机械通气治疗进展 .ppt
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参见附件(215KB)。
呼吸机应用适应证
* 急慢性呼吸衰竭
* 肺水肿
* ARDS
* 胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷胸
* 呼吸中枢控制失调
* 呼吸酸碱平衡失调
* 肺通气弥散功能障碍
* 重度一氧化碳中毒
呼吸机使用禁忌证
* 大咳血、呼吸道阻塞、窒息；
* 肺大泡有发生气胸或纵隔气肿可能者。
按通气类型分为
* 定压型呼吸机
* 定容型呼吸机
因定容型与定压型各有优缺点，因此研制双重控制模式(dual control modes)希望兼备两者优点,但从物理学上同时进行双重控制又不可能可行的方法仅有以下两条：
1、每次呼吸先以定压型(如PSV模式)，不足的容量再以定容型补充(如定容型辅助-控制通气VA-CV模式)，此即VAPS模式。
* 2、每次呼吸均以定容型(如PCV 或 PSV模式)通气，通过持续监测患者的肺胸顺应性，自动地逐步调整吸气压来维持潮气量的恒定，此即PRVC和容量支持技术(VS)的工作原理。
机械呼吸模式简介
无创正压通气：
为经鼻或面罩流量触发压力支持通气，避免了气管插管或气管切开及其并发症。因此具有减少痛苦，保持上呼吸道的正常生理功能、正常进食、讲话等优点；
* 但无创通气也有以下缺点：
* 1、无创通气病人常有憋闷感，* 2、人机配合协调需有积极的心态并经相当时间的适应过程；
* 2、死腔量较大；
* 3、经常发生漏气；
* 4、特别是遇呕吐等时如不及时发现易发生窒息等并发症；
* 5、应用不当或配合不佳反可增加氧耗量加重心衰。
* 故应严密观察，如有必要及时改用常规正压通气。
* 2、 控制通气或/和辅助通气：
* 控制通气即机械控制通气(CMV)也称间歇正压通气(Intermittent positive pressure ventilation, IPPV),呼吸机按预调参数送气，病人不能控制呼吸机的任何参数，全部呼吸做功由呼吸机承当。主要用于无自主呼吸的病人。
* 辅助通气
* 由病人触发呼吸机通气，呼吸频率由病人控制，其他参数预先设置，呼吸机承当了大部分呼吸做功，用于有自主呼吸但呼吸较弱的病人。
* 3、间歇指令通气(Intermittent mandatory ventilation, IMV)：
* 这是一种控制通气与自主呼吸相结合的通气模式；在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸，自主呼吸时呼吸机提供大流量气流。
* 现多用同步间歇指令通气(Synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)：指机械通气是在病人的触发下进行的，可减少人机对抗。因允许病人自主呼吸存在，有利于呼吸肌功能的锻炼，常用于撤机过程中。
* 4、压力支持通气(Pressure support ventilation, PSV)：
* 仅使用于存在自主呼吸的病人，吸气时呼吸机开始送气并使气道压迅速升高到预置值，并维持这一水平；当自主吸气流速降低到最大吸气流速的25%或预置值时，停止送气，病人开始呼气。
* 呼吸频率和吸呼比由病人自主决定，压力小于20 cmH2O时大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸机承当了大部分呼吸做功。
* 与完全自主呼吸相比，获得相同的潮气量病人做功较少，相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或与其他模式配合用于撤机。
* 5、持续气道正压(Continuous positive airway pressure, CPAP)：
* 用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸的作用。病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于病人吸气气流；同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压。
* 6、所谓自动模式(auto mode)即是尽量多地用支持通气(压力或容量支持PS或VS)，并以控制通气如压力控制或容量控制(PC或VC)作后备保证通气安全。
* 7、自动模式(auto mode)即是尽量多地用支持通气(压力或容量支持PS或VS)，并以控制通气如压力控制或容量控制(PC或VC)作后备保证通气安全。
* 8、 压力支持通气(PSV)加窒息通气(apnea ventilation)
* 自动模式与压力支持通气(PSV)加窒息通气(apnea ventilation)的区别：
1、自动模式的支持通气与控制通气间的转换是双向的，当患者有连续2次的触发时呼吸机会自动从控制通气转回支持通气；
* 自动模式与压力支持通气(PSV)加窒息通气(apnea ventilation)的区别：
* 2、窒息通气在启动后即以控制模式通气，同时发出报警，即使患者以后有触发功能呼吸机也不会自动转换回支持模式。
* 近20年，机械通气模式的研究和发展趋势主要是保留和扶持自主呼吸。与机械通气相比有以下优点：
1、降低胸内压使血流动力学较少受正压通气影响，增加各重要脏器灌注；
2、改善和促使萎陷的肺泡复张，增加呼吸效率；
3、便于患者活动，通过主动咳嗽改善气道分泌物的廓清；
4、有较好的通气/血流(V/Q)比例；
5、便于撤机。
* 但是呼吸衰竭的患者自主呼吸能力常已降低，需要扶持、帮助；为此开发的新通气模式有：
* 1、双水平压力支持通气(BIPAP)，* 2、气道压力释放通气(APRV)，
* 3、CPAP是使患者在持续正压的条件下进行完全自主呼吸；
* BIPAP 和APRV则是使患者在两个压力水平上交替进行自主呼吸，在高、低压力水平自主呼吸是完全保留的，APRV实际上是低压力时间很短的BIPAP的一种特殊类型；当然也可将BIPAP看成是在CPAP基础上加压力控制通气，以定压通气扶持自主呼吸。
* 3、压力支持自主通气(PAV)即是为患者提供与其自主呼吸产生的气道压成比例的压力支持，是患者自主呼吸能力的扩大。
* 闭合环路通气模式(CLV)：闭合环路(closed loop)是自动控制学的术语，与自动反馈控制(servo-controlled)意义相同,也就是说此类模式是全自动控制或智能通气模式。呼吸机模拟医生实施机械通气的全过程，自动监测各项指标，分析结果并及时自动调整呼吸机参数。
* CLV呼吸机采用了高精度传感器、快速反应的阀门系统和微电脑三大先进技术能快速自动监测阻力、顺应性、内源性呼气末正压(PEEPi)、潮气量(VT)、有效潮气量(VA)、每分通气量(VE)等微电脑对输入参数、监测参数进行综合分析，并形成输出参数对呼吸机进行调控。此即是CLV工作流程。
* 综合近年文献属CLV模式的有：VAPS、PRVC、VS、MMV(每分指令通气)、ASV、PAV等。
* 另尚处于研究开发的气道闭合压控制压力支持(pressure support controlled by airway occlusion pressure)，简称P0.1控制模式 (P0.1 control mode) ,以知识为基础系统(knowledge-based system),机械通气的模糊逻辑控制(fuzzy logic control of mechanical ventilation)和神经调节通气辅助 (neurally adjusted ventilatory assist )。
通气方式
* I、辅助呼吸
* 1、压力支持通气(PSV)；
* 2、间歇强制通气(IMV)；
* 3、同步间歇强制通气(SIMV)；
* 4、同步间歇强制通气+压力支持通气(SIMV+PRESS SUPPORT)
* II、机械控制呼吸
* 1、间歇正压通气(IPPV)
* 2、持续正压通气(CPAD)
* 3、呼气末正压呼吸(PEEP)
* 4、间歇正负压呼吸(IPNPB)
* 5、深吸气呼吸(SIGH)
* 6、压力调节容量控制通气
* 7、容量保证压力支持通气
* 临床常用机械通气模式有：
1、辅助-控制通气(A-CV)，2、同步间歇指令通气(SIMV)，3、压力支持通气(PSV)，
4、 SIMV+ PSV，5、 小潮气量低PEEP(1.6～1.7kpa)容许性高碳酸血症的开放肺通道通气，6、呼气末正压通气(PEEP)等。
* 据2000年Am J Respir Crit Care Med Esteban等对南北美洲、西班牙、葡萄牙的412个内科、外科ICU调查发现临床医生最常用的通气模式仍是A-CV、PSV、SIMV、SIMV+PSV ；我国国内急诊、ICU也是如此。此现象说明许多通气新模式尚有待进一步研究证明其确切效果。
* 呼吸机技术上的发展、商业上的利益和竞争导致了通气模式名称上的不一致，形成一式多名现象，带来了概念上的紊乱和学术交流上的困难。下面对此作一归纳整理，仅供参考。
* 同步间歇指令通气(Synchronous intermittent mandatory ventilation，SIMV)：
* 又称间歇按需通气( intermittent demand ventilation ，IDV)
* 或间歇辅助通气( intermittent assisted ventilation，IAV)。
2、压力支持通气(Pressure support ventilation，PSV)：
又称吸气压力支持(Inspiratory pressure support，IPS)；
在Dr?ger Evita 4 呼吸机中称为辅助自主呼吸(Assisted spontaneous breathing，ASB)。
3、双相气道正压:Biphasic positive airway pressure,BIPAP or BiPAP in Dr?ger Evita 4 Ventilator;
BiVent in Servo 300 or 300A Ventilator;
BiLevel or DuoPAP in PB-840 Ventilator
4、闭合环路通气(Closed loop ventilation，CLV)：又称伺服-控制通气模式(Servo-controlled modes)。
5、容量保障压力支持:Volume assured pressure support，VAPS in 8400STi
and T Bird ventilator;
又称为压力扩增 Pressure augmentation,PA in Bear 1000 ventilator。
6、压力调节容量控制 Pressure regulated volume control,PRVC in Servo 300 or 300A Ventilator;
又称为可变式压力控制Variable pressure control ,VPC in Venturi Ventilator;
适应性压力通气Adaptive pressure ventilation,APV in Hamilton Ventilator；
自动流量 auto-flow in Dr?ger Evita 4 Ventilator;
容量控制+Volume control + in PB-840 Ventilator
7、容量支持Volume support,VS in Servo 300/300A Ventilator;
又称为可变式压力支持Variable pressure support ,VPS in Venturi Ventilator;
8、自动模式auto mode in Servo 300/300A Ventilator;
又称为可变式压力支持/可变式压力控制Variable pressure control,VPC/ Variable pressure support ,VPS in Venturi Ventilator;
9、适应性支持通气Adaptive support ventilation,ASV in Hamilton Ventilator
又称为指令频率通气或可变吸气辅助通气Mandatory rate ventilation,MRV or Variable inspiratory aids ventilation,VAIV in Taema Cesar Ventilator;
10、成比例辅助通气Proportional assist ventilation,PAV;
又称为成比例压力支持proportional pressure support,PPS in Dr?ger Evita 4 Ventilator;
或负阻抗呼吸辅助Negative-impedance respiratory assistance in Stephanie Ventilator.
呼吸参数的调节
1、 呼吸频率：
8-14次/分，一般为12次/分。COPD和ARDS者例外。
* 2、潮气量：
*6-15 ml/kg，一般为8-10 ml/kg，然后根据临床及血气结果作适当调整。对ARDS患者提倡小潮气量(6-8 ml/kg)，快频率高PEEP的方法。
* 3、吸呼时比(I：E)：
*通常为1：1.5-2，COPD者可调至1：3-5，反比通气则为1-4：1。......（后略) ......
呼吸机应用适应证
* 急慢性呼吸衰竭
* 肺水肿
* ARDS
* 胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷胸
* 呼吸中枢控制失调
* 呼吸酸碱平衡失调
* 肺通气弥散功能障碍
* 重度一氧化碳中毒
呼吸机使用禁忌证
* 大咳血、呼吸道阻塞、窒息；
* 肺大泡有发生气胸或纵隔气肿可能者。
按通气类型分为
* 定压型呼吸机
* 定容型呼吸机
因定容型与定压型各有优缺点，因此研制双重控制模式(dual control modes)希望兼备两者优点,但从物理学上同时进行双重控制又不可能可行的方法仅有以下两条：
1、每次呼吸先以定压型(如PSV模式)，不足的容量再以定容型补充(如定容型辅助-控制通气VA-CV模式)，此即VAPS模式。
* 2、每次呼吸均以定容型(如PCV 或 PSV模式)通气，通过持续监测患者的肺胸顺应性，自动地逐步调整吸气压来维持潮气量的恒定，此即PRVC和容量支持技术(VS)的工作原理。
机械呼吸模式简介
无创正压通气：
为经鼻或面罩流量触发压力支持通气，避免了气管插管或气管切开及其并发症。因此具有减少痛苦，保持上呼吸道的正常生理功能、正常进食、讲话等优点；
* 但无创通气也有以下缺点：
* 1、无创通气病人常有憋闷感，* 2、人机配合协调需有积极的心态并经相当时间的适应过程；
* 2、死腔量较大；
* 3、经常发生漏气；
* 4、特别是遇呕吐等时如不及时发现易发生窒息等并发症；
* 5、应用不当或配合不佳反可增加氧耗量加重心衰。
* 故应严密观察，如有必要及时改用常规正压通气。
* 2、 控制通气或/和辅助通气：
* 控制通气即机械控制通气(CMV)也称间歇正压通气(Intermittent positive pressure ventilation, IPPV),呼吸机按预调参数送气，病人不能控制呼吸机的任何参数，全部呼吸做功由呼吸机承当。主要用于无自主呼吸的病人。
* 辅助通气
* 由病人触发呼吸机通气，呼吸频率由病人控制，其他参数预先设置，呼吸机承当了大部分呼吸做功，用于有自主呼吸但呼吸较弱的病人。
* 3、间歇指令通气(Intermittent mandatory ventilation, IMV)：
* 这是一种控制通气与自主呼吸相结合的通气模式；在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸，自主呼吸时呼吸机提供大流量气流。
* 现多用同步间歇指令通气(Synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)：指机械通气是在病人的触发下进行的，可减少人机对抗。因允许病人自主呼吸存在，有利于呼吸肌功能的锻炼，常用于撤机过程中。
* 4、压力支持通气(Pressure support ventilation, PSV)：
* 仅使用于存在自主呼吸的病人，吸气时呼吸机开始送气并使气道压迅速升高到预置值，并维持这一水平；当自主吸气流速降低到最大吸气流速的25%或预置值时，停止送气，病人开始呼气。
* 呼吸频率和吸呼比由病人自主决定，压力小于20 cmH2O时大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸机承当了大部分呼吸做功。
* 与完全自主呼吸相比，获得相同的潮气量病人做功较少，相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或与其他模式配合用于撤机。
* 5、持续气道正压(Continuous positive airway pressure, CPAP)：
* 用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸的作用。病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于病人吸气气流；同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压。
* 6、所谓自动模式(auto mode)即是尽量多地用支持通气(压力或容量支持PS或VS)，并以控制通气如压力控制或容量控制(PC或VC)作后备保证通气安全。
* 7、自动模式(auto mode)即是尽量多地用支持通气(压力或容量支持PS或VS)，并以控制通气如压力控制或容量控制(PC或VC)作后备保证通气安全。
* 8、 压力支持通气(PSV)加窒息通气(apnea ventilation)
* 自动模式与压力支持通气(PSV)加窒息通气(apnea ventilation)的区别：
1、自动模式的支持通气与控制通气间的转换是双向的，当患者有连续2次的触发时呼吸机会自动从控制通气转回支持通气；
* 自动模式与压力支持通气(PSV)加窒息通气(apnea ventilation)的区别：
* 2、窒息通气在启动后即以控制模式通气，同时发出报警，即使患者以后有触发功能呼吸机也不会自动转换回支持模式。
* 近20年，机械通气模式的研究和发展趋势主要是保留和扶持自主呼吸。与机械通气相比有以下优点：
1、降低胸内压使血流动力学较少受正压通气影响，增加各重要脏器灌注；
2、改善和促使萎陷的肺泡复张，增加呼吸效率；
3、便于患者活动，通过主动咳嗽改善气道分泌物的廓清；
4、有较好的通气/血流(V/Q)比例；
5、便于撤机。
* 但是呼吸衰竭的患者自主呼吸能力常已降低，需要扶持、帮助；为此开发的新通气模式有：
* 1、双水平压力支持通气(BIPAP)，* 2、气道压力释放通气(APRV)，
* 3、CPAP是使患者在持续正压的条件下进行完全自主呼吸；
* BIPAP 和APRV则是使患者在两个压力水平上交替进行自主呼吸，在高、低压力水平自主呼吸是完全保留的，APRV实际上是低压力时间很短的BIPAP的一种特殊类型；当然也可将BIPAP看成是在CPAP基础上加压力控制通气，以定压通气扶持自主呼吸。
* 3、压力支持自主通气(PAV)即是为患者提供与其自主呼吸产生的气道压成比例的压力支持，是患者自主呼吸能力的扩大。
* 闭合环路通气模式(CLV)：闭合环路(closed loop)是自动控制学的术语，与自动反馈控制(servo-controlled)意义相同,也就是说此类模式是全自动控制或智能通气模式。呼吸机模拟医生实施机械通气的全过程，自动监测各项指标，分析结果并及时自动调整呼吸机参数。
* CLV呼吸机采用了高精度传感器、快速反应的阀门系统和微电脑三大先进技术能快速自动监测阻力、顺应性、内源性呼气末正压(PEEPi)、潮气量(VT)、有效潮气量(VA)、每分通气量(VE)等微电脑对输入参数、监测参数进行综合分析，并形成输出参数对呼吸机进行调控。此即是CLV工作流程。
* 综合近年文献属CLV模式的有：VAPS、PRVC、VS、MMV(每分指令通气)、ASV、PAV等。
* 另尚处于研究开发的气道闭合压控制压力支持(pressure support controlled by airway occlusion pressure)，简称P0.1控制模式 (P0.1 control mode) ,以知识为基础系统(knowledge-based system),机械通气的模糊逻辑控制(fuzzy logic control of mechanical ventilation)和神经调节通气辅助 (neurally adjusted ventilatory assist )。
通气方式
* I、辅助呼吸
* 1、压力支持通气(PSV)；
* 2、间歇强制通气(IMV)；
* 3、同步间歇强制通气(SIMV)；
* 4、同步间歇强制通气+压力支持通气(SIMV+PRESS SUPPORT)
* II、机械控制呼吸
* 1、间歇正压通气(IPPV)
* 2、持续正压通气(CPAD)
* 3、呼气末正压呼吸(PEEP)
* 4、间歇正负压呼吸(IPNPB)
* 5、深吸气呼吸(SIGH)
* 6、压力调节容量控制通气
* 7、容量保证压力支持通气
* 临床常用机械通气模式有：
1、辅助-控制通气(A-CV)，2、同步间歇指令通气(SIMV)，3、压力支持通气(PSV)，
4、 SIMV+ PSV，5、 小潮气量低PEEP(1.6～1.7kpa)容许性高碳酸血症的开放肺通道通气，6、呼气末正压通气(PEEP)等。
* 据2000年Am J Respir Crit Care Med Esteban等对南北美洲、西班牙、葡萄牙的412个内科、外科ICU调查发现临床医生最常用的通气模式仍是A-CV、PSV、SIMV、SIMV+PSV ；我国国内急诊、ICU也是如此。此现象说明许多通气新模式尚有待进一步研究证明其确切效果。
* 呼吸机技术上的发展、商业上的利益和竞争导致了通气模式名称上的不一致，形成一式多名现象，带来了概念上的紊乱和学术交流上的困难。下面对此作一归纳整理，仅供参考。
* 同步间歇指令通气(Synchronous intermittent mandatory ventilation，SIMV)：
* 又称间歇按需通气( intermittent demand ventilation ，IDV)
* 或间歇辅助通气( intermittent assisted ventilation，IAV)。
2、压力支持通气(Pressure support ventilation，PSV)：
又称吸气压力支持(Inspiratory pressure support，IPS)；
在Dr?ger Evita 4 呼吸机中称为辅助自主呼吸(Assisted spontaneous breathing，ASB)。
3、双相气道正压:Biphasic positive airway pressure,BIPAP or BiPAP in Dr?ger Evita 4 Ventilator;
BiVent in Servo 300 or 300A Ventilator;
BiLevel or DuoPAP in PB-840 Ventilator
4、闭合环路通气(Closed loop ventilation，CLV)：又称伺服-控制通气模式(Servo-controlled modes)。
5、容量保障压力支持:Volume assured pressure support，VAPS in 8400STi
and T Bird ventilator;
又称为压力扩增 Pressure augmentation,PA in Bear 1000 ventilator。
6、压力调节容量控制 Pressure regulated volume control,PRVC in Servo 300 or 300A Ventilator;
又称为可变式压力控制Variable pressure control ,VPC in Venturi Ventilator;
适应性压力通气Adaptive pressure ventilation,APV in Hamilton Ventilator；
自动流量 auto-flow in Dr?ger Evita 4 Ventilator;
容量控制+Volume control + in PB-840 Ventilator
7、容量支持Volume support,VS in Servo 300/300A Ventilator;
又称为可变式压力支持Variable pressure support ,VPS in Venturi Ventilator;
8、自动模式auto mode in Servo 300/300A Ventilator;
又称为可变式压力支持/可变式压力控制Variable pressure control,VPC/ Variable pressure support ,VPS in Venturi Ventilator;
9、适应性支持通气Adaptive support ventilation,ASV in Hamilton Ventilator
又称为指令频率通气或可变吸气辅助通气Mandatory rate ventilation,MRV or Variable inspiratory aids ventilation,VAIV in Taema Cesar Ventilator;
10、成比例辅助通气Proportional assist ventilation,PAV;
又称为成比例压力支持proportional pressure support,PPS in Dr?ger Evita 4 Ventilator;
或负阻抗呼吸辅助Negative-impedance respiratory assistance in Stephanie Ventilator.
呼吸参数的调节
1、 呼吸频率：
8-14次/分，一般为12次/分。COPD和ARDS者例外。
* 2、潮气量：
*6-15 ml/kg，一般为8-10 ml/kg，然后根据临床及血气结果作适当调整。对ARDS患者提倡小潮气量(6-8 ml/kg)，快频率高PEEP的方法。
* 3、吸呼时比(I：E)：
*通常为1：1.5-2，COPD者可调至1：3-5，反比通气则为1-4：1。......（后略) ......
附件资料：
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