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BiPAP呼吸机的应用和护理
-----CCU陈晓珊
一、概念
* BiPAP：是指双水平气道正压。
* BiPAP是一个低压、电子压力控制的电动系统。它为需要帮助通气的病人提供恰当的压力和流速。
* 通过鼻、面罩提供压缩空气来增加病人的通气。
工作原理
流速感应：
用一个气流转换在病人回路中把讯号转换成总气流流速(Vtot)，包括气流进入病人肺的部分(估计病人流速Vest)，以及病人回路的部分(估计漏气流速Vleak)。病人回路的漏气包括通过嘴和任何在密封面罩中出现的漏气。
Vtot=Vest+Vleak
工作原理
* 当病人开始吸气时，这瞬间的变化使流速讯号高于漏气流速讯号。当自主呼吸(S和S/T方式)开始吸气时，机器就可感受到一个40毫升/秒，持续30豪秒的气流。压力控制的驱动讯号就发生变化以达到IPAP水平。
工作原理
在自动呼吸吸气末，机器可以感觉到瞬间讯号减少低于结合的Vleak和呼气开始讯号。压力控制的驱动讯号于是发生变化以达到EPAP水平。
三、适应症
1、睡眠呼吸暂停综合症(OSAS)
2、慢阻肺、肺心病急性发作呼吸衰竭及康 复治疗
3、急性肺水肿，早期成人呼吸窘迫综合症
4、重症肌无力
5、神经肌肉性疾病引起的呼吸衰竭
6、脊柱畸形等限制性通气呼吸功能不全
适应症
7、麻醉手术，术后通气支持
8、应用于撤离呼吸机前的过渡
9、慢性阻塞性肺疾病
10、肥胖性换气功能不足综合征
11、脊柱畸型索硬化症
12、骨质发育不全
适应症
13、膈肌功能障碍
14、营养不良性病
15、充血性心力衰竭
16、肺囊性纤维样变
另外：还适用于：哮喘持续状态；中风后遗症；胎儿宫内窘迫、胎儿过小、产程过长等。
四、禁忌症
原则上由于对呼吸道施加正压而使病情加重的病人均为禁忌。
1、巨大肺大泡
2、高压气胸及纵隔气肿未行引流者
3、大咯血
4、急性心肌梗塞
5、活动性肺结核
禁忌症
6、低血压休克未纠正者
7、急性鼻窦炎或中耳炎(防炎症扩散至肺)
8、鼻出血(防血液吸入肺内)
9、恶心、呕吐者(防胃容物吸入肺内引起窒息)
10、对鼻(面)罩过敏者
11、不能维持气道开放或清除分泌物者。
五、临床上常用的类型
S-2.0 Duet
S/T-2.0、 Synchrony
ST-D-3.0Vision
Esprit
ST-D-3.0
Duet
Synchrony
Vision
Esprit
自主呼吸通气模式(S模式)
呼吸机跟随病人的自主呼吸末提供辅助通气。即在病人吸气时呼吸机 提供一个较高的吸气压(IPAP)，在呼气时提供一个较低的呼气压(EPAP)。潮气量、漏气流速及吸气时间与病人的呼吸、压力差、呼吸道阻力及顺应性有关，有自主呼吸的病人可以选择S模式。
机器根据病人触发的IPAP和EPAP水平转换，病人自己控制呼吸的频率和深度。
自主呼吸或定时模式(S/T)
该模式与S模式不同点在于可设定一个呼吸频率下限，当病人呼吸频率减慢到低于下限时，呼吸机便会按照所设定的呼吸频率(BPM)，带动病人跟随呼吸机呼吸，使病人的呼吸不会低于下限，然而当病人恢复自主呼吸时，呼吸机即又跟随病人的呼吸频率进行辅助呼吸。所以，有自主能力但又有可能出现呼吸暂停的病人可选择S/T模式。
自主呼吸或定时模式(S/T)
机器根据病人触发的IPAP和EPAP水平而转换。如果病人不能呼吸，机器会依控制频率(BPM)设定时间歇期而自主转换到IPAP。
例如：如果设定的BPM是10，则呼吸周期为6秒；如果在6秒间隔内无一个自主触发，就会开始利用定时触发。如自主触发发生在周期的第5秒出现，则定时触发不起作用，定时器重新设定6秒间隔。
4
T模式(定时模式)
该模式是在设定好呼吸正压、呼吸频率、呼吸比后，由机器完全控制病人的呼吸。呼吸微弱或完全无自主呼吸能力的病人可以选择T模式。
IPAP与EPAP水平之间的转换仅取决于由于频率(BPM)和吸气时间(%IPAP)控制的时间间隔。
CPAP模式 持续性正压通气模式
呼吸机在这个模式下作持续性正压通气。即在吸气和呼气过程中输出恒定的正压。
* CPAP是一种自主呼吸方式，在自主呼吸的基础上无论功能选择键设定在IPAP或EPAP位置，相应的设定压力就会持续送出。
各种机型比较
Duet LX：噪音极低，体积小，重量轻，便携，设计美观
Synchrony：具有数字式自动追踪灵敏度和AVAPS平均容量保证压力支持功能。
Esprit：体现了无创通气与有创通气的完美结合，具有红外线触摸屏。
各种机型比较
Vision:可用于无创，也可用于有创。 有大屏幕液晶数据显示：
*气道压力*呼吸频率
* 潮气量 * 分钟通气量
* 漏气量 * 气道峰压
* 病人触发百分比
六、操作程序
备物-->接管?调机?
解释?上机?观察
准备
病人的准备：
完整的病史及体查：
(1)生命体征情况
(2)全身情况(胸腹有无肺大 泡、出血等)
(3)听诊：气管、肺部情况(感染-痰液等分泌物、手术等)
实验室资料：(1)动脉血气分析
(2)胸部X线检查
(3)血氧饱和度
用物准备
1)BiPAP呼吸机(根据病情选机)-主机及专用电源线
2)配件：BiPAP专用管道、头带、鼻(面)罩(根据病情选择鼻罩或面罩-根据病人脸形选择型号大小)、过滤网
3)氧气(及接O2的胶管玻璃接头)
4)电源
5)湿化器
用物准备
1、向病人解释BiPAP的使用目的、作用、注意事项、如何使用罩等，取得病人的合作
2、接上电源(试开是否有电)
3、连接好BiPAP管道，需要湿化，连接好湿化器(多一条短管)
4、调好压力(压力从小-->大，开始时IPAP 4cmH2O、EPAP可不用调)
5、准备好病人体位、摆好头带
用物准备
6、鼻(面)罩连接O2，调节氧流量8 L/min以上(VISION调节氧浓度)
7、仔细戴上鼻(面)罩
8、开机，连接上管道，检查有无漏气，调节头带的松紧度至无漏气为止
9、根据病人适应程度，调节压力
10、根据医嘱及病情而定通气时间
康复病人：2小时/次，Bid或qd、Tid
治疗病人：根据医生医嘱而定。
BiPAP的调节
IPAP：以2cmH2O的幅度增加，IPAP以增加压力支持，即增加通气
注意：该机提供的压力支持通气，送出的潮气量取决于设定的IPAP和EPAP的压力差和/或病人吸气努力。即压力差越大，通气量越大，潮气量就越大。
BiPAP的调节
EPAP：以2cmH2O的幅度增加，EPAP以增加功能残气量(FRC)当增加EPAP时，就要以用样的幅度增加IPAP以维持压力支持水平。
注意：如果不能达到令病人舒适的满意程度或病人不宜用该机通气技术，则应停止使用，改用其它方法，如病人通气后，血氧下降，症状加重，则应立即停止。
BiPAP的调节
供氧：维持氧流量，以达到临床上可接受的血氧水平。
在气道压力监测器上设定合适的高低压报警限。
在使用该机时，如病人有任何的不适或呼吸困难，应马上报告医生。
在临床情况允许时，应定期行胸部X光检查及监测有无发生气压伤(气胸和纵膈气肿)。
七、观察及护理
观察病人适应程度：
上BiPAP机后，主要依靠病人的主观感觉及潮气量监测未调节吸气压(IPAP)和呼气压(EPAP)使用病人自感觉/舒适而潮气量维持10~12ml/kg的水平。一般IPAP为10~20cmH2O，EPAP为0~4cmH2O，对于新病人，第一次上机时压力不宜过大，最好从小调起，依病人适应情况逐渐增大IPAP，使病人有一个逐渐适应过程，不宜马上采取过大的压力，引起病人的不适，从而引发心理恐惧不愿接受BIPAP治疗。另外，要注意鼻(面)罩松紧要适宜，既不要漏气，亦不要让病人感到不舒服。
观察及护理
观察病人的呼吸情况：
注意病人呼吸是否平顺。因为BiPAP是由病人带动机器的。病人作依次吸气动作，机器就送气，因而同步性很好。但如病人呼吸过快，则虽然机械仍能工作，但病人吸入的潮气量已减少，所以这时要等病人呼吸稍平顺(<35次/分)时才上机。上机后病人多能安静呼吸，呼吸频率稍慢。同时，亦可用动脉血气来监护。如上机后病人仍不安、烦躁、大汗，则要找出原因处理，特别要注意气胸的可能，及时报告医生。
观察及护理
注意病人的精神神经情况：
正确用机后，病人呼吸平顺，气促减轻，精神紧张解除，安静呼吸或有肺性脑病的病人由于缺氧纠正和减少CO2潴留，神志会有所好转，头痛、颜面潮红等症状和体征减轻。如肺性脑病病人过如烦躁，可适当使用约束措施。
观察及护理
注意循环方面：
无创通气后病人心率变化不大或是快的心率变慢，这是心功能有所好转的表现。
如心率过快，上机后仍未能改善，则要考虑吸气压是否适当要调整。
观察及护理
局部观察及护理：
病情较重的病人，上机时间如过长，要注意翻身、防褥疮。
多数病人最常见的不适就是面(鼻)罩对鼻梁的压迫，尤其是硅胶面罩，其边较厚、硬，更易造成鼻梁损伤，甚至溃疡形成。
局部皮肤损伤预防措施
1)头带不要系得太紧，允许少许松动和漏气，因该机有自动 补偿。
2)鼻梁处垫上鼻垫或用棉花球代替，尽量减轻压迫。若长时间使用，鼻梁上可贴安普贴保护。
3)要定期(1或1/2小时左右)松开罩，让病人适当休息。
观察及护理
保持呼吸道通畅：
行无创通气病人需配合药物，尤其是抗感染、平喘、解痉、扩张气管药物联合应用，才有较好的效果，在上机过程中病人咳痰会较平时增多，应鼓励其尽量咯痰，咳痰时适当停机，把鼻(面)罩拿开，让病人咳痰后再重新戴上罩。亦适当嘱病人喝水，尤其是没有加温湿化器时更是如此。不能自行咳痰者，予负压吸痰。
观察及护理
防止胃内容物反流：
可先插一条胃管至胃，同时可起到排气作用。但无须常规放胃管。除非是病情较重的病人。个别病人会有胃肠胀气，是把气吞入胃内所致，无须作特殊处理是可自行消失，嘱病人尽量闭口少说话用鼻呼吸，减少气体进入胃内。必要时可用一些促进胃肠蠕动的药物排气，如胃复安、吗叮啉等。
观察及护理
血气监测：
注意定期检查病人的血气情况，及时根据血气分析来调节参数，避免CO2潴留或进一步潴留。
八、BiPAP呼吸机使用后的消毒处理
1、主机：用一微湿的布沾一点清洁剂檫机器的外面，待干燥后才能使用。清洁前先断开电源，不要将机器放在水中。
2、鼻(面)罩、排气阀：用肥皂水或清洁剂轻轻地洗，彻底清洁，如不能清洁干净的罩不能使用，更换一个新的。
3、管道：用含氯消毒水浸泡30分钟，然后用清水冲洗，再凉干待用。
4、头带：用肥皂水或清洁剂清洗，然后用清水冲洗干净，凉干待用。
消毒注意
1、不要用酒精或含酒精的溶液清洁机器。
2、不要用高压蒸气或气体消毒法消毒机器，避免机器的柔软的塑料部分老化变形从而影响其功能。
常规保养
1)更换过滤网：脏的过滤网如不更换，会使机器工作的温度升高，减慢流速和输出压力。过滤网随脏随换没有规定时间。清洁的过滤网可防止病人吸入脏的带刺激颗粒的空气。
2)BiPAP机待用时：要保持干净清洁，装上过新的滤网。
3)BiPAP机使用过程中：如发现问题(故障)需停用，送检修。
4)定期监测压力：如压力不符，应送检修。
谢 谢 !......（后略) ......
BiPAP呼吸机的应用和护理
-----CCU陈晓珊
一、概念
* BiPAP：是指双水平气道正压。
* BiPAP是一个低压、电子压力控制的电动系统。它为需要帮助通气的病人提供恰当的压力和流速。
* 通过鼻、面罩提供压缩空气来增加病人的通气。
工作原理
流速感应：
用一个气流转换在病人回路中把讯号转换成总气流流速(Vtot)，包括气流进入病人肺的部分(估计病人流速Vest)，以及病人回路的部分(估计漏气流速Vleak)。病人回路的漏气包括通过嘴和任何在密封面罩中出现的漏气。
Vtot=Vest+Vleak
工作原理
* 当病人开始吸气时，这瞬间的变化使流速讯号高于漏气流速讯号。当自主呼吸(S和S/T方式)开始吸气时，机器就可感受到一个40毫升/秒，持续30豪秒的气流。压力控制的驱动讯号就发生变化以达到IPAP水平。
工作原理
在自动呼吸吸气末，机器可以感觉到瞬间讯号减少低于结合的Vleak和呼气开始讯号。压力控制的驱动讯号于是发生变化以达到EPAP水平。
三、适应症
1、睡眠呼吸暂停综合症(OSAS)
2、慢阻肺、肺心病急性发作呼吸衰竭及康 复治疗
3、急性肺水肿，早期成人呼吸窘迫综合症
4、重症肌无力
5、神经肌肉性疾病引起的呼吸衰竭
6、脊柱畸形等限制性通气呼吸功能不全
适应症
7、麻醉手术，术后通气支持
8、应用于撤离呼吸机前的过渡
9、慢性阻塞性肺疾病
10、肥胖性换气功能不足综合征
11、脊柱畸型索硬化症
12、骨质发育不全
适应症
13、膈肌功能障碍
14、营养不良性病
15、充血性心力衰竭
16、肺囊性纤维样变
另外：还适用于：哮喘持续状态；中风后遗症；胎儿宫内窘迫、胎儿过小、产程过长等。
四、禁忌症
原则上由于对呼吸道施加正压而使病情加重的病人均为禁忌。
1、巨大肺大泡
2、高压气胸及纵隔气肿未行引流者
3、大咯血
4、急性心肌梗塞
5、活动性肺结核
禁忌症
6、低血压休克未纠正者
7、急性鼻窦炎或中耳炎(防炎症扩散至肺)
8、鼻出血(防血液吸入肺内)
9、恶心、呕吐者(防胃容物吸入肺内引起窒息)
10、对鼻(面)罩过敏者
11、不能维持气道开放或清除分泌物者。
五、临床上常用的类型
S-2.0 Duet
S/T-2.0、 Synchrony
ST-D-3.0Vision
Esprit
ST-D-3.0
Duet
Synchrony
Vision
Esprit
自主呼吸通气模式(S模式)
呼吸机跟随病人的自主呼吸末提供辅助通气。即在病人吸气时呼吸机 提供一个较高的吸气压(IPAP)，在呼气时提供一个较低的呼气压(EPAP)。潮气量、漏气流速及吸气时间与病人的呼吸、压力差、呼吸道阻力及顺应性有关，有自主呼吸的病人可以选择S模式。
机器根据病人触发的IPAP和EPAP水平转换，病人自己控制呼吸的频率和深度。
自主呼吸或定时模式(S/T)
该模式与S模式不同点在于可设定一个呼吸频率下限，当病人呼吸频率减慢到低于下限时，呼吸机便会按照所设定的呼吸频率(BPM)，带动病人跟随呼吸机呼吸，使病人的呼吸不会低于下限，然而当病人恢复自主呼吸时，呼吸机即又跟随病人的呼吸频率进行辅助呼吸。所以，有自主能力但又有可能出现呼吸暂停的病人可选择S/T模式。
自主呼吸或定时模式(S/T)
机器根据病人触发的IPAP和EPAP水平而转换。如果病人不能呼吸，机器会依控制频率(BPM)设定时间歇期而自主转换到IPAP。
例如：如果设定的BPM是10，则呼吸周期为6秒；如果在6秒间隔内无一个自主触发，就会开始利用定时触发。如自主触发发生在周期的第5秒出现，则定时触发不起作用，定时器重新设定6秒间隔。
4
T模式(定时模式)
该模式是在设定好呼吸正压、呼吸频率、呼吸比后，由机器完全控制病人的呼吸。呼吸微弱或完全无自主呼吸能力的病人可以选择T模式。
IPAP与EPAP水平之间的转换仅取决于由于频率(BPM)和吸气时间(%IPAP)控制的时间间隔。
CPAP模式 持续性正压通气模式
呼吸机在这个模式下作持续性正压通气。即在吸气和呼气过程中输出恒定的正压。
* CPAP是一种自主呼吸方式，在自主呼吸的基础上无论功能选择键设定在IPAP或EPAP位置，相应的设定压力就会持续送出。
各种机型比较
Duet LX：噪音极低，体积小，重量轻，便携，设计美观
Synchrony：具有数字式自动追踪灵敏度和AVAPS平均容量保证压力支持功能。
Esprit：体现了无创通气与有创通气的完美结合，具有红外线触摸屏。
各种机型比较
Vision:可用于无创，也可用于有创。 有大屏幕液晶数据显示：
*气道压力*呼吸频率
* 潮气量 * 分钟通气量
* 漏气量 * 气道峰压
* 病人触发百分比
六、操作程序
备物-->接管?调机?
解释?上机?观察
准备
病人的准备：
完整的病史及体查：
(1)生命体征情况
(2)全身情况(胸腹有无肺大 泡、出血等)
(3)听诊：气管、肺部情况(感染-痰液等分泌物、手术等)
实验室资料：(1)动脉血气分析
(2)胸部X线检查
(3)血氧饱和度
用物准备
1)BiPAP呼吸机(根据病情选机)-主机及专用电源线
2)配件：BiPAP专用管道、头带、鼻(面)罩(根据病情选择鼻罩或面罩-根据病人脸形选择型号大小)、过滤网
3)氧气(及接O2的胶管玻璃接头)
4)电源
5)湿化器
用物准备
1、向病人解释BiPAP的使用目的、作用、注意事项、如何使用罩等，取得病人的合作
2、接上电源(试开是否有电)
3、连接好BiPAP管道，需要湿化，连接好湿化器(多一条短管)
4、调好压力(压力从小-->大，开始时IPAP 4cmH2O、EPAP可不用调)
5、准备好病人体位、摆好头带
用物准备
6、鼻(面)罩连接O2，调节氧流量8 L/min以上(VISION调节氧浓度)
7、仔细戴上鼻(面)罩
8、开机，连接上管道，检查有无漏气，调节头带的松紧度至无漏气为止
9、根据病人适应程度，调节压力
10、根据医嘱及病情而定通气时间
康复病人：2小时/次，Bid或qd、Tid
治疗病人：根据医生医嘱而定。
BiPAP的调节
IPAP：以2cmH2O的幅度增加，IPAP以增加压力支持，即增加通气
注意：该机提供的压力支持通气，送出的潮气量取决于设定的IPAP和EPAP的压力差和/或病人吸气努力。即压力差越大，通气量越大，潮气量就越大。
BiPAP的调节
EPAP：以2cmH2O的幅度增加，EPAP以增加功能残气量(FRC)当增加EPAP时，就要以用样的幅度增加IPAP以维持压力支持水平。
注意：如果不能达到令病人舒适的满意程度或病人不宜用该机通气技术，则应停止使用，改用其它方法，如病人通气后，血氧下降，症状加重，则应立即停止。
BiPAP的调节
供氧：维持氧流量，以达到临床上可接受的血氧水平。
在气道压力监测器上设定合适的高低压报警限。
在使用该机时，如病人有任何的不适或呼吸困难，应马上报告医生。
在临床情况允许时，应定期行胸部X光检查及监测有无发生气压伤(气胸和纵膈气肿)。
七、观察及护理
观察病人适应程度：
上BiPAP机后，主要依靠病人的主观感觉及潮气量监测未调节吸气压(IPAP)和呼气压(EPAP)使用病人自感觉/舒适而潮气量维持10~12ml/kg的水平。一般IPAP为10~20cmH2O，EPAP为0~4cmH2O，对于新病人，第一次上机时压力不宜过大，最好从小调起，依病人适应情况逐渐增大IPAP，使病人有一个逐渐适应过程，不宜马上采取过大的压力，引起病人的不适，从而引发心理恐惧不愿接受BIPAP治疗。另外，要注意鼻(面)罩松紧要适宜，既不要漏气，亦不要让病人感到不舒服。
观察及护理
观察病人的呼吸情况：
注意病人呼吸是否平顺。因为BiPAP是由病人带动机器的。病人作依次吸气动作，机器就送气，因而同步性很好。但如病人呼吸过快，则虽然机械仍能工作，但病人吸入的潮气量已减少，所以这时要等病人呼吸稍平顺(<35次/分)时才上机。上机后病人多能安静呼吸，呼吸频率稍慢。同时，亦可用动脉血气来监护。如上机后病人仍不安、烦躁、大汗，则要找出原因处理，特别要注意气胸的可能，及时报告医生。
观察及护理
注意病人的精神神经情况：
正确用机后，病人呼吸平顺，气促减轻，精神紧张解除，安静呼吸或有肺性脑病的病人由于缺氧纠正和减少CO2潴留，神志会有所好转，头痛、颜面潮红等症状和体征减轻。如肺性脑病病人过如烦躁，可适当使用约束措施。
观察及护理
注意循环方面：
无创通气后病人心率变化不大或是快的心率变慢，这是心功能有所好转的表现。
如心率过快，上机后仍未能改善，则要考虑吸气压是否适当要调整。
观察及护理
局部观察及护理：
病情较重的病人，上机时间如过长，要注意翻身、防褥疮。
多数病人最常见的不适就是面(鼻)罩对鼻梁的压迫，尤其是硅胶面罩，其边较厚、硬，更易造成鼻梁损伤，甚至溃疡形成。
局部皮肤损伤预防措施
1)头带不要系得太紧，允许少许松动和漏气，因该机有自动 补偿。
2)鼻梁处垫上鼻垫或用棉花球代替，尽量减轻压迫。若长时间使用，鼻梁上可贴安普贴保护。
3)要定期(1或1/2小时左右)松开罩，让病人适当休息。
观察及护理
保持呼吸道通畅：
行无创通气病人需配合药物，尤其是抗感染、平喘、解痉、扩张气管药物联合应用，才有较好的效果，在上机过程中病人咳痰会较平时增多，应鼓励其尽量咯痰，咳痰时适当停机，把鼻(面)罩拿开，让病人咳痰后再重新戴上罩。亦适当嘱病人喝水，尤其是没有加温湿化器时更是如此。不能自行咳痰者，予负压吸痰。
观察及护理
防止胃内容物反流：
可先插一条胃管至胃，同时可起到排气作用。但无须常规放胃管。除非是病情较重的病人。个别病人会有胃肠胀气，是把气吞入胃内所致，无须作特殊处理是可自行消失，嘱病人尽量闭口少说话用鼻呼吸，减少气体进入胃内。必要时可用一些促进胃肠蠕动的药物排气，如胃复安、吗叮啉等。
观察及护理
血气监测：
注意定期检查病人的血气情况，及时根据血气分析来调节参数，避免CO2潴留或进一步潴留。
八、BiPAP呼吸机使用后的消毒处理
1、主机：用一微湿的布沾一点清洁剂檫机器的外面，待干燥后才能使用。清洁前先断开电源，不要将机器放在水中。
2、鼻(面)罩、排气阀：用肥皂水或清洁剂轻轻地洗，彻底清洁，如不能清洁干净的罩不能使用，更换一个新的。
3、管道：用含氯消毒水浸泡30分钟，然后用清水冲洗，再凉干待用。
4、头带：用肥皂水或清洁剂清洗，然后用清水冲洗干净，凉干待用。
消毒注意
1、不要用酒精或含酒精的溶液清洁机器。
2、不要用高压蒸气或气体消毒法消毒机器，避免机器的柔软的塑料部分老化变形从而影响其功能。
常规保养
1)更换过滤网：脏的过滤网如不更换，会使机器工作的温度升高，减慢流速和输出压力。过滤网随脏随换没有规定时间。清洁的过滤网可防止病人吸入脏的带刺激颗粒的空气。
2)BiPAP机待用时：要保持干净清洁，装上过新的滤网。
3)BiPAP机使用过程中：如发现问题(故障)需停用，送检修。
4)定期监测压力：如压力不符，应送检修。
谢 谢 !......（后略) ......
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