机械通气的临床应用（陈正贤）002 .ppt
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机械通气的临床应用
广东省人民医院呼吸科
陈正贤主任医师
目的
* 维持适当的通气.
* 一定程度上改善气体交换.
* 减少呼吸功的消耗.
不同基础疾病的适应症
* 神经肌肉疾患:最大吸气压<2.45kpa,VC<15 ml/kg, f>30~40次/分.
* 镇静剂过量: 吸氧后PaO2改善不理想, f>30 ~40次/分, 咳嗽反射减弱无力.
* 心梗或心衰: FiO2>60%,PaO2<8kpa.
* ARDS,肺炎,肺水肿,哮喘: FiO2>60%,PaO2 <8.0kpa或PaCO2>6kpa, pH<7.3.
* COPD, pH<7.2, f>30~40次/分或出现呼吸抑制,氧疗后PaO2<6kpa.
机械通气治疗的生理指标
* 呼吸频率>30次/分.
* VC<10~15ml/kg体重.
* P(A-a)>40 kpa (300 mmHg,FiO2=1.0).
* P(A-a)>6.67kpa(50 mmHg,FiO2=0.21).
* 最大吸气压力<2.45kpa.
* PaCO2>6.67kpa.
* 生理无效腔/潮气量>60%,肺内分流>15%
其他
* 用于预防目的的机械通气.
* 用于康复目的.
禁忌症
* 大咯血急性期.
* 多发性肋骨骨折.
* 严重气胸, 血气胸.
* 高张力巨大肺大泡.
* 多次发生自发性气胸
机械通气对生理功能的影响
* 呼吸: 肺容积, 肺泡通气量, 呼吸动力, 肺内气体分布,通气血流比值,弥散功能,呼吸中枢
* 循环: 回流, 心排血量, 肺循环, 周围组织循环.
* 其他器官的影响: 脑, 肝, 肾.
人-机连接通道
* 气管插管: 经口腔气管插管,难忍受, 分泌物多,口腔护理困难, 导管停留时间<72小时,经鼻气管插管,易耐受, 便于固定及口腔护理. 一般保持2周,最长220天.
* 气管切开:可长期保留.
人工气道管理
* 蒸气发生器:32~36 C.
* 雾化器: 可给予药物如4%NaHCO3, 支气管扩张药等.
* 气管内滴注: 3~4滴/分, 250 ml/d.
* 吸痰前或后, 注入5~10 ml 生理盐水.
并发症和防治(一)
* 通气不足: 原因有: 呼吸道分泌物积坠, 管道漏气,使用麻醉,镇静剂或肌松剂不当, 抑制自发呼吸.
*防治: 吸痰,检查接头漏气, 调整潮气量,呼吸频率和参数.
* 通气过度:潮气量和呼吸频率调节不当, 每分钟通气量过大.
* 防治:适当降低通气量,改用SIMV(同步指令通气), 延长通气管道, 加大死腔.
并发症及防治(二)
* 心输出量下降与低血压: 胸膜腔压力高,回心血量↓. 肺泡压↑,肺血管受压,左心充盈压↓.肺循环阻力↑,右心负荷↑,压迫左心流出道,左心输出量↓.
* 防治:收缩压>10.7kpa, 静脉应用多巴胺或多巴酚丁胺, 纠正酸碱失衡及血容量不足,运用正负压交替呼吸,重新调整参数.
并发症及防治(三)
* 肺气压伤: 吸气压力>25cmH2O.
* 防治:采用SIMV, PSV, CAPA通气方式, 调低PEEP.
* 其他脏器: 胃肠道: 胃肠胀气,缺血或出血,对症处理.肝脏: 肝,门静脉压力高, 淤血,淤胆,不需处理.肾: 淤血,血流量↓, 小球滤过量↓,保证足够血容量下利尿和扩张肾动脉.
并发症及防治(四)
* 感染: 人工气道, 吸痰管,湿化器消毒不严, 分泌物引流不畅, 营养不良, 抵抗力↓.
* 防治:G+杆菌抗感染,机械通气的模式(一)
* 辅助通气(AV): 吸入用力触发,为部分通气支持, 分为压力辅助和容量辅助.运用的关键是调整触发敏感度和预设通气条件.
* 控制通气CV: 呼吸完全由通气控制, 分容量控制和压力控制.
* 辅助-控制通气A-CV: AV和CV结合, 靠患者触发,但以CV的预防频率为备用, 即触发为辅助通气,没触发时为CV.
* 呼气末正压(PEEP):呼吸末压力高于大气压.吸气压力没要求,也没规定自主或机械通气.
通气模式(二)
* 间歇指令通气和同步间歇指令通气(IMV,SIMV): 通气机按照指令,间歇对患者提供正压通气,间歇期让患者自由呼吸, 呼吸指令通气与自主呼吸完全同步.
* 指令每分钟气量通气(MMV): 预设每分钟通气量, 自主呼吸量<预设通气量, 不足部分呼吸机辅助.
* 压力支持通气PSV,吸气压力支持通气IPS: 吸气时提供一定的充气道压力, 以帮助克服吸气阻力和扩张肺脏, 是常用的模式.
通气模式(三)
* 反比通气(IRV): 吸气时间>呼气时间.
* 间歇正压(IPPV): 气囊手动通气及现有大部分通气模式均是.
通气参数设置(一)
* 每分钟通气量=潮气量×通气频率, 潮气量10~15ml/kg, 频率10~20次/分.阻塞性通气功能障碍(COPD,哮喘), 以较慢的频率和大的潮气量. 限制性(ARDS,肺气肿)则小潮气量和快频率.
* 吸气和呼气时间之比: 通常为1:1.5~2.0, 有明显限制者则1:1~1.5.
* 吸气流量:吸气流量×吸气时间=潮气量.
* 吸氧浓度:从高到低,维持PaO2 60~90mmHg(8~12 kpa)的前提下尽可能降低FiO2
通气参数设置(二)
* 呼气末正压PEEP: 一般先给3~5cmH2O, 视反应情况逐渐增加,每次增加2~3, <20为限,以氧合最好而副作用又最小为适当.
* 湿化器的温度:一般32~35 C,环境温度↑,湿化设置温度↑,湿化量500ml/d.
通气参数的调整(血气分析为依据)
* 提高PaO2的方法: ↑潮气量,↑FiO2, 合理应用PEEP,延长吸气时间,增大吸呼比由1:1.5~2.0延长至1:1.2~1,甚至3:1, 4:1.
* 降低PaCO2的方法: 增加频率, 一般<20次/分; 加大潮气量,延长呼气时间1:2,更长无用.
* 降低PEEP.
机械通气与呼吸机的协调
不协调的原因
* 因发热致耗氧量增加CO2↑;
* 咳嗽频繁→胸内压↑→吸气阻力↑;
* 频繁抽搐→胸壁顺应性↓→送气阻力↑;
* 自主呼吸产生的负压未能达到呼吸机的触发灵敏度;
* 自主呼吸过快,未达到呼吸机启动应答时间.
* 人工气道不畅;
* 人工气道密封不严
人-机对抗时的处理措施
* 处理病情变化和人工气道所致的原因.
* 对缺氧或通气不足者,↑FiO2或通气量.
* 设置适当的触发灵敏度, 有条件者流量触发.
* 换用适当模式, 如CV→AV.
* 适当应用镇静剂和肌松剂,如吗啡,安定等.
通气模式的选用依据
* 提供多大的呼吸功
* 多高的气道正压
* 如何减少并发症如气压伤
通气模式的分类
临床应用
神经肌肉病变
* 呼吸衰竭不严重:使用无创通气,如负压通气,面鼻通气(beipap).
* 严重者, 常规正压通气, AV,A-CV,PSV, SIMV.
* 多发肋骨骨折和肋间肌损伤→呼吸泵衰竭:PEEP.
COPD和支气管哮喘
* 早期: beipap.
* 严重衰竭:无自主呼吸→控制通气→自主呼吸出现→IMV,SIMV,PSV.
* 哮喘:IPPV+PEEP: PSV+PEEP,也可用PSV或压力控制PC方式.
ARDS
* 早期: beipap →无效→机械通气+PEEP.开始可CV或AV→控制通气方式,也可用SIMV+PSV或反比通气.
* 人-机不协调,用镇静和肌松剂.
心脏病
* 急性左心衰: 间歇正压通气(IPPV).
* 心脏呼吸骤停, 心肺复苏: 气管插管→控制通气(容量控制)→高浓度供氧.
机械通气的撤离
撤机指标
* 最大吸气负压>20~30cmH2O.
* VC>10~15ml/kg, FEV1>10ml/Kg(理想体重), 潮气量>5 ml/kg.
* 每分钟通气量MV>10L/min,最大MV (MMV) >2×MV
* 呼吸频率<25~35.
* 浅快呼吸指数=f/Vt<80: 提示易于撤机, 80~105谨慎撤机, >105难于撤机.
血气分析
* 血气分析:PaO2>60mmHg(FiO2<40%),* P(A-a)O2<300~400mmHg(FiO2=100%).
* PaO2/FiO2>200.
* PaCO230~50, 停机后上升幅度<8mmHg.
* pH正常,停机后无明显降低.
* 死腔气量与潮气量比值(Vd/Vt)<0.55~0.6.
撤机方法
* 使用T型管间断脱机.
* CPAP间断脱机.
* SIMV: 最常用方法.
* PSV方法.
* IMV/SIMV与PSV方式并用.
* 强制每分钟通气MMV
撤机注意
* 方法多样,根据自己经验选择.
* 撤机宜在早上或上午, 白天撤机,夜间保持稳定的机械通气支持.
* 选择合适的体位, 坐位或半坐位.
* 严密观察呼吸, 循环, 中枢的状态.
谢谢
机械通气的临床应用
广东省人民医院呼吸科
陈正贤主任医师
目的
* 维持适当的通气.
* 一定程度上改善气体交换.
* 减少呼吸功的消耗.
不同基础疾病的适应症
* 神经肌肉疾患:最大吸气压<2.45kpa,VC<15 ml/kg, f>30~40次/分.
* 镇静剂过量: 吸氧后PaO2改善不理想, f>30 ~40次/分, 咳嗽反射减弱无力.
* 心梗或心衰: FiO2>60%,PaO2<8kpa.
* ARDS,肺炎,肺水肿,哮喘: FiO2>60%,PaO2 <8.0kpa或PaCO2>6kpa, pH<7.3.
* COPD, pH<7.2, f>30~40次/分或出现呼吸抑制,氧疗后PaO2<6kpa.
机械通气治疗的生理指标
* 呼吸频率>30次/分.
* VC<10~15ml/kg体重.
* P(A-a)>40 kpa (300 mmHg,FiO2=1.0).
* P(A-a)>6.67kpa(50 mmHg,FiO2=0.21).
* 最大吸气压力<2.45kpa.
* PaCO2>6.67kpa.
* 生理无效腔/潮气量>60%,肺内分流>15%
其他
* 用于预防目的的机械通气.
* 用于康复目的.
禁忌症
* 大咯血急性期.
* 多发性肋骨骨折.
* 严重气胸, 血气胸.
* 高张力巨大肺大泡.
* 多次发生自发性气胸
机械通气对生理功能的影响
* 呼吸: 肺容积, 肺泡通气量, 呼吸动力, 肺内气体分布,通气血流比值,弥散功能,呼吸中枢
* 循环: 回流, 心排血量, 肺循环, 周围组织循环.
* 其他器官的影响: 脑, 肝, 肾.
人-机连接通道
* 气管插管: 经口腔气管插管,难忍受, 分泌物多,口腔护理困难, 导管停留时间<72小时,经鼻气管插管,易耐受, 便于固定及口腔护理. 一般保持2周,最长220天.
* 气管切开:可长期保留.
人工气道管理
* 蒸气发生器:32~36 C.
* 雾化器: 可给予药物如4%NaHCO3, 支气管扩张药等.
* 气管内滴注: 3~4滴/分, 250 ml/d.
* 吸痰前或后, 注入5~10 ml 生理盐水.
并发症和防治(一)
* 通气不足: 原因有: 呼吸道分泌物积坠, 管道漏气,使用麻醉,镇静剂或肌松剂不当, 抑制自发呼吸.
*防治: 吸痰,检查接头漏气, 调整潮气量,呼吸频率和参数.
* 通气过度:潮气量和呼吸频率调节不当, 每分钟通气量过大.
* 防治:适当降低通气量,改用SIMV(同步指令通气), 延长通气管道, 加大死腔.
并发症及防治(二)
* 心输出量下降与低血压: 胸膜腔压力高,回心血量↓. 肺泡压↑,肺血管受压,左心充盈压↓.肺循环阻力↑,右心负荷↑,压迫左心流出道,左心输出量↓.
* 防治:收缩压>10.7kpa, 静脉应用多巴胺或多巴酚丁胺, 纠正酸碱失衡及血容量不足,运用正负压交替呼吸,重新调整参数.
并发症及防治(三)
* 肺气压伤: 吸气压力>25cmH2O.
* 防治:采用SIMV, PSV, CAPA通气方式, 调低PEEP.
* 其他脏器: 胃肠道: 胃肠胀气,缺血或出血,对症处理.肝脏: 肝,门静脉压力高, 淤血,淤胆,不需处理.肾: 淤血,血流量↓, 小球滤过量↓,保证足够血容量下利尿和扩张肾动脉.
并发症及防治(四)
* 感染: 人工气道, 吸痰管,湿化器消毒不严, 分泌物引流不畅, 营养不良, 抵抗力↓.
* 防治:G+杆菌抗感染,机械通气的模式(一)
* 辅助通气(AV): 吸入用力触发,为部分通气支持, 分为压力辅助和容量辅助.运用的关键是调整触发敏感度和预设通气条件.
* 控制通气CV: 呼吸完全由通气控制, 分容量控制和压力控制.
* 辅助-控制通气A-CV: AV和CV结合, 靠患者触发,但以CV的预防频率为备用, 即触发为辅助通气,没触发时为CV.
* 呼气末正压(PEEP):呼吸末压力高于大气压.吸气压力没要求,也没规定自主或机械通气.
通气模式(二)
* 间歇指令通气和同步间歇指令通气(IMV,SIMV): 通气机按照指令,间歇对患者提供正压通气,间歇期让患者自由呼吸, 呼吸指令通气与自主呼吸完全同步.
* 指令每分钟气量通气(MMV): 预设每分钟通气量, 自主呼吸量<预设通气量, 不足部分呼吸机辅助.
* 压力支持通气PSV,吸气压力支持通气IPS: 吸气时提供一定的充气道压力, 以帮助克服吸气阻力和扩张肺脏, 是常用的模式.
通气模式(三)
* 反比通气(IRV): 吸气时间>呼气时间.
* 间歇正压(IPPV): 气囊手动通气及现有大部分通气模式均是.
通气参数设置(一)
* 每分钟通气量=潮气量×通气频率, 潮气量10~15ml/kg, 频率10~20次/分.阻塞性通气功能障碍(COPD,哮喘), 以较慢的频率和大的潮气量. 限制性(ARDS,肺气肿)则小潮气量和快频率.
* 吸气和呼气时间之比: 通常为1:1.5~2.0, 有明显限制者则1:1~1.5.
* 吸气流量:吸气流量×吸气时间=潮气量.
* 吸氧浓度:从高到低,维持PaO2 60~90mmHg(8~12 kpa)的前提下尽可能降低FiO2
通气参数设置(二)
* 呼气末正压PEEP: 一般先给3~5cmH2O, 视反应情况逐渐增加,每次增加2~3, <20为限,以氧合最好而副作用又最小为适当.
* 湿化器的温度:一般32~35 C,环境温度↑,湿化设置温度↑,湿化量500ml/d.
通气参数的调整(血气分析为依据)
* 提高PaO2的方法: ↑潮气量,↑FiO2, 合理应用PEEP,延长吸气时间,增大吸呼比由1:1.5~2.0延长至1:1.2~1,甚至3:1, 4:1.
* 降低PaCO2的方法: 增加频率, 一般<20次/分; 加大潮气量,延长呼气时间1:2,更长无用.
* 降低PEEP.
机械通气与呼吸机的协调
不协调的原因
* 因发热致耗氧量增加CO2↑;
* 咳嗽频繁→胸内压↑→吸气阻力↑;
* 频繁抽搐→胸壁顺应性↓→送气阻力↑;
* 自主呼吸产生的负压未能达到呼吸机的触发灵敏度;
* 自主呼吸过快,未达到呼吸机启动应答时间.
* 人工气道不畅;
* 人工气道密封不严
人-机对抗时的处理措施
* 处理病情变化和人工气道所致的原因.
* 对缺氧或通气不足者,↑FiO2或通气量.
* 设置适当的触发灵敏度, 有条件者流量触发.
* 换用适当模式, 如CV→AV.
* 适当应用镇静剂和肌松剂,如吗啡,安定等.
通气模式的选用依据
* 提供多大的呼吸功
* 多高的气道正压
* 如何减少并发症如气压伤
通气模式的分类
临床应用
神经肌肉病变
* 呼吸衰竭不严重:使用无创通气,如负压通气,面鼻通气(beipap).
* 严重者, 常规正压通气, AV,A-CV,PSV, SIMV.
* 多发肋骨骨折和肋间肌损伤→呼吸泵衰竭:PEEP.
COPD和支气管哮喘
* 早期: beipap.
* 严重衰竭:无自主呼吸→控制通气→自主呼吸出现→IMV,SIMV,PSV.
* 哮喘:IPPV+PEEP: PSV+PEEP,也可用PSV或压力控制PC方式.
ARDS
* 早期: beipap →无效→机械通气+PEEP.开始可CV或AV→控制通气方式,也可用SIMV+PSV或反比通气.
* 人-机不协调,用镇静和肌松剂.
心脏病
* 急性左心衰: 间歇正压通气(IPPV).
* 心脏呼吸骤停, 心肺复苏: 气管插管→控制通气(容量控制)→高浓度供氧.
机械通气的撤离
撤机指标
* 最大吸气负压>20~30cmH2O.
* VC>10~15ml/kg, FEV1>10ml/Kg(理想体重), 潮气量>5 ml/kg.
* 每分钟通气量MV>10L/min,最大MV (MMV) >2×MV
* 呼吸频率<25~35.
* 浅快呼吸指数=f/Vt<80: 提示易于撤机, 80~105谨慎撤机, >105难于撤机.
血气分析
* 血气分析:PaO2>60mmHg(FiO2<40%),* P(A-a)O2<300~400mmHg(FiO2=100%).
* PaO2/FiO2>200.
* PaCO230~50, 停机后上升幅度<8mmHg.
* pH正常,停机后无明显降低.
* 死腔气量与潮气量比值(Vd/Vt)<0.55~0.6.
撤机方法
* 使用T型管间断脱机.
* CPAP间断脱机.
* SIMV: 最常用方法.
* PSV方法.
* IMV/SIMV与PSV方式并用.
* 强制每分钟通气MMV
撤机注意
* 方法多样,根据自己经验选择.
* 撤机宜在早上或上午, 白天撤机,夜间保持稳定的机械通气支持.
* 选择合适的体位, 坐位或半坐位.
* 严密观察呼吸, 循环, 中枢的状态.
谢谢
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