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机械通气病人的营养支持 .doc
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    机械通气病人的营养支持

    浙江大学医学院附属邵逸夫医院ICU 潘孔寒

    营养不是万能的,然而,没有营养是万万不能的!

    一、概述

    营养不良:指营养状态的紊乱,包括营养摄入不足、营养代谢障碍、营养过度。住院病人营养不良发生率30%-55%。

    营养不良发生相关因素:病人发病前状况、营养摄入不足的程度和时间、伴发的其它疾病。

    营养不良的后果:患病率、死亡率升高;创口愈合延缓;并发症发生率升高;再住院率升高;住院时间延长、费用升高。

    二、危重病病人的营养支持

    营养状态与疾病严重程度密切相关。危重病病人,无论用什么方法评估,都可看作存在营养不良。

    机械通气病人当然属危重病病人,但由于呼吸衰竭是其主要严重临床表现之一,所以,在准备采取营养支持时,不仅要考虑原发病,还应兼顾有些特殊疾病(如COPD、ARDS)导致的呼吸衰竭的病理生理学特点,真正做到合理应用营养支持。据此,我们拟将机械通气病人的营养支持分为二类:其一为一般机械通气病人的营养支持;其二为特殊机械通气病人的营养支持。

    (一)危重病人代谢特点

    危重病人常有全身炎症反应综合征(SIRS)和脓毒血症(伴感染的SIRS,即SEPSIS)。这类病人表现有:高代谢、胰岛素抵抗伴高血糖、脂肪分解加速、净蛋白分解代谢(net protein catabolism)。这些代谢改变加上卧床以及营养摄入不足可导致lean body mass快速、大量消耗。尽管此时给予营养并不能完全防止或逆转这些代谢改变,即非治疗性的,但是,这是支持性的,因为它能够降低净蛋白分解代谢率。

    (二)营养支持途径

    一般有三种方式:经口、经胃肠、经胃肠外。经胃肠途径(EN)即置胃或肠管道给予营养。经胃肠外途径(PN)即通常所说静脉内营养。

    1、途径选择条件及优缺点

    1.1 EN

    条件:胃肠道功能存在--胃肠道足够长、吸收功能良好。

    优点:省钱、更好维持肠道完整性、减少感染、缩短住院时间。

    禁忌症:弥漫性腹膜炎、肠道梗阻、顽固性呕吐、麻痹性肠梗阻、顽固性腹泻、胃肠道缺血。

    并发症:胃潴留--可接受的潴留量200ml;误吸(aspiration)

    1.2 PN

    指征:EN禁忌或EN不能耐受。

    血管路径选择应考虑:患者血管病史、血管解剖、凝血状态、PN使用时间、场所(医院或其它)、原发病情况、机械通气。选择顺序依次为:锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉。另一为经外周静脉中心静脉置管(PICC):适用于非住院病人长期营养支持。

    注意预防并发症:血肿、气胸、感染(CAI)。

    1.3 EN与PN

    一般认为,病人胃肠道由于废用而萎缩,肠内细菌或其代谢产物易位进入循环中,从而导致危重病人发病和死亡。

    但空腹肠道萎缩、细菌易位以及SIRS或SEPSIS的发生之间联系的途径还未有明晰依据。PN导致肠萎缩-细菌易位之假设至今还未证实,而且有关EN病人出现肠异常结构和功能的几个报告对EN假想的"保护"效用提出了质疑。在预防脓毒血症病人的MOF发生中,EN并不比PN佳。EN也不能预防上消化道手术后胃肠通透性的增加(胃肠通透性可作为细菌易位的替代监测方法)。

    有关PN与标准治疗(iv glucose)荟萃分析结果表明:入选时有营养不良的病人经PN支持后,其死亡率不变,但其并发症减少。

    (三) 营养支持时机

    研究:大手术后PN与输注糖水2w比较,后者患病率和死亡率明显增高;更重要的是,输注糖水2w后再启用PN并不能改善结果。

    建议:饥饿5-10天后,估计未来一周或更长时间内还不能进食者,可考虑使用营养支持。

    (四) 营养能量需求

    许多研究表明:危重病病人(脓毒症或创伤后)的静息能量消耗明显增加,而且有关能量消耗评估预计公式都不能准确反映。

    有研究表明脓毒血症病人:第一周热卡总消耗量为25±5 kcal/kg/d;第二周为47±6kcal/kg/d(补充 >25-30 kcal/kg/d是否有益,有待研究)。

    至今没有标准的EN和PN的配方。调查表明患者常常接受了提供多余能量的"标准配方"。能量需求是患者特异性的。补充的热卡应适当满足基础的能量消耗,并提供满足一定水平的体力活动,从而维持健康的体重指数(BMI,正常:18.5-25kg/m2)。

    正常成人能量需求:20-35kcal/kg/d(85-145kj/kg/d)。其中:糖 <7g/kg/d;脂肪 2.5g/kg/d(危重病病人:≤1g/kg/d iv);蛋白质 无应激且器官功能适当者,0.8g/kg/d;危重病病人在开始二周内,可提供1g/kg/d,主要是为了减少人体蛋白质的进一步丢失;随着代谢需求的增加,可增至2g/kg/d(罕有更高);蛋白质需求随年龄升高而下降。

    水需求:应个体化,需根据体液平衡和溶质负荷。一般成人:30-40ml/kg 或1-1.5ml/kcal。

    (五) 营养制剂

    免疫强化EN制剂(immune-enhancing EN formulas):含精氨酸、谷氨酰胺、核酸、ω-3脂肪酸。22个随机试验的临床荟萃结果:免疫强化EN制剂在一定程度上降低围手术期患者感染并发症、缩短机械通气和住院时间,但对死亡率无影响。

    PN中谷氨酰胺的补充能改善6个月生存率。但在EN中未能证实。重度创伤病人EN中补充谷氨酰胺能降低肺炎、菌血症和脓毒症的发生率。

    支链氨基酸:最近一篇综述表明,给危重病病人补充支链氨基酸并无益处。

    三、 特殊机械通气病人的营养支持

    (一) 肺部疾病(COPD和ARDS)

    1. 背景

    营养与肺部疾病、肺功能紧密相关已被承认多年。营养状态的改变将影响肺功能,反之亦然。

    COPD病人营养不良很常见,达19%-74%。因急性呼吸衰竭而住院病人营养不良发生率更高,这些病人的白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白均低。其中体重减轻多见,原因: 1、静息能量消耗增加(即高代谢状态);2、营养摄入减少;3、能量代谢无效。50%COPD住院病人可有体重减轻。体重减轻是死亡率的独立预测因子。在这里,高代谢状态意味着病人很难适应体重减轻改变,而其它疾病患者,在体重减轻后,其静息能量消耗也随之降低。

    COPD营养不良影响肺功能,表现为病人呼吸力量受损;呼吸驱动力和对低氧的反应性都减弱;免疫功能减退,可影响肺部感染的发生率和严重程度。

    ARDS病人由于炎症反应导致营养状态改变,此时若有外源性营养摄入不足,则显著的蛋白质分解代谢可导致呼吸肌功能障碍、内脏蛋白减少,从而影响撤机。

    常说:"Death from starvation is death from pneumonia。"显然,蛋白质-热卡型营养不良病人其肺炎、呼吸衰竭及ARDS发病率增高。所以,COPD、ARDS和呼吸衰竭病人需要积极的营养支持 ......

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