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机械通气治疗进展 .ppt
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    呼吸机应用适应证

    * 急慢性呼吸衰竭

    * 肺水肿

    * ARDS

    * 胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷胸

    * 呼吸中枢控制失调

    * 呼吸酸碱平衡失调

    * 肺通气弥散功能障碍

    * 重度一氧化碳中毒

    呼吸机使用禁忌证

    * 大咳血、呼吸道阻塞、窒息;

    * 肺大泡有发生气胸或纵隔气肿可能者。

    按通气类型分为

    * 定压型呼吸机

    * 定容型呼吸机

    因定容型与定压型各有优缺点,因此研制双重控制模式(dual control modes)希望兼备两者优点,但从物理学上同时进行双重控制又不可能可行的方法仅有以下两条:

    1、每次呼吸先以定压型(如PSV模式),不足的容量再以定容型补充(如定容型辅助-控制通气VA-CV模式),此即VAPS模式。

    * 2、每次呼吸均以定容型(如PCV 或 PSV模式)通气,通过持续监测患者的肺胸顺应性,自动地逐步调整吸气压来维持潮气量的恒定,此即PRVC和容量支持技术(VS)的工作原理。

    机械呼吸模式简介

    无创正压通气:

    为经鼻或面罩流量触发压力支持通气,避免了气管插管或气管切开及其并发症。因此具有减少痛苦,保持上呼吸道的正常生理功能、正常进食、讲话等优点;

    * 但无创通气也有以下缺点:

    * 1、无创通气病人常有憋闷感,* 2、人机配合协调需有积极的心态并经相当时间的适应过程;

    * 2、死腔量较大;

    * 3、经常发生漏气;

    * 4、特别是遇呕吐等时如不及时发现易发生窒息等并发症;

    * 5、应用不当或配合不佳反可增加氧耗量加重心衰。

    * 故应严密观察,如有必要及时改用常规正压通气。

    * 2、 控制通气或/和辅助通气:

    * 控制通气即机械控制通气(CMV)也称间歇正压通气(Intermittent positive pressure ventilation, IPPV),呼吸机按预调参数送气,病人不能控制呼吸机的任何参数,全部呼吸做功由呼吸机承当。主要用于无自主呼吸的病人。

    * 辅助通气

    * 由病人触发呼吸机通气,呼吸频率由病人控制,其他参数预先设置,呼吸机承当了大部分呼吸做功,用于有自主呼吸但呼吸较弱的病人。

    * 3、间歇指令通气(Intermittent mandatory ventilation, IMV):

    * 这是一种控制通气与自主呼吸相结合的通气模式;在两次正压通气之间,允许病人自主呼吸,自主呼吸时呼吸机提供大流量气流。

    * 现多用同步间歇指令通气(Synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV):指机械通气是在病人的触发下进行的,可减少人机对抗。因允许病人自主呼吸存在,有利于呼吸肌功能的锻炼,常用于撤机过程中。

    * 4、压力支持通气(Pressure support ventilation, PSV):

    * 仅使用于存在自主呼吸的病人,吸气时呼吸机开始送气并使气道压迅速升高到预置值,并维持这一水平;当自主吸气流速降低到最大吸气流速的25%或预置值时,停止送气,病人开始呼气。

    * 呼吸频率和吸呼比由病人自主决定,压力小于20 cmH2O时大部分呼吸做功由病人自己完成,反之呼吸机承当了大部分呼吸做功。

    * 与完全自主呼吸相比,获得相同的潮气量病人做功较少,相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或与其他模式配合用于撤机。

    * 5、持续气道正压(Continuous positive airway pressure, CPAP):

    * 用于有自主呼吸的病人,起辅助呼吸的作用。病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气,正压气流大于病人吸气气流;同时对呼出气流给予一定的阻力,使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压。

    * 6、所谓自动模式(auto mode)即是尽量多地用支持通气(压力或容量支持PS或VS),并以控制通气如压力控制或容量控制(PC或VC)作后备保证通气安全。

    * 7、自动模式(auto mode)即是尽量多地用支持通气(压力或容量支持PS或VS),并以控制通气如压力控制或容量控制(PC或VC)作后备保证通气安全。

    * 8、 压力支持通气(PSV)加窒息通气(apnea ventilation)

    * 自动模式与压力支持通气(PSV)加窒息通气(apnea ventilation)的区别:

    1、自动模式的支持通气与控制通气间的转换是双向的,当患者有连续2次的触发时呼吸机会自动从控制通气转回支持通气;

    * 自动模式与压力支持通气(PSV)加窒息通气(apnea ventilation)的区别:

    * 2、窒息通气在启动后即以控制模式通气,同时发出报警,即使患者以后有触发功能呼吸机也不会自动转换回支持模式。

    * 近20年,机械通气模式的研究和发展趋势主要是保留和扶持自主呼吸。与机械通气相比有以下优点:

    1、降低胸内压使血流动力学较少受正压通气影响,增加各重要脏器灌注;

    2、改善和促使萎陷的肺泡复张,增加呼吸效率;

    3、便于患者活动,通过主动咳嗽改善气道分泌物的廓清;

    4、有较好的通气/血流(V/Q)比例;

    5、便于撤机。

    * 但是呼吸衰竭的患者自主呼吸能力常已降低,需要扶持、帮助;为此开发的新通气模式有:

    * 1、双水平压力支持通气(BIPAP),* 2、气道压力释放通气(APRV),

    * 3、CPAP是使患者在持续正压的条件下进行完全自主呼吸;

    * BIPAP 和APRV则是使患者在两个压力水平上交替进行自主呼吸,在高、低压力水平自主呼吸是完全保留的,APRV实际上是低压力时间很短的BIPAP的一种特殊类型;当然也可将BIPAP看成是在CPAP基础上加压力控制通气,以定压通气扶持自主呼吸。

    * 3、压力支持自主通气(PAV)即是为患者提供与其自主呼吸产生的气道压成比例的压力支持,是患者自主呼吸能力的扩大。

    * 闭合环路通气模式(CLV):闭合环路(closed loop)是自动控制学的术语,与自动反馈控制(servo-controlled)意义相同,也就是说此类模式是全自动控制或智能通气模式。呼吸机模拟医生实施机械通气的全过程,自动监测各项指标,分析结果并及时自动调整呼吸机参数。

    * CLV呼吸机采用了高精度传感器、快速反应的阀门系统和微电脑三大先进技术能快速自动监测阻力、顺应性、内源性呼气末正压(PEEPi)、潮气量(VT)、有效潮气量(VA)、每分通气量(VE)等微电脑对输入参数、监测参数进行综合分析,并形成输出参数对呼吸机进行调控。此即是CLV工作流程。

    * 综合近年文献属CLV模式的有:VAPS、PRVC、VS、MMV(每分指令通气)、ASV、PAV等 ......

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