念珠菌病管理临床实践指南2009 .pptx

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    参见附件(3115kb)。

    Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis:

    2009 Update by the Infectious Diseases Society of America

    广东省人民医院 ICU一区

    蒋文新

    jiangwx1997@126.com

    真菌感染有多少？

    监测：948株真菌的构成比

    医院 念珠菌血症 --流行病学

    美国的念珠菌感染情况

    ? 常见的院内病原体(7.5%)

    ? 全部临床分离菌中排第5位

    ? 血液感染第4位

    ? 第4位常见的ICU分离菌

    ? 占全部院内感染真菌的80%

    ? 死亡率 55-70%

    美国侵袭性念珠菌病的流行病学

    ARTEMIS 1997-2007年中国地区监测结果

    念珠菌检出构成比

    哪些人群容易患念珠菌血症?

    念珠菌是外科最常见的致病性真菌

    念珠菌仍是目前临床最常见的致病真菌

    ICU中系统性真菌感染明显增加的原因

    ? 严重疾病(APACHE II评分高)

    ? 接受免疫抑制性治疗

    (抗肿瘤或抗排异化学药物)

    ? 住ICU时间延长

    ? 广谱抗生素

    ? 血管内导管介入性治疗

    ? 危重病人老龄化

    念珠菌病的感染谱

    侵袭性真菌感染的死亡率

    侵袭性念珠菌感染的死亡率

    侵袭性真菌感染结局的决定性基本要素

    念珠菌病共有的临床特征

    ? 侵袭性念珠菌感染很少是首发感染, 通常是 "二重感染"

    ? 往往是条件致病菌

    - 导管, 创伤, 手术突破宿主的保护屏障

    - 免疫防疫系统功能衰退

    - 抗生素

    ? 抗生素抑制细菌菌落

    ? 某一真菌被特殊抗真菌药抑制

    ? 决定感染的风险因素包括病菌、宿主、 环境压力

    - 微生物致病因素

    - 宿主抵抗力损害

    - 曾经使用广谱抗生素治疗

    ? 发热经常是唯一临床表现

    侵袭性念珠菌病的风险是动态变化的

    高危病人

    ? 手术

    ? 粒细胞减少

    ? 烧伤

    ? 早产儿

    体现在：

    ? ICU >7 天

    ? 中心静脉导管

    ? 广谱抗生素

    ? 全静脉营养

    ? 集中护理治疗

    全身性真菌感染的管理

    ? 祛除感染灶

    ? 祛除/减少免疫抑制剂

    ? 修复免疫功能

    ? 开始进行抗真菌治疗 - 强调尽早!

    抗真菌治疗策略

    抗真菌治疗的发展

    常用抗真菌药物的抗菌谱

    念珠菌属对常用抗真菌药物的敏感度(2004年IDSA资料)

    三唑类抗真菌药上市概况

    棘白霉素类抗真菌药上市概况

    跨越5年的更新：2004 - 2009

    ? 2004年以来，念珠菌病的管理发生了显著改变

    - 新药问世

    - 新研究发表

    - 预防高危新生儿和成人侵袭性念珠菌病的前瞻性资料问世

    - 可疑成人侵袭性念珠菌病的经验性治疗数据问世

    IDSA-USPHS 临床指南推荐分级系统

    2009念珠菌病管理指南：发生变化的领域

    ? 念珠菌血症的治疗

    ? 可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗

    ? 新生儿念珠菌病治疗

    ? 念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗

    指南的主要变化：2009 vs.2004

    2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症

    2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症

    2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症

    2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症

    英国1997～1999年念珠菌血症的结局

    导管管理的影响

    Kibbler et al. J Hosp Infect 2003; 54:18-24

    念珠菌血症的治疗(国内资料)

    2009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症

    2009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症

    2009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症

    可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：非中性粒细胞减少患者

    可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：非中性粒细胞减少患者

    可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：中性粒细胞减少患者

    新生儿念珠菌病治疗

    ? AmB-d (1 mg/kg/d)：推荐用于新生儿播撒性念珠菌病 (A-II)

    ? 如排除泌尿系统感染，可以使用 LFAmB (3~5 mg/kg/d) (B-II)

    ? 氟康唑 (12 mg/kg/d)：可选治疗 (BII)

    ? 新生儿念珠菌病的推荐疗程为3周 (B-II)

    ? 棘白菌素：

    - 谨慎使用

    - 通常限于因耐药和毒性而无法使用氟康唑或AmB-d的情况 (B-III).

    * 下列情况采用氟康唑经验性治疗：

    - 在侵袭性念珠菌病发生率高的婴儿室、出生体重< 1000 g的新生儿 (A-I)

    - 需要观察抗真菌药物耐药、毒性和新生儿发育情况 (A-III)

    念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗

    念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗

    念珠菌属的敏感性

    念珠菌病管理中的抗真菌药物：4大类抗真菌药物

    ? 多唏类

    - 两性霉素B脱氧胆酸盐制剂 (AmB-d)

    - 两性霉素B脂质体(L-AmB)

    - AmB脂质复合物(ABLC)

    - AmB胶质分散体(ABCD)

    ? 三唑类

    - 氟康唑

    - 伊曲康唑

    - 伏立康唑

    - 泊沙康唑

    ? 棘白菌素类

    - 卡泊芬净

    - 阿尼芬净

    - 米卡芬净

    念珠菌病管理中的抗真菌药物：AmB

    ? AmB的大部分使用经验来自AmB-d

    ? 3种脂质体剂型的AmB获准用于人体：ABLC, ABCD, L-AmB

    - 与AmB-d抗菌谱相同

    - 有不同的药理学特性和治疗相关不良事件发生率

    - 互换须谨慎

    ? AmB-d的剂量

    - 对于大部分形式的侵袭性念珠菌病，典型剂量是0.5~0.7 mg/kg/d

    - 敏感性差的侵袭性白色念珠菌感染，剂量为1 mg/kg/d

    ? 脂质体剂型AmB的剂量

    - 侵袭性念珠菌病，典型剂量是 3~5 mg/kg/d

    ? AmB-d 相关的最常见不良事件 ......

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