
临界值: > 10ml / Kg
评价: 神经系统/神经肌肉疾患
呼吸肌肉负荷的测定-2
? 分钟通气量: 过高有助于对失败的判断
参考值: VE < 10L/min
ROC: 0.40 ~ 0.54
? 系统总的顺应性:
动态顺应性( Crs, st)
静态顺应性(Crs, dyn)
ROC: 0.67 0.68
常用的撤机预测指标
指标 临界值 敏感性 特异性
分钟通气量 15L/min 0.78 0.18
最大吸气压 -15cmH2O 0.97 0.36
潮气量 4ml/kg 1.00 0.11
其它器官的功能监测对撤机的影响
? 胃粘膜PaCO2的监测:
pHi <7.30
pH值改变<0.09
预测指标的分析
预测指标 研究论文(篇) 临界值 阳性相关系数
VE 20 10-15L/min 0.81-2.37
NIF 10 -20--30 cmH2O 0.23-2.45
Pimax 16 -15--30cmH2O 0.98-3.01
P0.1/Pimax 4 0.30 2.14-25.3
CROP score 2 13 1.05-19.74
(SBT)
RR 24 30-38bpm 1.00-3.89
Vt 18 325-408ml(4-6ml/Kg) 0.71-3.83
f/Vt ratio 20 60-105/L 0.84-4.67
如何判断患者能否耐受自主呼吸?
常用的撤机方法
? 突然停机法
? 间歇停机法
? 部分通气支持
撤机常用的设备与模式
? T-管系统(高流量CPAP 较低流量CPAP要好)
? CPAP
? SIMV
? SIMV + PSV
应用具备监测与报警系统的通气机，但应注意因反应时间延长而致呼吸作功增加
新的撤机方法与模式
? 容量支持通气(VSV)
? 指令每分钟气量通气(MMV)
? 按比例辅助通气(PAV)
撤机管理系统
模式 ARDS COPD Neuromuscular
SIMV x + x + x +
SIMV + PSV + + + + + +
CPAP x x x ......
人工通气的撤离
广州呼吸疾病研究所
黎毅敏
lym98@gyfyy.com
何谓撤机
? 撤机 ? 拔管
? 撤机
使患者的呼吸肌肉恢复负荷
恢复患者的肺功能
最终的目的是离开呼吸机
撤机通常并不困难
? 大多数接受通气的患者并
无撤机之虞(~76%)
基础疾病：
? 肺功能正常
? 或有可逆性器官损害而无呼吸抑制
撤机也不存在困难
撤机前需具备基本条件
? 良好的自主呼吸能力
? 氧合功能改善
? 具有良好的气道自我保护能力
撤机前的基本临床情况
? 导致本次人工通气的基础疾病已得到控制或
明显改善
? 气体交换功能改善: SaO2 > 90% with FiO2 < .40 or PaO2 / FiO2 >200 with < 5 cm H2O PEEP.
? 循环(心血管系统)功能稳定.
? 血红蛋白正常.
? 神经肌肉系统功能稳定.
? 代谢及电解质紊乱已得到纠正.
缩短通气时间
? 治疗引起呼衰的原发病
? 尽量缩短通气支持的时间
撤机指标与临床应用
客观反应患者的指标
? 维持良好的自主呼吸
? 维持适当的氧合功能
神经肌肉功能的评价-1
? 最大吸气负压(Pimax, NIF)
建议: 成功>-25~-35cmH2O
? 研究一: 失败<-22cmH2O
Sahn(1973) 100例外科病人
? 研究二: Yang & Tobin 100例内科(91)
ROC: 0.61
? 研究三: Clatila, 100例内科患者(1996)
ROC: 0.68
? 结论:
Pimax不宜作为单独的判断指标
? 方法:
传统: 20s阻断技术
新方式:电磁刺激器(膈神经)
神经肌肉功能的评价-2
? 口腔闭合压(气道阻断压, P0.1)
作用:测定中枢驱动水平
测定值: 3.5 ~ 6.0cmH2O
评价: 未能作为常规指标
? 肺活量:
临界值: > 10ml / Kg
评价: 神经系统/神经肌肉疾患
呼吸肌肉负荷的测定-2
? 分钟通气量: 过高有助于对失败的判断
参考值: VE < 10L/min
ROC: 0.40 ~ 0.54
? 系统总的顺应性:
动态顺应性( Crs, st)
静态顺应性(Crs, dyn)
ROC: 0.67 0.68
常用的撤机预测指标
指标 临界值 敏感性 特异性
分钟通气量 15L/min 0.78 0.18
最大吸气压 -15cmH2O 0.97 0.36
潮气量 4ml/kg 1.00 0.11
其它器官的功能监测对撤机的影响
? 胃粘膜PaCO2的监测:
pHi <7.30
pH值改变<0.09
预测指标的分析
预测指标 研究论文(篇) 临界值 阳性相关系数
VE 20 10-15L/min 0.81-2.37
NIF 10 -20--30 cmH2O 0.23-2.45
Pimax 16 -15--30cmH2O 0.98-3.01
P0.1/Pimax 4 0.30 2.14-25.3
CROP score 2 13 1.05-19.74
(SBT)
RR 24 30-38bpm 1.00-3.89
Vt 18 325-408ml(4-6ml/Kg) 0.71-3.83
f/Vt ratio 20 60-105/L 0.84-4.67
如何判断患者能否耐受自主呼吸?
常用的撤机方法
? 突然停机法
? 间歇停机法
? 部分通气支持
撤机常用的设备与模式
? T-管系统(高流量CPAP 较低流量CPAP要好)
? CPAP
? SIMV
? SIMV + PSV
应用具备监测与报警系统的通气机，但应注意因反应时间延长而致呼吸作功增加
新的撤机方法与模式
? 容量支持通气(VSV)
? 指令每分钟气量通气(MMV)
? 按比例辅助通气(PAV)
撤机管理系统
模式 ARDS COPD Neuromuscular
SIMV x + x + x +
SIMV + PSV + + + + + +
CPAP x x x ......
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