危重病人的营养（07）.pdf
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参见附件(1800kb)。
危 危 重 重 病 病 人 人 的 的 营 营 养 养
ICU ICU
蒋文新 蒋文新
Jiangwx1997@126.com Jiangwx1997@126.com内 内
容 容
? ? 基本概念 基本概念
? ? 营养支持的目的与时机 营养支持的目的与时机
? ? 营养支持的途径：肠内营养 营养支持的途径：肠内营养
? ? 营养支持的途径：肠外营养 营养支持的途径：肠外营养
? ? 营养物质的需要量与供给策略 营养物质的需要量与供给策略20 20世纪医学的重要发展 世纪医学的重要发展
? ? 抗生素应用 抗生素应用
? ? 输血技术 输血技术
重症监护 重症监护
? ? 麻醉技术 麻醉技术
营养支持 营养支持
? ? 体外循环 体外循环
? ? 免疫调控 免疫调控---- ----克氏外科学 克氏外科学ICU ICU选择患者时需要思考的问题 选择患者时需要思考的问题
? ? 我们能为患者做什么？ 我们能为患者做什么？
? ? 需要什么治疗？ 需要什么治疗？
? ? 患者生存的可能性有多大？ 患者生存的可能性有多大？
? ? 重要的是： 重要的是：不要在 不要在ICU ICU内收治与其它病房 内收治与其它病房
治疗效果相当的患者。 治疗效果相当的患者。
不能耽误收治， 不能耽误收治，延误抢救时机 延误抢救时机
强调一个原则： 强调一个原则：ICU ICU患者的预后判断 患者的预后判断
? ? 预后判断非常费力! 预后判断非常费力!
? ? 已经建立的众多评分系统 已经建立的众多评分系统(Apache I, II & III, (Apache I, II & III,SAPS, MPM, MOF score and SOFA) SAPS, MPM, MOF score and SOFA)，没有一 ，没有一
个系统是完全准确的。 个系统是完全准确的。
? ? 但患者的年龄、慢性健康状况、急性生理 但患者的年龄、慢性健康状况、急性生理
紊乱程度、序贯性器官衰竭和死亡之间有 紊乱程度、序贯性器官衰竭和死亡之间有
很强的联系 很强的联系 !! !!ICU ICU内病人有相似的病理过程 内病人有相似的病理过程
? ? 开始 开始 有原发性损伤、接着出现一系列其它 有原发性损伤、接着出现一系列其它
器官损伤或引起炎症细胞因子的大量释放， 器官损伤或引起炎症细胞因子的大量释放，导致间接损伤。 导致间接损伤。
? ? 结果 结果 出现广泛的微血管损伤、 出现广泛的微血管损伤、MODS MODS、器 、器
官衰竭。 官衰竭。
? ? 这一 这一共同通路的原型是全身感染 共同通路的原型是全身感染，引起 ，引起毛细 毛细
血管内皮 血管内皮完整性丧失，血管扩张性 完整性丧失，血管扩张性休克 休克、激 、激
活 活凝血系统 凝血系统。 。
? ? 这种出现 这种出现恶性炎症反应的倾向 恶性炎症反应的倾向似乎是基因程 似乎是基因程
序决定的。 序决定的。MODS MODS
多器官功能不全 多器官功能不全综合征 综合征( (MODS MODS)： )：
? ? 各种致病因素引起的从 各种致病因素引起的从生理储备降低 生理储备降低到 到
器官逐渐受到 器官逐渐受到损伤 损伤再到器官 再到器官衰竭 衰竭的一个 的一个
病理生理过程。 病理生理过程。
生理储备的概念： 生理储备的概念：ICU ICU处理的目的是预防 处理的目的是预防MODS, MODS,而不是治疗 而不是治疗
? ? 小心防止医源性损伤 小心防止医源性损伤
? ? 快速控制病原 快速控制病原
? ? 程序化治疗策略 程序化治疗策略
? ? 发现和处理医院内感染 发现和处理医院内感染
? ? 通气策略 通气策略
? ? 营养策略 营养策略 能够改善预后 能够改善预后
维持器官功能是ICU治疗的基本目标
ICU ICU如何提高临床质量： 如何提高临床质量：什么是维持生命活动的主要保证？ 什么是维持生命活动的主要保证？
? ? 机体正常的代谢和良好的营养状态。 机体正常的代谢和良好的营养状态。
稳态 稳态
临床营养支持
(clinical nutrition support)
已成为临床治疗中，尤其是危重病治疗中
不可缺少的措施。第一节 第一节
基本概念 基本概念
?临床营养支持 临床营养支持
( (clinical nutritional support) clinical nutritional support)
营养支持包括 营养支持包括
1、膳食营养：
营养科+ 食堂
(实质是病人自己调控)
2、临床营养支持：
临床医疗的治疗手段之一
临床科室、药剂科、营养科指导 指导膳食营养是困难的! 是困难的!
地域性
民族性
宗教性
季节性
年龄性…
影响饮食的因素
? 国际上广泛推荐的每日饮食指南营养物质的结构和作用 营养物质的结构和作用
七大营养素： 七大营养素：
碳水化合物 碳水化合物
脂肪 脂肪
蛋白质 蛋白质
水 水
电解质 电解质
微量元素 微量元素
维生素 维生素
三大营养物质 三大营养物质
( (碳水化合物、脂 碳水化合物、脂
肪和蛋白质 肪和蛋白质) )的代 的代
谢是维持人体生命 谢是维持人体生命
活动及内环境稳定 活动及内环境稳定
最重要的因素。 最重要的因素。机体能量储备及消耗 机体能量储备及消耗
? ? 能量储备 能量储备 主要是糖和脂肪 主要是糖和脂肪
? ? 蛋白质在体内无储备，它是各器官和组织 蛋白质在体内无储备，它是各器官和组织
的组成成分。 的组成成分。
? ? 蛋白质作为能源被消耗必然会使器官功能 蛋白质作为能源被消耗必然会使器官功能
受损，因此蛋白质不作为能源物质来考虑 受损，因此蛋白质不作为能源物质来考虑。 。
人体能量的需要常常以非蛋白热量来计算 人体能量的需要常常以非蛋白热量来计算人体能量的需求 人体能量的需求
? ? 基础能量代谢 基础能量代谢 (Basal energy expenditure,BEE) (Basal energy expenditure,BEE)
? ? 静息能量消耗 静息能量消耗 (Resting energy expenditure , REE) (Resting energy expenditure , REE)
? ? 代谢能量消耗 代谢能量消耗 (Metabolic energy expenditure , MEE) (Metabolic energy expenditure , MEE)
? ? 总能量消耗 总能量消耗 (Total energy expenditure, TEE) (Total energy expenditure, TEE)
? ? 基础代谢率 基础代谢率 (Basal metabolic rate ,BMR) (Basal metabolic rate ,BMR)
? ? TEE=BEE+AME( TEE=BEE+AME(活动能耗 活动能耗)+SDA )+SDA( (食物特殊动力作用) 食物特殊动力作用)
常人REE较BEE高出10%，危重病人REE=MEE人体能量的 人体能量的消耗 消耗
Harris Harris- -Benedict Benedict 多元回归公式 多元回归公式
男性 男性BEE BEE( (kcal/d kcal/d) )=66.473+13.751 =66.473+13.751W W+5.0033 +5.0033H H- -6.7550 6.7550A A
女性 女性BEE BEE( (kcal/d kcal/d) )=655.0955+9.563W+1.8496H =655.0955+9.563W+1.8496H- -4.6756A 4.6756A
W W- -体重( 体重(kg kg ......
ICU ICU
蒋文新 蒋文新
Jiangwx1997@126.com Jiangwx1997@126.com内 内
容 容
? ? 基本概念 基本概念
? ? 营养支持的目的与时机 营养支持的目的与时机
? ? 营养支持的途径：肠内营养 营养支持的途径：肠内营养
? ? 营养支持的途径：肠外营养 营养支持的途径：肠外营养
? ? 营养物质的需要量与供给策略 营养物质的需要量与供给策略20 20世纪医学的重要发展 世纪医学的重要发展
? ? 抗生素应用 抗生素应用
? ? 输血技术 输血技术
重症监护 重症监护
? ? 麻醉技术 麻醉技术
营养支持 营养支持
? ? 体外循环 体外循环
? ? 免疫调控 免疫调控---- ----克氏外科学 克氏外科学ICU ICU选择患者时需要思考的问题 选择患者时需要思考的问题
? ? 我们能为患者做什么？ 我们能为患者做什么？
? ? 需要什么治疗？ 需要什么治疗？
? ? 患者生存的可能性有多大？ 患者生存的可能性有多大？
? ? 重要的是： 重要的是：不要在 不要在ICU ICU内收治与其它病房 内收治与其它病房
治疗效果相当的患者。 治疗效果相当的患者。
不能耽误收治， 不能耽误收治，延误抢救时机 延误抢救时机
强调一个原则： 强调一个原则：ICU ICU患者的预后判断 患者的预后判断
? ? 预后判断非常费力! 预后判断非常费力!
? ? 已经建立的众多评分系统 已经建立的众多评分系统(Apache I, II & III, (Apache I, II & III,SAPS, MPM, MOF score and SOFA) SAPS, MPM, MOF score and SOFA)，没有一 ，没有一
个系统是完全准确的。 个系统是完全准确的。
? ? 但患者的年龄、慢性健康状况、急性生理 但患者的年龄、慢性健康状况、急性生理
紊乱程度、序贯性器官衰竭和死亡之间有 紊乱程度、序贯性器官衰竭和死亡之间有
很强的联系 很强的联系 !! !!ICU ICU内病人有相似的病理过程 内病人有相似的病理过程
? ? 开始 开始 有原发性损伤、接着出现一系列其它 有原发性损伤、接着出现一系列其它
器官损伤或引起炎症细胞因子的大量释放， 器官损伤或引起炎症细胞因子的大量释放，导致间接损伤。 导致间接损伤。
? ? 结果 结果 出现广泛的微血管损伤、 出现广泛的微血管损伤、MODS MODS、器 、器
官衰竭。 官衰竭。
? ? 这一 这一共同通路的原型是全身感染 共同通路的原型是全身感染，引起 ，引起毛细 毛细
血管内皮 血管内皮完整性丧失，血管扩张性 完整性丧失，血管扩张性休克 休克、激 、激
活 活凝血系统 凝血系统。 。
? ? 这种出现 这种出现恶性炎症反应的倾向 恶性炎症反应的倾向似乎是基因程 似乎是基因程
序决定的。 序决定的。MODS MODS
多器官功能不全 多器官功能不全综合征 综合征( (MODS MODS)： )：
? ? 各种致病因素引起的从 各种致病因素引起的从生理储备降低 生理储备降低到 到
器官逐渐受到 器官逐渐受到损伤 损伤再到器官 再到器官衰竭 衰竭的一个 的一个
病理生理过程。 病理生理过程。
生理储备的概念： 生理储备的概念：ICU ICU处理的目的是预防 处理的目的是预防MODS, MODS,而不是治疗 而不是治疗
? ? 小心防止医源性损伤 小心防止医源性损伤
? ? 快速控制病原 快速控制病原
? ? 程序化治疗策略 程序化治疗策略
? ? 发现和处理医院内感染 发现和处理医院内感染
? ? 通气策略 通气策略
? ? 营养策略 营养策略 能够改善预后 能够改善预后
维持器官功能是ICU治疗的基本目标
ICU ICU如何提高临床质量： 如何提高临床质量：什么是维持生命活动的主要保证？ 什么是维持生命活动的主要保证？
? ? 机体正常的代谢和良好的营养状态。 机体正常的代谢和良好的营养状态。
稳态 稳态
临床营养支持
(clinical nutrition support)
已成为临床治疗中，尤其是危重病治疗中
不可缺少的措施。第一节 第一节
基本概念 基本概念
?临床营养支持 临床营养支持
( (clinical nutritional support) clinical nutritional support)
营养支持包括 营养支持包括
1、膳食营养：
营养科+ 食堂
(实质是病人自己调控)
2、临床营养支持：
临床医疗的治疗手段之一
临床科室、药剂科、营养科指导 指导膳食营养是困难的! 是困难的!
地域性
民族性
宗教性
季节性
年龄性…
影响饮食的因素
? 国际上广泛推荐的每日饮食指南营养物质的结构和作用 营养物质的结构和作用
七大营养素： 七大营养素：
碳水化合物 碳水化合物
脂肪 脂肪
蛋白质 蛋白质
水 水
电解质 电解质
微量元素 微量元素
维生素 维生素
三大营养物质 三大营养物质
( (碳水化合物、脂 碳水化合物、脂
肪和蛋白质 肪和蛋白质) )的代 的代
谢是维持人体生命 谢是维持人体生命
活动及内环境稳定 活动及内环境稳定
最重要的因素。 最重要的因素。机体能量储备及消耗 机体能量储备及消耗
? ? 能量储备 能量储备 主要是糖和脂肪 主要是糖和脂肪
? ? 蛋白质在体内无储备，它是各器官和组织 蛋白质在体内无储备，它是各器官和组织
的组成成分。 的组成成分。
? ? 蛋白质作为能源被消耗必然会使器官功能 蛋白质作为能源被消耗必然会使器官功能
受损，因此蛋白质不作为能源物质来考虑 受损，因此蛋白质不作为能源物质来考虑。 。
人体能量的需要常常以非蛋白热量来计算 人体能量的需要常常以非蛋白热量来计算人体能量的需求 人体能量的需求
? ? 基础能量代谢 基础能量代谢 (Basal energy expenditure,BEE) (Basal energy expenditure,BEE)
? ? 静息能量消耗 静息能量消耗 (Resting energy expenditure , REE) (Resting energy expenditure , REE)
? ? 代谢能量消耗 代谢能量消耗 (Metabolic energy expenditure , MEE) (Metabolic energy expenditure , MEE)
? ? 总能量消耗 总能量消耗 (Total energy expenditure, TEE) (Total energy expenditure, TEE)
? ? 基础代谢率 基础代谢率 (Basal metabolic rate ,BMR) (Basal metabolic rate ,BMR)
? ? TEE=BEE+AME( TEE=BEE+AME(活动能耗 活动能耗)+SDA )+SDA( (食物特殊动力作用) 食物特殊动力作用)
常人REE较BEE高出10%，危重病人REE=MEE人体能量的 人体能量的消耗 消耗
Harris Harris- -Benedict Benedict 多元回归公式 多元回归公式
男性 男性BEE BEE( (kcal/d kcal/d) )=66.473+13.751 =66.473+13.751W W+5.0033 +5.0033H H- -6.7550 6.7550A A
女性 女性BEE BEE( (kcal/d kcal/d) )=655.0955+9.563W+1.8496H =655.0955+9.563W+1.8496H- -4.6756A 4.6756A
W W- -体重( 体重(kg kg ......
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