动脉血气分析六步法 .doc
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动脉血气分析六步法
6-step Approach in ABGs
[ 第一步 ] 根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性[ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ] o如果 pH 和 [ H+ ] 数值不一致, 该血气结果可能是错误的 pH估测 [H+]
(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522 [ 第二步 ] 是否存在碱血症或酸血症？pH < 7.35 酸血症pH > 7.45 碱血症 o通常这就是 原发异常 o记住：即使pH值在正常范围( 7.35-7.45 )，也可能存在酸中毒或碱中毒 o你需要核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙 [ 第三步 ] 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同酸中毒呼吸性pH ↓PaCO2 ↑酸中毒代谢性pH ↓PaCO2 ↓碱中毒呼吸性pH ↑PaCO2 ↓碱中毒代谢性pH ↑PaCO2 ↑ [ 第四步 ] 针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常(7.35 - 7.45)异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3- ] ) +8± 2急性呼吸性酸中毒[ HCO3- ] 升高 = ? PaCO2 /10± 3慢性呼吸性酸中毒(3-5天)[ HCO3- ] 升高 = 3.5 x ( ? PaCO2 / 10 ) 代谢性碱中毒PaCO2 升高 = 0.6 x ( ? HCO3- ) 急性呼吸性碱中毒[ HCO3- ] 下降 = 2 x ( ? PaCO2 / 10 ) 慢性呼吸性碱中毒[ HCO3- ] 下降 = 5 x ( ? PaCO2 / 10 ) 至 7 x ( ? PaCO2 / 10 )o如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常 [ 第五步 ] 计算阴离子间隙(如果存在代谢性酸中毒)AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 12 ± 2 o正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L o对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙"正常值"下降约 2.5 mEq/L (例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L) o如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙 ?.AG升高不能用明显的原因(DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭)解释 ?.怀疑中毒 oOSM间隙 =测定OSM - ( 2 x [ Na+ ] - 血糖 / 18 - BUN / 2.8 ) ?.OSM间隙应当 < 10 [ 第六步 ] 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 [ HCO3- ] 降低的关系o计算阴离子间隙改变(? AG)与 [ HCO3- ] 改变(? [ HCO3- ] )的比值：? AG / ? [ HCO3- ]如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于1.0和2.0之间 如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱 ?.如果 ? AG / ? [ HCO3- ] < 1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒 ?.如果 ? AG / ? [ HCO3- ] > 2.0，则可能并存代谢性碱中毒 o记住患者阴离子间隙的预期"正常值"非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正(见第五步) 表1：酸碱失衡的特征异常pH原发异常代偿反应代谢性酸中毒↓HCO3- ↓PaCO2 ↓代谢性碱中毒↑HCO3-↑PaCO2 ↑呼吸性酸中毒↓PaCO2 ↑HCO3- ↑呼吸性碱中毒↑PaCO2 ↓HCO3- ↓表2：呼吸性酸中毒部分病因气道梗阻?.上呼吸道?.下呼吸道oCOPDo哮喘o其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障碍(OSA 或 OHS)神经肌肉异常通气受限CO2产量增加；
震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加错误的机械通气设置表3：呼吸性碱中毒部分病因CNS刺激：
发热, 疼痛, 恐惧, 焦虑, CVA, 脑水肿, 脑创伤, 脑肿瘤, CNS感染低氧血症或缺氧: 肺疾病, 严重贫血, 低FiO2化学感受器刺激: 肺水肿, 胸腔积液, 肺炎, 气胸, 肺动脉栓塞药物, 激素: 水杨酸, 儿茶酚胺, 安宫黄体酮, 黄体激素妊娠, 肝脏疾病, 全身性感染, 甲状腺机能亢进错误的机械通气设置表4：代谢性碱中毒部分病因低血容量伴 Cl- 缺乏oGI 丢失 H+：
呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体染o肾脏丢失 H+：
袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后(尤其开始机械通气后)低血容量o肾脏丢失 H+：
水肿状态(心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征)，醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量，外源性皮质激素，高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗表5：代谢性酸中毒部分病因阴离子间隙升高o甲醇中毒o尿毒症o糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒o三聚乙醛中毒o异烟肼o尿毒症o甲醇中毒o乳酸酸中毒ao乙醇b 或乙二醇b 中毒o水杨酸中毒 a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因 b 常伴随渗透压间隙升高阴离子间隙正常：[ Cl- ]升高oGI 丢失 HCO3-
腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道o肾脏丢失 HCO3-
近端 RTA
碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺)o肾小管疾病
ATN，慢性肾脏疾病，远端RTA，醛固酮抑制剂或缺乏，输注 NaCl，TPN，输注 NH4+表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡异常特点部分病因呼吸性酸中毒 伴 代谢性酸中毒pH↓HCO3-↓PaCO2↑? 心跳骤停
? 中毒
? 多器官功能衰竭
呼吸性碱中毒 伴 代谢性碱中毒pH↑HCO3-↑PaCO2↓? 肝硬化应用利尿剂
? 妊娠合并呕吐
? COPD过度通气
呼吸性酸中毒 伴 代谢性碱中毒pH正常HCO3-↑PaCO2↑? COPD应用利尿剂, 呕吐
? NG吸引
? 严重低钾血症呼吸性碱中毒 伴 代谢性酸中毒pH正常HCO3-↓PaCO2↓? 全身性感染
? 水杨酸中毒
? 肾功能衰竭伴CHF或肺炎
? 晚期肝脏疾病代谢性酸中毒 伴 代谢性碱中毒pH正常HCO3-正常 ? 尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐,NG吸引, 利尿剂等
动脉血气分析六步法
6-step Approach in ABGs
[ 第一步 ] 根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性[ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ] o如果 pH 和 [ H+ ] 数值不一致, 该血气结果可能是错误的 pH估测 [H+]
(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522 [ 第二步 ] 是否存在碱血症或酸血症？pH < 7.35 酸血症pH > 7.45 碱血症 o通常这就是 原发异常 o记住：即使pH值在正常范围( 7.35-7.45 )，也可能存在酸中毒或碱中毒 o你需要核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙 [ 第三步 ] 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同酸中毒呼吸性pH ↓PaCO2 ↑酸中毒代谢性pH ↓PaCO2 ↓碱中毒呼吸性pH ↑PaCO2 ↓碱中毒代谢性pH ↑PaCO2 ↑ [ 第四步 ] 针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常(7.35 - 7.45)异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3- ] ) +8± 2急性呼吸性酸中毒[ HCO3- ] 升高 = ? PaCO2 /10± 3慢性呼吸性酸中毒(3-5天)[ HCO3- ] 升高 = 3.5 x ( ? PaCO2 / 10 ) 代谢性碱中毒PaCO2 升高 = 0.6 x ( ? HCO3- ) 急性呼吸性碱中毒[ HCO3- ] 下降 = 2 x ( ? PaCO2 / 10 ) 慢性呼吸性碱中毒[ HCO3- ] 下降 = 5 x ( ? PaCO2 / 10 ) 至 7 x ( ? PaCO2 / 10 )o如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常 [ 第五步 ] 计算阴离子间隙(如果存在代谢性酸中毒)AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 12 ± 2 o正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L o对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙"正常值"下降约 2.5 mEq/L (例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L) o如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙 ?.AG升高不能用明显的原因(DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭)解释 ?.怀疑中毒 oOSM间隙 =测定OSM - ( 2 x [ Na+ ] - 血糖 / 18 - BUN / 2.8 ) ?.OSM间隙应当 < 10 [ 第六步 ] 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 [ HCO3- ] 降低的关系o计算阴离子间隙改变(? AG)与 [ HCO3- ] 改变(? [ HCO3- ] )的比值：? AG / ? [ HCO3- ]如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于1.0和2.0之间 如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱 ?.如果 ? AG / ? [ HCO3- ] < 1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒 ?.如果 ? AG / ? [ HCO3- ] > 2.0，则可能并存代谢性碱中毒 o记住患者阴离子间隙的预期"正常值"非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正(见第五步) 表1：酸碱失衡的特征异常pH原发异常代偿反应代谢性酸中毒↓HCO3- ↓PaCO2 ↓代谢性碱中毒↑HCO3-↑PaCO2 ↑呼吸性酸中毒↓PaCO2 ↑HCO3- ↑呼吸性碱中毒↑PaCO2 ↓HCO3- ↓表2：呼吸性酸中毒部分病因气道梗阻?.上呼吸道?.下呼吸道oCOPDo哮喘o其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障碍(OSA 或 OHS)神经肌肉异常通气受限CO2产量增加；
震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加错误的机械通气设置表3：呼吸性碱中毒部分病因CNS刺激：
发热, 疼痛, 恐惧, 焦虑, CVA, 脑水肿, 脑创伤, 脑肿瘤, CNS感染低氧血症或缺氧: 肺疾病, 严重贫血, 低FiO2化学感受器刺激: 肺水肿, 胸腔积液, 肺炎, 气胸, 肺动脉栓塞药物, 激素: 水杨酸, 儿茶酚胺, 安宫黄体酮, 黄体激素妊娠, 肝脏疾病, 全身性感染, 甲状腺机能亢进错误的机械通气设置表4：代谢性碱中毒部分病因低血容量伴 Cl- 缺乏oGI 丢失 H+：
呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体染o肾脏丢失 H+：
袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后(尤其开始机械通气后)低血容量o肾脏丢失 H+：
水肿状态(心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征)，醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量，外源性皮质激素，高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗表5：代谢性酸中毒部分病因阴离子间隙升高o甲醇中毒o尿毒症o糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒o三聚乙醛中毒o异烟肼o尿毒症o甲醇中毒o乳酸酸中毒ao乙醇b 或乙二醇b 中毒o水杨酸中毒 a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因 b 常伴随渗透压间隙升高阴离子间隙正常：[ Cl- ]升高oGI 丢失 HCO3-
腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道o肾脏丢失 HCO3-
近端 RTA
碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺)o肾小管疾病
ATN，慢性肾脏疾病，远端RTA，醛固酮抑制剂或缺乏，输注 NaCl，TPN，输注 NH4+表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡异常特点部分病因呼吸性酸中毒 伴 代谢性酸中毒pH↓HCO3-↓PaCO2↑? 心跳骤停
? 中毒
? 多器官功能衰竭
呼吸性碱中毒 伴 代谢性碱中毒pH↑HCO3-↑PaCO2↓? 肝硬化应用利尿剂
? 妊娠合并呕吐
? COPD过度通气
呼吸性酸中毒 伴 代谢性碱中毒pH正常HCO3-↑PaCO2↑? COPD应用利尿剂, 呕吐
? NG吸引
? 严重低钾血症呼吸性碱中毒 伴 代谢性酸中毒pH正常HCO3-↓PaCO2↓? 全身性感染
? 水杨酸中毒
? 肾功能衰竭伴CHF或肺炎
? 晚期肝脏疾病代谢性酸中毒 伴 代谢性碱中毒pH正常HCO3-正常 ? 尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐,NG吸引, 利尿剂等
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- 在机械通气期间呼吸功负载增加的代偿(1-9) .doc
- 《胃肠病与虚证验方选粹》.曹道平.扫描版.pdf
- 《手疗治百病》.高明枢.扫描版.pdf
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- [与“众”不同的心理学：如何正视心理学（第七版）].How.To.Think.Straight.About.Psychology.7e.（加拿大）斯塔诺威克(Keith.E.Stanovich)著.范照译.扫描版.pdf
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- 机械通气的临床应用（陈正贤）002 .ppt
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