撤机讲座省医学会 .ppt
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参见附件(523KB)。
人工通气的撤离
广州呼吸疾病研究所
黎毅敏
lym98@gyfyy.com
何谓撤机
? 撤机 ?拔管
? 撤机
使患者的呼吸肌肉恢复负荷
恢复患者的肺功能
最终的目的是离开呼吸机
撤机通常并不困难
? 大多数接受通气的患者并
无撤机之虞(~76%)
基础疾病：
? 肺功能正常
? 或有可逆性器官损害而无呼吸抑制
撤机也不存在困难
撤机前需具备基本条件
? 良好的自主呼吸能力
? 氧合功能改善
? 具有良好的气道自我保护能力
撤机前的基本临床情况
? 导致本次人工通气的基础疾病已得到控制或
明显改善
? 气体交换功能改善: SaO2 > 90% with FiO2 < .40 or PaO2 / FiO2 >200 with < 5 cm H2O PEEP.
? 循环(心血管系统)功能稳定.
? 血红蛋白正常.
? 神经肌肉系统功能稳定.
? 代谢及电解质紊乱已得到纠正.
缩短通气时间
? 治疗引起呼衰的原发病
? 尽量缩短通气支持的时间
撤机指标与临床应用
客观反应患者的指标
? 维持良好的自主呼吸
? 维持适当的氧合功能
神经肌肉功能的评价-1
? 最大吸气负压(Pimax, NIF)
建议: 成功>-25~-35cmH2O
? 研究一: 失败<-22cmH2O
Sahn(1973) 100例外科病人
? 研究二:Yang& Tobin 100例内科(91)
ROC:0.61
? 研究三:Clatila,100例内科患者(1996)
ROC: 0.68
? 结论:
Pimax不宜作为单独的判断指标
? 方法:
传统:20s阻断技术
新方式:电磁刺激器(膈神经)
神经肌肉功能的评价-2
? 口腔闭合压(气道阻断压, P0.1)
作用:测定中枢驱动水平
测定值: 3.5 ~ 6.0cmH2O
评价: 未能作为常规指标
? 肺活量:
临界值:> 10ml / Kg
评价:神经系统/神经肌肉疾患
呼吸肌肉负荷的测定-2
? 分钟通气量: 过高有助于对失败的判断
参考值: VE < 10L/min
ROC:0.40 ~ 0.54
? 系统总的顺应性:
动态顺应性( Crs, st)
静态顺应性(Crs, dyn)
ROC:0.67 0.68
常用的撤机预测指标
指标临界值敏感性特异性
分钟通气量15L/min0.78 0.18
最大吸气压 -15cmH2O 0.97 0.36
潮气量 4ml/kg1.000.11
其它器官的功能监测对撤机的影响
? 胃粘膜PaCO2的监测:
pHi <7.30
pH值改变<0.09
预测指标的分析
预测指标研究论文(篇) 临界值阳性相关系数
VE 2010-15L/min0.81-2.37
NIF 10 -20--30 cmH2O 0.23-2.45
Pimax16 -15--30cmH2O 0.98-3.01
P0.1/Pimax40.30 2.14-25.3
CROP score 2 131.05-19.74
(SBT)
RR 24 30-38bpm1.00-3.89
Vt18325-408ml(4-6ml/Kg)0.71-3.83
f/Vtratio 20 60-105/L 0.84-4.67
如何判断患者能否耐受自主呼吸?
常用的撤机方法
? 突然停机法
? 间歇停机法
? 部分通气支持
撤机常用的设备与模式
? T-管系统(高流量CPAP 较低流量CPAP要好)
? CPAP
? SIMV
? SIMV + PSV
应用具备监测与报警系统的通气机，但应注意因反应时间延长而致呼吸作功增加
新的撤机方法与模式
? 容量支持通气(VSV)
? 指令每分钟气量通气(MMV)
? 按比例辅助通气(PAV)
撤机管理系统
模式ARDSCOPD Neuromuscular
SIMVx + x +x +
SIMV + PSV+ ++ + + +
CPAPxxx
CPAP + PSV+ + + + ++
PCV+ + + + + + + + +
其他方法
PEEP+ +++ + + + + +
Flow trigger + + + + ++ ++
High flow tee piece + ++
三种方法在逐步撤机患者中应用的比较
Laurent Brochard et al
Am J Respir Crit Care MedVol 150. 896-903 1994
Comparison of T PieceSIMV PSV
Patients (35)(43)(31)
Duration of ventilation days(17)(11)(14)
COPD(9) (14) (7)
Neurological disorders (6)(7)(5)
Age (54) (60)(63)
Failures (43%)(42%)(23%)
小结撤机的预后受通气的策略与方法的影响。
COPD患者的撤机研究
COPD.
? 常用吸气时间可预设的PCV 等模式，或较高水平的压力支持.
? 调节 PC / PS 水平使 Vt达到 300-400mls ，尽量使用流速触发的方式.
? 应用低水平的 PEEP 改善 WOB ，减少呼气的流速限制.
? 慢性的II型呼衰患者不应使血气马上恢复正常,PaO2 55-65 mm Hg, PcO2 60 -70 mm Hg, HCO3> 30 and pH正常.
? 正确辨别I型与II型呼衰对撤机的影响。
ARDS患者的撤机方法
* 调节合适的PEEP水平 ( >8 cm H2O.)减少吸气流速限制
* 应用 PCV或压力较高的PSV 替代VCV(呼吸机的响应时间较短)
* 规律应用气管扩张剂可降低气道高反应性和减少呼气末肺容量
撤机的另一个困难
Auto PEEP / Intrinsic PEEP
= Air trapping
原因
? 气道疾病
? 气管痉挛
? 气道分泌物
? 呼吸机的参数设置
? 没有应用 PEEP
如何减少呼吸作功(WOB)
? 插管的患者注意管径对WOB的影响.
? 尽量应用管径较粗, 经口插管/使插
管尽量短.
? 气管切开可减少死腔, 但同样注意管
径的大小
? 应用压力通气模式, 尽量应用流量触发
人工气道的去除
? 评价患者的气道自我保护能力
? 评价患者的气道清除能力
评价指标
? 漏气试验：< 110ml 气道通畅？
? 吸痰的频率 评分
咳嗽峰流速> 160L/min
人工气道的去除
? 风险分析：
通气时间的长短
女性
损伤
多次创伤性的插管
Minute Ventilation Recovery Time*
A Predictor of Extubation Outcome
Anthony Martinez, MD; Christopher Seymour;
and Myung Nam, MD
CHEST 2003; 123:1214-1221
对象与方法
? 69例患者：COPD糖尿病高血压冠心病等
? 监测：RR, Vt, Ve, f / Vt
? 撤机前24小时 停机后 恢复后
? Ve 恢复到原来110%时计算时间
系列研究二
三种撤机方法的比较
小结
? SIMV+PSV
有效地缩短撤机的时间
提高撤机的成功率
? 失败的主要原因:
感染
呼吸肌无力?
两种撤机常用方法的比较，T管 vs. 自主呼吸
结 论
? that protocol-directed weaning may be unnecessary in a closed ICU with generous physician staffing and structured rounds.
The effects of different weaning modes on the endocrine stress
response
Guniz Meyanci Koksal1, Cem Sayilgan1, Oznur Sen2 and Huseyin Oz3
Critical Care 2004, 8:R31-R34 (DOI 10.1186/cc2413)
http://ccforum.com/content/8/1/R31
研究方法
? 测定时间：停机前，停机2小时后(拔管前)
? 测定项目：血浆胰岛素、皮质醇、血糖和血气分析
? 拔管后48小时无须重新插管为成功.
? 观察过程中每2小时测量一次血压.
重新插管的原因分析
结 论
Noninvasive positive-pressure ventilation does not prevent the need for reintubation orreduce mortality in unselected patients who have respiratory failure after extubation.
Factors that can lead to weaning failure due to the imbalance between ventilatory needs and respiratory capacity
人工通气的撤离
广州呼吸疾病研究所
黎毅敏
lym98@gyfyy.com
何谓撤机
? 撤机 ?拔管
? 撤机
使患者的呼吸肌肉恢复负荷
恢复患者的肺功能
最终的目的是离开呼吸机
撤机通常并不困难
? 大多数接受通气的患者并
无撤机之虞(~76%)
基础疾病：
? 肺功能正常
? 或有可逆性器官损害而无呼吸抑制
撤机也不存在困难
撤机前需具备基本条件
? 良好的自主呼吸能力
? 氧合功能改善
? 具有良好的气道自我保护能力
撤机前的基本临床情况
? 导致本次人工通气的基础疾病已得到控制或
明显改善
? 气体交换功能改善: SaO2 > 90% with FiO2 < .40 or PaO2 / FiO2 >200 with < 5 cm H2O PEEP.
? 循环(心血管系统)功能稳定.
? 血红蛋白正常.
? 神经肌肉系统功能稳定.
? 代谢及电解质紊乱已得到纠正.
缩短通气时间
? 治疗引起呼衰的原发病
? 尽量缩短通气支持的时间
撤机指标与临床应用
客观反应患者的指标
? 维持良好的自主呼吸
? 维持适当的氧合功能
神经肌肉功能的评价-1
? 最大吸气负压(Pimax, NIF)
建议: 成功>-25~-35cmH2O
? 研究一: 失败<-22cmH2O
Sahn(1973) 100例外科病人
? 研究二:Yang& Tobin 100例内科(91)
ROC:0.61
? 研究三:Clatila,100例内科患者(1996)
ROC: 0.68
? 结论:
Pimax不宜作为单独的判断指标
? 方法:
传统:20s阻断技术
新方式:电磁刺激器(膈神经)
神经肌肉功能的评价-2
? 口腔闭合压(气道阻断压, P0.1)
作用:测定中枢驱动水平
测定值: 3.5 ~ 6.0cmH2O
评价: 未能作为常规指标
? 肺活量:
临界值:> 10ml / Kg
评价:神经系统/神经肌肉疾患
呼吸肌肉负荷的测定-2
? 分钟通气量: 过高有助于对失败的判断
参考值: VE < 10L/min
ROC:0.40 ~ 0.54
? 系统总的顺应性:
动态顺应性( Crs, st)
静态顺应性(Crs, dyn)
ROC:0.67 0.68
常用的撤机预测指标
指标临界值敏感性特异性
分钟通气量15L/min0.78 0.18
最大吸气压 -15cmH2O 0.97 0.36
潮气量 4ml/kg1.000.11
其它器官的功能监测对撤机的影响
? 胃粘膜PaCO2的监测:
pHi <7.30
pH值改变<0.09
预测指标的分析
预测指标研究论文(篇) 临界值阳性相关系数
VE 2010-15L/min0.81-2.37
NIF 10 -20--30 cmH2O 0.23-2.45
Pimax16 -15--30cmH2O 0.98-3.01
P0.1/Pimax40.30 2.14-25.3
CROP score 2 131.05-19.74
(SBT)
RR 24 30-38bpm1.00-3.89
Vt18325-408ml(4-6ml/Kg)0.71-3.83
f/Vtratio 20 60-105/L 0.84-4.67
如何判断患者能否耐受自主呼吸?
常用的撤机方法
? 突然停机法
? 间歇停机法
? 部分通气支持
撤机常用的设备与模式
? T-管系统(高流量CPAP 较低流量CPAP要好)
? CPAP
? SIMV
? SIMV + PSV
应用具备监测与报警系统的通气机，但应注意因反应时间延长而致呼吸作功增加
新的撤机方法与模式
? 容量支持通气(VSV)
? 指令每分钟气量通气(MMV)
? 按比例辅助通气(PAV)
撤机管理系统
模式ARDSCOPD Neuromuscular
SIMVx + x +x +
SIMV + PSV+ ++ + + +
CPAPxxx
CPAP + PSV+ + + + ++
PCV+ + + + + + + + +
其他方法
PEEP+ +++ + + + + +
Flow trigger + + + + ++ ++
High flow tee piece + ++
三种方法在逐步撤机患者中应用的比较
Laurent Brochard et al
Am J Respir Crit Care MedVol 150. 896-903 1994
Comparison of T PieceSIMV PSV
Patients (35)(43)(31)
Duration of ventilation days(17)(11)(14)
COPD(9) (14) (7)
Neurological disorders (6)(7)(5)
Age (54) (60)(63)
Failures (43%)(42%)(23%)
小结撤机的预后受通气的策略与方法的影响。
COPD患者的撤机研究
COPD.
? 常用吸气时间可预设的PCV 等模式，或较高水平的压力支持.
? 调节 PC / PS 水平使 Vt达到 300-400mls ，尽量使用流速触发的方式.
? 应用低水平的 PEEP 改善 WOB ，减少呼气的流速限制.
? 慢性的II型呼衰患者不应使血气马上恢复正常,PaO2 55-65 mm Hg, PcO2 60 -70 mm Hg, HCO3> 30 and pH正常.
? 正确辨别I型与II型呼衰对撤机的影响。
ARDS患者的撤机方法
* 调节合适的PEEP水平 ( >8 cm H2O.)减少吸气流速限制
* 应用 PCV或压力较高的PSV 替代VCV(呼吸机的响应时间较短)
* 规律应用气管扩张剂可降低气道高反应性和减少呼气末肺容量
撤机的另一个困难
Auto PEEP / Intrinsic PEEP
= Air trapping
原因
? 气道疾病
? 气管痉挛
? 气道分泌物
? 呼吸机的参数设置
? 没有应用 PEEP
如何减少呼吸作功(WOB)
? 插管的患者注意管径对WOB的影响.
? 尽量应用管径较粗, 经口插管/使插
管尽量短.
? 气管切开可减少死腔, 但同样注意管
径的大小
? 应用压力通气模式, 尽量应用流量触发
人工气道的去除
? 评价患者的气道自我保护能力
? 评价患者的气道清除能力
评价指标
? 漏气试验：< 110ml 气道通畅？
? 吸痰的频率 评分
咳嗽峰流速> 160L/min
人工气道的去除
? 风险分析：
通气时间的长短
女性
损伤
多次创伤性的插管
Minute Ventilation Recovery Time*
A Predictor of Extubation Outcome
Anthony Martinez, MD; Christopher Seymour;
and Myung Nam, MD
CHEST 2003; 123:1214-1221
对象与方法
? 69例患者：COPD糖尿病高血压冠心病等
? 监测：RR, Vt, Ve, f / Vt
? 撤机前24小时 停机后 恢复后
? Ve 恢复到原来110%时计算时间
系列研究二
三种撤机方法的比较
小结
? SIMV+PSV
有效地缩短撤机的时间
提高撤机的成功率
? 失败的主要原因:
感染
呼吸肌无力?
两种撤机常用方法的比较，T管 vs. 自主呼吸
结 论
? that protocol-directed weaning may be unnecessary in a closed ICU with generous physician staffing and structured rounds.
The effects of different weaning modes on the endocrine stress
response
Guniz Meyanci Koksal1, Cem Sayilgan1, Oznur Sen2 and Huseyin Oz3
Critical Care 2004, 8:R31-R34 (DOI 10.1186/cc2413)
http://ccforum.com/content/8/1/R31
研究方法
? 测定时间：停机前，停机2小时后(拔管前)
? 测定项目：血浆胰岛素、皮质醇、血糖和血气分析
? 拔管后48小时无须重新插管为成功.
? 观察过程中每2小时测量一次血压.
重新插管的原因分析
结 论
Noninvasive positive-pressure ventilation does not prevent the need for reintubation orreduce mortality in unselected patients who have respiratory failure after extubation.
Factors that can lead to weaning failure due to the imbalance between ventilatory needs and respiratory capacity
附件资料：
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