CRRT中药物剂量的调整 .ppt
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CRRT中药物剂量的调整
主要内容
* 概述
* CRRT中影响药物代谢的因素
* CRRT中药物剂量调整策略
* 临床常用药物剂量调整
* 小结
行CRRT者药物治疗特点
* 病情危重复杂：急性肾衰竭、急性重症坏死性胰腺炎、浓毒血症、多脏器功能衰竭综合症等
* 需要多种药物治疗：抗微生物药物、抗心律失常药物、血管活性药物、抗神经精神疾病药物、化疗药物等
* 体内环境紊乱、酸碱失衡：
药物剂量不足或过量均可影响疗效及患者生命
药物代谢过程
CRRT中影响药物代谢的因素
* 吸收：CRRT治疗时因患者病情危重，大多数药物为静脉给药，如口服给药，胃肠道功能、酸碱度、肝脏功能可影响药物吸收
* 分布：和表现分布容积(Vd)有关。Vd一般为一不变常数，但有文献认为，重症患者氨基糖苷类Vd可增加25%
* 转化：主要和肝脏功能有关
* 清除：肾脏清除、非肾清除、体外清除
CRRT中影响药物代谢的因素
一、药物清除途径
CLT=CLR+CLNR+CLEC
CLT总清除率
CLR肾脏清除率
CLNR非肾清除率
CLEC体外清除率
* 非肾清除：胆道、呼吸道、皮肤等
* 体外清除：透析、滤过、灌流、吸附、置换等
CRRT中影响药物代谢的因素
一、药物清除途径
* 若局部药物清除占总清除率的25-30%以上，局部清除的改变具有重要临床意义
* 主要由非肾清除途径的药物，CRRT对其清除影响较小，一般无需调整药物剂量
* 如药物主要经肾脏清除，CRRT一般也可将其清除，需按CRRT剂量调整药物剂量
CRRT中影响药物代谢的因素
* 环孢素，CLNR=1，常规药物剂量2-5mg/kg/24h，肾功能损伤及CRRT治疗时药物剂量仍为2-5mg/kg/24h
* 万古霉素， CLNR=0.03，常规药物剂量1g/12h，CVVH(2L/h)时药物剂量1g/24-28h，CVVH(1L/h)时药物剂量1g/48-96h
CRRT中影响药物代谢的因素
二、药物蛋白结合率
* 透析膜(滤过膜)孔径：20-300.000μm
* 大部分药物的分子量在500Da以下(少数分子量较大，如万古霉素为1448Da)
* 白蛋白分子量约为69kDa，只有不与蛋白结合的游离药物可通过透析或滤过被清除
CRRT中影响药物代谢的因素
* 如药物蛋白结合率高，又主要经过肾脏清除，CRRT剂量大小与药物剂量密切相关，当CRRT剂量较小时，需谨防药物蓄积中毒
* 如药物蛋白结合率高，但主要经非肾清除途径代谢，CRRT治疗时一般可按常规剂量给药，而与CRRT剂量无关
CRRT中影响药物代谢的因素
* 筛选系数(sieving coefficients,S)=滤出液药物浓度/血浆药物浓度
* 因只有游离药物可被滤器清除，理论上，S=1-血浆蛋白结合率
* 研究表明，实际测定的S与理论推算并无明显差异
* S越高，表明血液净化治疗清除的药物越多
CRRT中影响药物代谢的因素
三、药物表观分布容积(Vd)
* 表现分布容积为一数学概念，是假设药物以血浆浓度均匀分布于机体的水容积
* Vd(L/kg)=药物剂量(mg/kg)/药物血浆浓度(mg/L)
* IHD时，因血液净化时间有限，Vd较大的药物主要经过肾外途径清除，标准CRRT24h进行，Vd对清除效率无影响
CRRT中影响药物代谢的因素
CRRT中影响药物代谢的因素
CRRT中影响药物代谢的因素
* 透析液流量↑-药物清除↓
* 分子量↑-药物清除↓
* 透析液流量↓-分子量对清除效率影响↓
CRRT中影响药物代谢的因素
CRRT中影响药物代谢的因素
CRRT中影响药物代谢的因素
五、透析膜(滤过膜)特性
* 孔径：最初使用的铜仿膜、血仿膜孔径较小，对药物的滤过有屏障作用
* 膜表面积：膜表面积↑→药物滤过↑
* 吸附性：某些种类的透析膜对药物有吸附作用，PMMA、AN69吸附能力最强，药物因吸附与膜上而清楚增加
CRRT中影响药物代谢的因素
六、其他
* 药物电荷：根据Gibbs-Donnan效应，携带阴离子的药物更易被清除
* 血中游离脂肪酸浓度：可影响某些药物与血浆蛋白的结合，如头孢梦多、头孢噻吩、头孢西丁等
* 疾病种类：腹膜炎可改变万古霉素Vd
* 影响超滤素的因素：血压、血浆渗透压、血液粘稠度、血路长度与宽度等
CRRT中药物剂量调整策略
* 完善的病史和查体
* 评估患者疾病情况
* 确定目的药物负荷剂量和维持剂量
* 监测药物疗效和副作用
完善的病史和查体
* 用药史：除处方药物外，包括非处方药、保健药、饮酒史
* 药物过敏史
* 身高、体重
* 身体水潴留状态
* 合并症表现
确定药物剂量的方法
* 利用现有资料
>最常用，使用方便
> 以药代动力学为理论基础，经临床实践校正
* 实时监测血药浓度
>最准确，操作难度较大
>对于治疗窗窄、毒性大的药物最适用
* 根据药代动力学公式计算
>主要针对没有临床资料的药物
*表1 肾脏科常用药物的药代参数及行HD和CRRT时调整情况
*药名 半衰期(h)蛋白结合率 Vd肾功能正常剂量HD后追量CRRT剂调整
青霉素V钾0.650~800.5 0.25q6h 透后给药 不用调整
阿莫西林1 15～25 0.26 0.25-0.5 q8h透后给药 不用调整
头孢唑啉2800.13-0.220.5-1.5 q6h0.5-1 0.5-1.5 q12h
头孢克洛1250.24-0.350.25-0.5 tid0.25不用调整
头孢哌酮1.6-2.590 0.14-0.201-2 q12h透后给药 不用调整
头孢呋辛1.2 330.13-0.180.75-1.5 q8h透后给药 1.0 q12h
头孢他啶1.217 0.28-0.41-2.0 q8h 1.01-2.0 q24-48h
阿米卡星1.4-2.3 <50.22-0.297.5mg/kg q12h 2/3正常量 30-70 q12-18h
妥布霉素2.5 <50.22-0.331.7mg/kg q8h 2/3正常量30-70%q12h
环丙沙星3-620-402.50.5-0.75 q12h 0.25 q12h 0.2q12h
左氧氟沙星4-824-381.1-1.50.5 q24h 25-50% 50%
亚胺培南1 13-210.17-0.30.5-1.0 q6h透后给药50%
万古霉素6-810-500.47-1.10.5 q6h 0.5 q48-96h0.5 q24-48h
氯沙坦 3300.450mg qd-q12h 不清 100%
贝那普利 2295 0.15 10mg qd不用50-75%
福辛普利 1295 0.15 10mg qd不用100%
阿替洛尔 6.7 45-605-10 50-100mg qd 25-50mg50% q48h
卡维地洛 5-8951-225-50mg q12-24h不用100%
硝苯地平4-5.5971.410-20mg q6-8h不用100%
氨氯地平35-50 95215mg qd 不用100%
非洛地平0-1499 9-1010mg qd不用100%
地高辛36-4420-30 5-8 0.25-0.5mg qd不用 25-75% q36h
低分子肝素 2.2-6.0不清 0.06-0.1330-40mg bid不清100%
华法令34-35990.15 负荷10-15mg维持2-10mg qd 不用不用
硫唑嘌呤0.16-120 0.55-0.81.5-2.5mg/kg q24h0.25mg/kg75%
环磷酰胺 4-7.514-200.5-1 1-5mg/kg qd1/2剂量 100%
长春新碱 1-2.5 755-111.4mg/平方米 不清100%
泼尼松2.5-3.5802.2 5-60mg qd 不用100%
泼尼松龙 2.5-3.5802.2 5-60mg qd 需要 100%
甲泼尼松 1.9-6.040-601.2-1.5 4-48mg qd 不用100%
胰岛素2-4 5 0.15 不定不用75%
阿卡波糖3-9 150.3250-200mg tid 不清 避免
氟伐他丁0.5-1980.422-10mg qd 不清100%
辛伐他丁2 >95不清 5-40mg qd 不清100%......（后略) ......
CRRT中药物剂量的调整
主要内容
* 概述
* CRRT中影响药物代谢的因素
* CRRT中药物剂量调整策略
* 临床常用药物剂量调整
* 小结
行CRRT者药物治疗特点
* 病情危重复杂：急性肾衰竭、急性重症坏死性胰腺炎、浓毒血症、多脏器功能衰竭综合症等
* 需要多种药物治疗：抗微生物药物、抗心律失常药物、血管活性药物、抗神经精神疾病药物、化疗药物等
* 体内环境紊乱、酸碱失衡：
药物剂量不足或过量均可影响疗效及患者生命
药物代谢过程
CRRT中影响药物代谢的因素
* 吸收：CRRT治疗时因患者病情危重，大多数药物为静脉给药，如口服给药，胃肠道功能、酸碱度、肝脏功能可影响药物吸收
* 分布：和表现分布容积(Vd)有关。Vd一般为一不变常数，但有文献认为，重症患者氨基糖苷类Vd可增加25%
* 转化：主要和肝脏功能有关
* 清除：肾脏清除、非肾清除、体外清除
CRRT中影响药物代谢的因素
一、药物清除途径
CLT=CLR+CLNR+CLEC
CLT总清除率
CLR肾脏清除率
CLNR非肾清除率
CLEC体外清除率
* 非肾清除：胆道、呼吸道、皮肤等
* 体外清除：透析、滤过、灌流、吸附、置换等
CRRT中影响药物代谢的因素
一、药物清除途径
* 若局部药物清除占总清除率的25-30%以上，局部清除的改变具有重要临床意义
* 主要由非肾清除途径的药物，CRRT对其清除影响较小，一般无需调整药物剂量
* 如药物主要经肾脏清除，CRRT一般也可将其清除，需按CRRT剂量调整药物剂量
CRRT中影响药物代谢的因素
* 环孢素，CLNR=1，常规药物剂量2-5mg/kg/24h，肾功能损伤及CRRT治疗时药物剂量仍为2-5mg/kg/24h
* 万古霉素， CLNR=0.03，常规药物剂量1g/12h，CVVH(2L/h)时药物剂量1g/24-28h，CVVH(1L/h)时药物剂量1g/48-96h
CRRT中影响药物代谢的因素
二、药物蛋白结合率
* 透析膜(滤过膜)孔径：20-300.000μm
* 大部分药物的分子量在500Da以下(少数分子量较大，如万古霉素为1448Da)
* 白蛋白分子量约为69kDa，只有不与蛋白结合的游离药物可通过透析或滤过被清除
CRRT中影响药物代谢的因素
* 如药物蛋白结合率高，又主要经过肾脏清除，CRRT剂量大小与药物剂量密切相关，当CRRT剂量较小时，需谨防药物蓄积中毒
* 如药物蛋白结合率高，但主要经非肾清除途径代谢，CRRT治疗时一般可按常规剂量给药，而与CRRT剂量无关
CRRT中影响药物代谢的因素
* 筛选系数(sieving coefficients,S)=滤出液药物浓度/血浆药物浓度
* 因只有游离药物可被滤器清除，理论上，S=1-血浆蛋白结合率
* 研究表明，实际测定的S与理论推算并无明显差异
* S越高，表明血液净化治疗清除的药物越多
CRRT中影响药物代谢的因素
三、药物表观分布容积(Vd)
* 表现分布容积为一数学概念，是假设药物以血浆浓度均匀分布于机体的水容积
* Vd(L/kg)=药物剂量(mg/kg)/药物血浆浓度(mg/L)
* IHD时，因血液净化时间有限，Vd较大的药物主要经过肾外途径清除，标准CRRT24h进行，Vd对清除效率无影响
CRRT中影响药物代谢的因素
CRRT中影响药物代谢的因素
CRRT中影响药物代谢的因素
* 透析液流量↑-药物清除↓
* 分子量↑-药物清除↓
* 透析液流量↓-分子量对清除效率影响↓
CRRT中影响药物代谢的因素
CRRT中影响药物代谢的因素
CRRT中影响药物代谢的因素
五、透析膜(滤过膜)特性
* 孔径：最初使用的铜仿膜、血仿膜孔径较小，对药物的滤过有屏障作用
* 膜表面积：膜表面积↑→药物滤过↑
* 吸附性：某些种类的透析膜对药物有吸附作用，PMMA、AN69吸附能力最强，药物因吸附与膜上而清楚增加
CRRT中影响药物代谢的因素
六、其他
* 药物电荷：根据Gibbs-Donnan效应，携带阴离子的药物更易被清除
* 血中游离脂肪酸浓度：可影响某些药物与血浆蛋白的结合，如头孢梦多、头孢噻吩、头孢西丁等
* 疾病种类：腹膜炎可改变万古霉素Vd
* 影响超滤素的因素：血压、血浆渗透压、血液粘稠度、血路长度与宽度等
CRRT中药物剂量调整策略
* 完善的病史和查体
* 评估患者疾病情况
* 确定目的药物负荷剂量和维持剂量
* 监测药物疗效和副作用
完善的病史和查体
* 用药史：除处方药物外，包括非处方药、保健药、饮酒史
* 药物过敏史
* 身高、体重
* 身体水潴留状态
* 合并症表现
确定药物剂量的方法
* 利用现有资料
>最常用，使用方便
> 以药代动力学为理论基础，经临床实践校正
* 实时监测血药浓度
>最准确，操作难度较大
>对于治疗窗窄、毒性大的药物最适用
* 根据药代动力学公式计算
>主要针对没有临床资料的药物
*表1 肾脏科常用药物的药代参数及行HD和CRRT时调整情况
*药名 半衰期(h)蛋白结合率 Vd肾功能正常剂量HD后追量CRRT剂调整
青霉素V钾0.650~800.5 0.25q6h 透后给药 不用调整
阿莫西林1 15～25 0.26 0.25-0.5 q8h透后给药 不用调整
头孢唑啉2800.13-0.220.5-1.5 q6h0.5-1 0.5-1.5 q12h
头孢克洛1250.24-0.350.25-0.5 tid0.25不用调整
头孢哌酮1.6-2.590 0.14-0.201-2 q12h透后给药 不用调整
头孢呋辛1.2 330.13-0.180.75-1.5 q8h透后给药 1.0 q12h
头孢他啶1.217 0.28-0.41-2.0 q8h 1.01-2.0 q24-48h
阿米卡星1.4-2.3 <50.22-0.297.5mg/kg q12h 2/3正常量 30-70 q12-18h
妥布霉素2.5 <50.22-0.331.7mg/kg q8h 2/3正常量30-70%q12h
环丙沙星3-620-402.50.5-0.75 q12h 0.25 q12h 0.2q12h
左氧氟沙星4-824-381.1-1.50.5 q24h 25-50% 50%
亚胺培南1 13-210.17-0.30.5-1.0 q6h透后给药50%
万古霉素6-810-500.47-1.10.5 q6h 0.5 q48-96h0.5 q24-48h
氯沙坦 3300.450mg qd-q12h 不清 100%
贝那普利 2295 0.15 10mg qd不用50-75%
福辛普利 1295 0.15 10mg qd不用100%
阿替洛尔 6.7 45-605-10 50-100mg qd 25-50mg50% q48h
卡维地洛 5-8951-225-50mg q12-24h不用100%
硝苯地平4-5.5971.410-20mg q6-8h不用100%
氨氯地平35-50 95215mg qd 不用100%
非洛地平0-1499 9-1010mg qd不用100%
地高辛36-4420-30 5-8 0.25-0.5mg qd不用 25-75% q36h
低分子肝素 2.2-6.0不清 0.06-0.1330-40mg bid不清100%
华法令34-35990.15 负荷10-15mg维持2-10mg qd 不用不用
硫唑嘌呤0.16-120 0.55-0.81.5-2.5mg/kg q24h0.25mg/kg75%
环磷酰胺 4-7.514-200.5-1 1-5mg/kg qd1/2剂量 100%
长春新碱 1-2.5 755-111.4mg/平方米 不清100%
泼尼松2.5-3.5802.2 5-60mg qd 不用100%
泼尼松龙 2.5-3.5802.2 5-60mg qd 需要 100%
甲泼尼松 1.9-6.040-601.2-1.5 4-48mg qd 不用100%
胰岛素2-4 5 0.15 不定不用75%
阿卡波糖3-9 150.3250-200mg tid 不清 避免
氟伐他丁0.5-1980.422-10mg qd 不清100%
辛伐他丁2 >95不清 5-40mg qd 不清100%......（后略) ......
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