液体复苏与血流动力学监测.脑外科 .ppt
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液体复苏与血流动力学监测
广东省人民医院ICU
李辉
血流动力学
* 血流动力学是研究由心脏产生动力推动血液在血管系统内流动以使组织得到灌注的科学。
* 血流灌注的好坏直接关系到生命重要脏器的功能。重要脏器的功能紊乱都直接或间接与血流动力学变化密切相关。
存在问题
对重要脏器的血流灌注不良熟视无睹
对迅速恢复脏器血流灌注的时限紧迫性缺乏认识
休克的病因分类
? 失液性休克： 外丢失、内丢失(第三间隙)
失水失盐丢失液(富)含蛋白 丢失血浆
? 失血性休克：外出血、 内出血
? 创伤性休克
? 感染性(脓毒性)休克(Septic Shock) (CO↑, SVR↓)
? 心源性休克(心肌梗塞)
? 心填塞性休克(张力性气胸、心包填塞)
? 神经源性休克(脊髓麻醉、脊髓损伤)
? 过敏性休克
低血容量造成的后果
* 组织器官的灌注不足
* 组织细胞的缺血缺氧
体液间隙
低血容量性休克(Hypovolemic Shock)
* 由于存在代偿机制，低血容量≠低血容量性休克
低血容量可分为三期：
隐性代偿期
显性代偿期
显性失代偿期
低血容量(失血)时的代偿机制和体液转移
? 血流重新分布(有利亦有害)
皮肤, 骨骼肌, 肾, 肠心, 脑
(肾脏血流灌注不良，首当其冲)
? 组织间液 血管内(自体输液)
组织间隙白蛋白(经淋巴管) 血管内
? 长时间持续低血压,细胞膜Na+-K+-ATP酶活性↓组织间液细胞内(细胞水肿)
低血容量隐性代偿期
* 循环血量减少但生命体征没有改变
例如：献血1 单位
* 在临床实践中很常见
低血容量显性代偿期
* 体征和症状：
* 口渴
* 反应力下降
* 尿液浓缩
* 尿钠减少
低血容量显性代偿期
* 代偿机制，保障"重要脏器"的血供
* 通过临床检查可以发现
* 血压能够维持
* 引起术后并发症和死亡的最为常见
但又可避免的因素
低血容量显性失代偿期
* 嗜睡和意识模糊
* 心动过速
* 脉压增宽
* 皮肤湿冷 (手，脚)
* 少尿
* 呼吸急促
* 代谢性酸中毒
液体复苏的目标
供静脉输注的液体
(一)葡萄糖溶液(5%，10%，20%，50%)
(二)电解质溶液(含钠液)
不同液体的扩容效果
晶体液 ?特点
* 补充水分
* 补充电解质
* 补充功能性细胞外液
* 增加肾小球滤过率
* 价廉
* 时效短
常用晶体液
1、葡萄糖溶液(5%、10%葡萄糖溶液)
* 临床上最常用的不含电解质的晶体液。5%葡萄糖液为等张溶液，能有效地补充体内水量，1000ml即可明显减少脂肪、蛋白质消耗
* 目前围术期多不主张输糖；
* 必须明确你的目的：提供水？提供热卡？
常用含Na+晶体液与人体血浆的对比
常用晶体液
2、生理盐水：
* 为等张溶液，其中的Cl浓度(154mmol/L)比细胞外液中Cl浓度(103mmol/L)高出50%，输入过多有致高氯血症之虑
* 临床上主要用于细胞外液丢失或转移的液体治疗复苏
* 目前少用或不用
常用含Na+晶体液与人体血浆的对比
常用晶体液
3、林格氏液(Ringer's液)
* 属于等张溶液，所含离子成份近似于细胞外液，用途类似于生理盐溶液。
* 危重病人中少用或不使用。
常用含Na+晶体液与人体血浆的对比
常用晶体液
4、乳酸钠林格氏液(平衡液)
* 低张溶液，其中各种成份和离子含量更接近细胞外液，但Na+含量(131mmol/L)较低
* 临床上常用于扩容，Hct≥35%时可替代输血是液体治疗或复苏时最常选用的含Na+晶体液
常用含Na+晶体液与人体血浆的对比
常用晶体液
4、乳酸钠林格氏液(平衡液)
* 大量单独应用可降低血浆渗透压，故通常应与其他含Na+晶体液或胶体液交替或/和同时输注。
* 危重病人中使用过多可能引起高乳酸血症，不宜大量使用
5、醋酸林格氏液(勃脉力A)
*pH 7.4，等渗溶液
*不含乳酸盐
*接近生理的Na+/Cl-比值
*抗酸缓冲好
*电解质组成与细胞外液相似
常用含Na+晶体液与人体血浆的对比
晶体液 ? 等张
增加细胞外液
* 生理盐水
?高氯性代谢性酸中毒
* 乳酸林格氏液
?稀释性低渗
?高乳酸血症
* 醋酸林格氏液(勃脉力A)
? 最生理化的晶体细胞外液补充液
胶体液 ? 特点
* 扩容效果好，增加血容量
* 增加心输出量
* 增加氧转运量
* 增加营养性血流量
* 组织水肿少
* 过敏、价高
胶体液 ? 理想胶体的条件
容量效应
?稳定可靠 ?平台效应
?易于控制
安全性
?血浆组织中无积蓄 ?不影响免疫系统
?不影响止血 ?无抗原、致敏
?无传染性 ?不激活致炎过程
?无毒、致畸、致突变性 ?对诊断试验无影响
?与其他药物相容性好 ?耐受性好
胶 体 液
1. 人造胶体溶液(血浆代用品，代血浆)
? 右旋糖酐: 中分子、 低分子
? 明胶制剂: 琥珀酰明胶(佳乐施)、脲联明胶(海脉素)
? 羟乙基淀粉: (平均分子量？羟乙基化程度？)万汶
2. 血浆蛋白制品:
? PPF (plasma protien fraction)
? 白蛋白
白蛋白的功能
? 维持胶体渗透压
白蛋白胶体渗透压占血浆总胶体渗透压的80%。100ml25%白蛋白=500ml血浆或1000ml全血。
? 结合与运输血液中小分子物质
各种离子、脂肪酸、激素、全部胆红素、药物
白蛋白的体内分布和代谢
血浆(清)白蛋白的意义
外源性白蛋白的意义
胶体液 ? 发展史
明 胶 1915
右旋糖苷1945
血定安1965B.Braun
706代血浆 1970China
海脉素1972Hoechst
羟乙基淀粉(HES450/0.7) 1974Fresenius
贺斯(200/0.5)1982Fresenius
万汶(130/0.4)2000Fresenius
胶体液 ? 右旋糖苷(D40/D70)
* 容量效应低(D40，1.5h)
* 影响出血功能(血小板黏附力降低)
* 过敏(1/3300)
* 肺水肿
胶体液 ? 706代血浆
* 分子量小(25-45KD)/取代级高(0.9)
* 容量效应低
* 体内蓄积时间长
* 对肾功能影响大
胶体液 ? 海脉素
* 扩容效力较强(分子量35kD)
* Ca++高(6.25mmol/L)K+(5.1)
* 渗透压 350-390mOsml
* 对肾功能障碍者可能有影响
* 过敏反应
胶体液 ? 血定安
* 峰扩容效力 100%(分子量30KD)
* 有效扩容时间 5-6h
* 渗透压274 mOsml
* 对肾功能(Ca++0.04)、凝血功能影响小
* 体内完全代谢，对肝功能无影响
* 主要问题 : 过敏反应
胶体液 ?贺斯(200/0.5)
* 峰扩容效力100%
* 有效扩容时间 6h
* 肺水肿(特殊人群)
* 大量使用时(>50ml/Kg)
?对肾功能有一定影响
? 组织积蓄
? 凝血功能(VW因子、血小板)
胶体液 ? 万汶 (130/0.4)
* 峰扩容效力 > 100%
* 有效扩容时间 6h
* 比较集中的体内分子量(70KD)
* 对肾功能影响小
* 对凝血影响最小
* 50ml/kg/d
液体复苏的措施
* 必须树立起"早、血、氧"的观念
尽早、迅速液体复苏的重要性
失血性休克输液输血原则
失血的后果是一步到位：
①低血容量；②丢失红细胞
失血性休克的早期复苏治疗
静脉通路
? 前瞻性使用静脉:
外周，Midline，PICC，中心，(隧道)中心
2. 快速补液： 中心？外周？股穿
8ηL
π r4
3. 加压(输液、输血)?头皮针穿肝素帽？
4. 快速大量输液、输血时的加温
低体温 BloodWarmerRIS
紧急发血
* Rh阴性O型红细胞
* 风险最小，不会因ABO或Rh不相容而溶血；
* 风险不为零，可能有其他血型抗体。
* Rh阳性O型红细胞
* 风险略大于Rh阴性O型红细胞，女性的风险
(特别是育龄妇女)大于男性。
* 我国Rh阴性者只占 3% 。
晶 胶 之 争
1.不但扩容，而且补充细胞
外液；
2.迅速进入组织间隙，不易
发生心衰和肺水肿；
3.胶体液不适用于早期扩容
①肺毛细血管通透性 ↑ 时，胶体液进入肺间质发挥
COP作用，更易ARDS；
②组织间液未补足，尿量↓
4.人工胶体中的小分子产生
渗透性利尿；可能过敏，可能影响凝血机制；
5.价格便宜10~100倍。
(晶胶之争) 死亡率Meta-analysis
肺水肿的发病因素
* 肺毛细血管静水压 ↑
* 血浆COP ↓
* 肺毛细血管通透性 ↑
* 肺淋巴回流障碍
大量液体复苏后的全身水肿
晶胶之争有无结论？
从死亡率Meta-analysis可以得出两个结论：
⑴有无肺毛细血管通透性↑，晶胶死亡率不同
创伤、感染、休克：毛细血管通透性↑
无休克的选择性手术：毛细血管通透性正常
⑵扩溶液总量和速度比选择扩溶液种类更重要
关键是:扩容过程中必须加强血流动力学监测!
"全身到处肿，但不可以肺水肿 ! "
脑水肿?
胶体液扩容
? 未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液；
? 毛细血管通透性增加者，暂不补充胶体液；
? 失血量<30%，一般不需补充胶体液；
失血量 > 30%或晶体液用量>3L-4L， 可用胶体液；
? 低蛋白血症只需改善，不需(也难以)纠正：
? 血浆白蛋白浓度的(自身)代偿：
1.血浆白蛋白丢失，血管外白蛋白向血管内转移；肝合成↑。
2.应激期，肝急性相反应物合成锐增；白蛋白合成锐减，分解加速。应激期过后，肝白蛋白合成迅速增加，分解减慢。
扩容治疗的目标
㈠ 良好的组织灌注：
①良好的肾脏灌注：每小时尿量 > 30ml, 50ml±
②足背动脉搏动：脉压(每搏输出量)
㈡ 避免循环超负荷： 血流动力学监测
① 临床综合判断
② CVP和补液冲击试验
③ Swan-Ganz
④ 经食道超声心动图或多普勒超声血流动力学监护仪
⑤ 胸廓生物阻抗测定仪(Thoracic electrical bioimpedance,TEB)
影响中心静脉压的因素
* 导管末端位置
* 回心血量
* 血管张力
* 右心室的顺应性
* 三尖瓣......（后略) ......
液体复苏与血流动力学监测
广东省人民医院ICU
李辉
血流动力学
* 血流动力学是研究由心脏产生动力推动血液在血管系统内流动以使组织得到灌注的科学。
* 血流灌注的好坏直接关系到生命重要脏器的功能。重要脏器的功能紊乱都直接或间接与血流动力学变化密切相关。
存在问题
对重要脏器的血流灌注不良熟视无睹
对迅速恢复脏器血流灌注的时限紧迫性缺乏认识
休克的病因分类
? 失液性休克： 外丢失、内丢失(第三间隙)
失水失盐丢失液(富)含蛋白 丢失血浆
? 失血性休克：外出血、 内出血
? 创伤性休克
? 感染性(脓毒性)休克(Septic Shock) (CO↑, SVR↓)
? 心源性休克(心肌梗塞)
? 心填塞性休克(张力性气胸、心包填塞)
? 神经源性休克(脊髓麻醉、脊髓损伤)
? 过敏性休克
低血容量造成的后果
* 组织器官的灌注不足
* 组织细胞的缺血缺氧
体液间隙
低血容量性休克(Hypovolemic Shock)
* 由于存在代偿机制，低血容量≠低血容量性休克
低血容量可分为三期：
隐性代偿期
显性代偿期
显性失代偿期
低血容量(失血)时的代偿机制和体液转移
? 血流重新分布(有利亦有害)
皮肤, 骨骼肌, 肾, 肠心, 脑
(肾脏血流灌注不良，首当其冲)
? 组织间液 血管内(自体输液)
组织间隙白蛋白(经淋巴管) 血管内
? 长时间持续低血压,细胞膜Na+-K+-ATP酶活性↓组织间液细胞内(细胞水肿)
低血容量隐性代偿期
* 循环血量减少但生命体征没有改变
例如：献血1 单位
* 在临床实践中很常见
低血容量显性代偿期
* 体征和症状：
* 口渴
* 反应力下降
* 尿液浓缩
* 尿钠减少
低血容量显性代偿期
* 代偿机制，保障"重要脏器"的血供
* 通过临床检查可以发现
* 血压能够维持
* 引起术后并发症和死亡的最为常见
但又可避免的因素
低血容量显性失代偿期
* 嗜睡和意识模糊
* 心动过速
* 脉压增宽
* 皮肤湿冷 (手，脚)
* 少尿
* 呼吸急促
* 代谢性酸中毒
液体复苏的目标
供静脉输注的液体
(一)葡萄糖溶液(5%，10%，20%，50%)
(二)电解质溶液(含钠液)
不同液体的扩容效果
晶体液 ?特点
* 补充水分
* 补充电解质
* 补充功能性细胞外液
* 增加肾小球滤过率
* 价廉
* 时效短
常用晶体液
1、葡萄糖溶液(5%、10%葡萄糖溶液)
* 临床上最常用的不含电解质的晶体液。5%葡萄糖液为等张溶液，能有效地补充体内水量，1000ml即可明显减少脂肪、蛋白质消耗
* 目前围术期多不主张输糖；
* 必须明确你的目的：提供水？提供热卡？
常用含Na+晶体液与人体血浆的对比
常用晶体液
2、生理盐水：
* 为等张溶液，其中的Cl浓度(154mmol/L)比细胞外液中Cl浓度(103mmol/L)高出50%，输入过多有致高氯血症之虑
* 临床上主要用于细胞外液丢失或转移的液体治疗复苏
* 目前少用或不用
常用含Na+晶体液与人体血浆的对比
常用晶体液
3、林格氏液(Ringer's液)
* 属于等张溶液，所含离子成份近似于细胞外液，用途类似于生理盐溶液。
* 危重病人中少用或不使用。
常用含Na+晶体液与人体血浆的对比
常用晶体液
4、乳酸钠林格氏液(平衡液)
* 低张溶液，其中各种成份和离子含量更接近细胞外液，但Na+含量(131mmol/L)较低
* 临床上常用于扩容，Hct≥35%时可替代输血是液体治疗或复苏时最常选用的含Na+晶体液
常用含Na+晶体液与人体血浆的对比
常用晶体液
4、乳酸钠林格氏液(平衡液)
* 大量单独应用可降低血浆渗透压，故通常应与其他含Na+晶体液或胶体液交替或/和同时输注。
* 危重病人中使用过多可能引起高乳酸血症，不宜大量使用
5、醋酸林格氏液(勃脉力A)
*pH 7.4，等渗溶液
*不含乳酸盐
*接近生理的Na+/Cl-比值
*抗酸缓冲好
*电解质组成与细胞外液相似
常用含Na+晶体液与人体血浆的对比
晶体液 ? 等张
增加细胞外液
* 生理盐水
?高氯性代谢性酸中毒
* 乳酸林格氏液
?稀释性低渗
?高乳酸血症
* 醋酸林格氏液(勃脉力A)
? 最生理化的晶体细胞外液补充液
胶体液 ? 特点
* 扩容效果好，增加血容量
* 增加心输出量
* 增加氧转运量
* 增加营养性血流量
* 组织水肿少
* 过敏、价高
胶体液 ? 理想胶体的条件
容量效应
?稳定可靠 ?平台效应
?易于控制
安全性
?血浆组织中无积蓄 ?不影响免疫系统
?不影响止血 ?无抗原、致敏
?无传染性 ?不激活致炎过程
?无毒、致畸、致突变性 ?对诊断试验无影响
?与其他药物相容性好 ?耐受性好
胶 体 液
1. 人造胶体溶液(血浆代用品，代血浆)
? 右旋糖酐: 中分子、 低分子
? 明胶制剂: 琥珀酰明胶(佳乐施)、脲联明胶(海脉素)
? 羟乙基淀粉: (平均分子量？羟乙基化程度？)万汶
2. 血浆蛋白制品:
? PPF (plasma protien fraction)
? 白蛋白
白蛋白的功能
? 维持胶体渗透压
白蛋白胶体渗透压占血浆总胶体渗透压的80%。100ml25%白蛋白=500ml血浆或1000ml全血。
? 结合与运输血液中小分子物质
各种离子、脂肪酸、激素、全部胆红素、药物
白蛋白的体内分布和代谢
血浆(清)白蛋白的意义
外源性白蛋白的意义
胶体液 ? 发展史
明 胶 1915
右旋糖苷1945
血定安1965B.Braun
706代血浆 1970China
海脉素1972Hoechst
羟乙基淀粉(HES450/0.7) 1974Fresenius
贺斯(200/0.5)1982Fresenius
万汶(130/0.4)2000Fresenius
胶体液 ? 右旋糖苷(D40/D70)
* 容量效应低(D40，1.5h)
* 影响出血功能(血小板黏附力降低)
* 过敏(1/3300)
* 肺水肿
胶体液 ? 706代血浆
* 分子量小(25-45KD)/取代级高(0.9)
* 容量效应低
* 体内蓄积时间长
* 对肾功能影响大
胶体液 ? 海脉素
* 扩容效力较强(分子量35kD)
* Ca++高(6.25mmol/L)K+(5.1)
* 渗透压 350-390mOsml
* 对肾功能障碍者可能有影响
* 过敏反应
胶体液 ? 血定安
* 峰扩容效力 100%(分子量30KD)
* 有效扩容时间 5-6h
* 渗透压274 mOsml
* 对肾功能(Ca++0.04)、凝血功能影响小
* 体内完全代谢，对肝功能无影响
* 主要问题 : 过敏反应
胶体液 ?贺斯(200/0.5)
* 峰扩容效力100%
* 有效扩容时间 6h
* 肺水肿(特殊人群)
* 大量使用时(>50ml/Kg)
?对肾功能有一定影响
? 组织积蓄
? 凝血功能(VW因子、血小板)
胶体液 ? 万汶 (130/0.4)
* 峰扩容效力 > 100%
* 有效扩容时间 6h
* 比较集中的体内分子量(70KD)
* 对肾功能影响小
* 对凝血影响最小
* 50ml/kg/d
液体复苏的措施
* 必须树立起"早、血、氧"的观念
尽早、迅速液体复苏的重要性
失血性休克输液输血原则
失血的后果是一步到位：
①低血容量；②丢失红细胞
失血性休克的早期复苏治疗
静脉通路
? 前瞻性使用静脉:
外周，Midline，PICC，中心，(隧道)中心
2. 快速补液： 中心？外周？股穿
8ηL
π r4
3. 加压(输液、输血)?头皮针穿肝素帽？
4. 快速大量输液、输血时的加温
低体温 BloodWarmerRIS
紧急发血
* Rh阴性O型红细胞
* 风险最小，不会因ABO或Rh不相容而溶血；
* 风险不为零，可能有其他血型抗体。
* Rh阳性O型红细胞
* 风险略大于Rh阴性O型红细胞，女性的风险
(特别是育龄妇女)大于男性。
* 我国Rh阴性者只占 3% 。
晶 胶 之 争
1.不但扩容，而且补充细胞
外液；
2.迅速进入组织间隙，不易
发生心衰和肺水肿；
3.胶体液不适用于早期扩容
①肺毛细血管通透性 ↑ 时，胶体液进入肺间质发挥
COP作用，更易ARDS；
②组织间液未补足，尿量↓
4.人工胶体中的小分子产生
渗透性利尿；可能过敏，可能影响凝血机制；
5.价格便宜10~100倍。
(晶胶之争) 死亡率Meta-analysis
肺水肿的发病因素
* 肺毛细血管静水压 ↑
* 血浆COP ↓
* 肺毛细血管通透性 ↑
* 肺淋巴回流障碍
大量液体复苏后的全身水肿
晶胶之争有无结论？
从死亡率Meta-analysis可以得出两个结论：
⑴有无肺毛细血管通透性↑，晶胶死亡率不同
创伤、感染、休克：毛细血管通透性↑
无休克的选择性手术：毛细血管通透性正常
⑵扩溶液总量和速度比选择扩溶液种类更重要
关键是:扩容过程中必须加强血流动力学监测!
"全身到处肿，但不可以肺水肿 ! "
脑水肿?
胶体液扩容
? 未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液；
? 毛细血管通透性增加者，暂不补充胶体液；
? 失血量<30%，一般不需补充胶体液；
失血量 > 30%或晶体液用量>3L-4L， 可用胶体液；
? 低蛋白血症只需改善，不需(也难以)纠正：
? 血浆白蛋白浓度的(自身)代偿：
1.血浆白蛋白丢失，血管外白蛋白向血管内转移；肝合成↑。
2.应激期，肝急性相反应物合成锐增；白蛋白合成锐减，分解加速。应激期过后，肝白蛋白合成迅速增加，分解减慢。
扩容治疗的目标
㈠ 良好的组织灌注：
①良好的肾脏灌注：每小时尿量 > 30ml, 50ml±
②足背动脉搏动：脉压(每搏输出量)
㈡ 避免循环超负荷： 血流动力学监测
① 临床综合判断
② CVP和补液冲击试验
③ Swan-Ganz
④ 经食道超声心动图或多普勒超声血流动力学监护仪
⑤ 胸廓生物阻抗测定仪(Thoracic electrical bioimpedance,TEB)
影响中心静脉压的因素
* 导管末端位置
* 回心血量
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* 右心室的顺应性
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