2006-食管胃静脉曲张出血的诊治建议草案.pdf
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参见附件(177kb)。
整理者单位: 200433上海,第二军医大学附属长海医院消化内
科
通信作者:李兆申, Email : zhsli@81890. net
·标准与讨论·
食管胃静脉曲张出血的诊治建议 (草案)
中华内科杂志编辑部
一、 概念
食管胃静脉曲张出血 ( es ophageal and gastric variceal
bleeding, EGVB)是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高
压 ,致使食管和 (或 )胃壁静脉曲张 ,在压力升高或静脉壁发
生损伤时 ,曲张静脉发生破裂出血 ,临床上主要表现为呕血、黑便、 便血和周围循环衰竭征象。EG VB的病因可见于所有
引起门静脉高压的疾病 ,在我国以肝硬化最为常见。
二、 诊断
1 .临床表现:凡罹患可引起门静脉高压疾病的患者 ,出
现呕血、 黑便、 便血及周围循环衰竭征象 ,如头昏、 面色苍白、心率增加、 血压降低等 ,均应考虑 EGVB。但需除外门静脉
高压性胃黏膜病变、 肝硬化并发上消化道溃疡出血。此外 ,尚需与口、 鼻、 咽部或呼吸道病变出血、 服用铋剂和铁剂以及
食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别。
2 .内镜检查:内镜检查是确诊 EGVB的可靠方法。一旦
患者血流动力学稳定 ,在充分准备的条件下即可施行内镜检
查 ,见有食管或胃曲张静脉出血 , EG VB诊断即可成立。内
镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别
的出血原因 , EG VB诊断也可成立[ 1 ]。根据食管曲张静脉的
大小 ,可分为 3度: Ⅰ度指食管腔内注气时曲张静脉塌陷消
失者 ,Ⅱ 度指介入 Ⅰ度和 Ⅲ度之间者 , Ⅲ度指曲张静脉堵塞
管腔者。中华医学会消化内镜分会根据食管曲张静脉的形
态及有无红色征 (曲张静脉表面红斑、 红色条纹和血泡 ) ,将
其出血危险性分为 3级[ 2 ]
,详见表 1。
表 1 食管静脉曲张的分级及出血危险性
分级 (度) 曲张静脉形态 红色征
轻 (Ⅰ) 直线形或略有迂曲 无
中 (Ⅱ) 直线形或略有迂曲 有
蛇形迂曲隆起 无
重 (Ⅲ) 蛇形迂曲隆起 有
串珠状、 结节状或瘤状 有或无
三、 治疗
EGVB的治疗需要多学科协作 ,应立即建立静脉通道 ,抽血查血型交叉和备血 600～1200 ml,查血常规、 凝血酶原
时间、 肝功能、 肾功能、 电解质;监测生命体征;必要时留置胃
管、 导尿管和行气管插管。治疗措施主要包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症[ 1, 32 5 ]。
(一 )止血治疗
EGVB活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、 血管活
性药物、 经颈静脉肝内门体分流术 ( TIPSS)、 外科手术和双气
囊填塞压迫等。
1 .药物治疗:目前认为有效的止血药物主要有血管加压
素及其类似物和生长抑素及其类似物 (如奥曲肽 ) ,适用于
无法施行内镜治疗或止血失败者 ,或与内镜治疗联合应用。
其他止血药物如巴曲酶、 凝血酶、 制酸剂、 甲氧氯普胺、 多潘
立酮等尚无循证医学证据支持 ,各种凝血因子、 新鲜血小板
和维生素 K可用于肝硬化凝血机制障碍者 ,但效果未明。
(1)生长抑素及其类似物:生长抑素通过抑制胰高血糖素等
扩血管激素的释放 ,间接收缩内脏血管 ,减少门静脉血流和
压力、 奇静脉血流和曲张静脉内压力;生长抑素还可抑制肠
道积血引起的胃肠充血效应[ 1, 32 7 ]。生长抑素及其长效类似
物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉
硬化治疗 ( EIS)等 ,副作用比血管加压素少。生长抑素或奥
曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗 (EVL)或 EIS联合应用 ,效
果优于单一药物或内镜治疗。目前推荐给药方法:奥曲肽
(如善宁 ) 50μg先静脉推注 ,后以 25～50μg/h静脉维持;持
续应用 3～5 d;或生长抑素 (如思他宁 ) 250μg静推后 ,以
250μg/h静脉维持 3～5 d,如仍有出血 ,可增加剂量至 500
μg/h维持。(2)血管加压素及其类似物:血管加压素减少门
脉血流量、 门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但有明显
的增加外周阻力、 减少心排出量和冠脉血流量等副作用 ,止
血率 60%～80% ,不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可
增强血管加压素的降门脉压力作用 ,减少其心血管副作用 ,提高止血有效率和耐受性 ,对存活率无影响[ 1, 32 7 ]。国内仍
可用垂体后叶素替代血管加压素。一般推荐血管加压素
014 U /kg静推后 ,以每分钟 0 . 4～1 . 0 U /kg持续静滴 ,联合
硝酸甘油 10～50μg/min静滴。不推荐使用硝酸甘油透皮
贴剂。三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类似
物 ,注射后门静脉药理效应持久 ,可提高止血率和生存率 ,随
机双盲研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压
素 ,与生长抑素、 血管加压素联用硝酸甘油、 气囊压迫和内镜
治疗相当;与 EIS联合应用可提高疗效[ 1, 32 7 ]。一般三甘氨酰
基赖氨酸加压素首剂 2 mg缓慢静注后 ,每 4小时静注 1 mg,持续 24～36 h或直至出血被控制。
2 .内镜治疗:内镜治疗止血方法主要有 EVL和 EIS,是
控制活动性出血和预防再出血的主要措施 ,二者间疗效的差
异尚待临床验证[ 1, 8 ]
,各医院可根据具体情况选用 ,内镜下
· 425 · 中华内科杂志 2006年 6月第 45卷第 6期 Chin J I nternMed, June 2006, Vol 45, No . 6注射组织胶 (如氰基丙烯酸盐 )、 TH胶 (如α2 氰基丙烯酸酯 )
等 ,也可以有效地止血 ,但有心、 肺和脑血管栓塞等并发症 ,其效果及安全性尚待进一步评估 ,目前不推荐用于食管静脉
曲张的治疗。
3 .气囊填塞:将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道
内 ,将胃气囊和 (或 )食管气囊充气以压迫曲张静脉达到止
血目的 ,是一种行之有效的急救方法 ,其疗效确切 ,对控制急
性出血成功率高。但气囊放气后再出血率高 ,部分患者有并
发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。该方法目前仅作为临时
性急救措施 ......
科
通信作者:李兆申, Email : zhsli@81890. net
·标准与讨论·
食管胃静脉曲张出血的诊治建议 (草案)
中华内科杂志编辑部
一、 概念
食管胃静脉曲张出血 ( es ophageal and gastric variceal
bleeding, EGVB)是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高
压 ,致使食管和 (或 )胃壁静脉曲张 ,在压力升高或静脉壁发
生损伤时 ,曲张静脉发生破裂出血 ,临床上主要表现为呕血、黑便、 便血和周围循环衰竭征象。EG VB的病因可见于所有
引起门静脉高压的疾病 ,在我国以肝硬化最为常见。
二、 诊断
1 .临床表现:凡罹患可引起门静脉高压疾病的患者 ,出
现呕血、 黑便、 便血及周围循环衰竭征象 ,如头昏、 面色苍白、心率增加、 血压降低等 ,均应考虑 EGVB。但需除外门静脉
高压性胃黏膜病变、 肝硬化并发上消化道溃疡出血。此外 ,尚需与口、 鼻、 咽部或呼吸道病变出血、 服用铋剂和铁剂以及
食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别。
2 .内镜检查:内镜检查是确诊 EGVB的可靠方法。一旦
患者血流动力学稳定 ,在充分准备的条件下即可施行内镜检
查 ,见有食管或胃曲张静脉出血 , EG VB诊断即可成立。内
镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别
的出血原因 , EG VB诊断也可成立[ 1 ]。根据食管曲张静脉的
大小 ,可分为 3度: Ⅰ度指食管腔内注气时曲张静脉塌陷消
失者 ,Ⅱ 度指介入 Ⅰ度和 Ⅲ度之间者 , Ⅲ度指曲张静脉堵塞
管腔者。中华医学会消化内镜分会根据食管曲张静脉的形
态及有无红色征 (曲张静脉表面红斑、 红色条纹和血泡 ) ,将
其出血危险性分为 3级[ 2 ]
,详见表 1。
表 1 食管静脉曲张的分级及出血危险性
分级 (度) 曲张静脉形态 红色征
轻 (Ⅰ) 直线形或略有迂曲 无
中 (Ⅱ) 直线形或略有迂曲 有
蛇形迂曲隆起 无
重 (Ⅲ) 蛇形迂曲隆起 有
串珠状、 结节状或瘤状 有或无
三、 治疗
EGVB的治疗需要多学科协作 ,应立即建立静脉通道 ,抽血查血型交叉和备血 600～1200 ml,查血常规、 凝血酶原
时间、 肝功能、 肾功能、 电解质;监测生命体征;必要时留置胃
管、 导尿管和行气管插管。治疗措施主要包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症[ 1, 32 5 ]。
(一 )止血治疗
EGVB活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、 血管活
性药物、 经颈静脉肝内门体分流术 ( TIPSS)、 外科手术和双气
囊填塞压迫等。
1 .药物治疗:目前认为有效的止血药物主要有血管加压
素及其类似物和生长抑素及其类似物 (如奥曲肽 ) ,适用于
无法施行内镜治疗或止血失败者 ,或与内镜治疗联合应用。
其他止血药物如巴曲酶、 凝血酶、 制酸剂、 甲氧氯普胺、 多潘
立酮等尚无循证医学证据支持 ,各种凝血因子、 新鲜血小板
和维生素 K可用于肝硬化凝血机制障碍者 ,但效果未明。
(1)生长抑素及其类似物:生长抑素通过抑制胰高血糖素等
扩血管激素的释放 ,间接收缩内脏血管 ,减少门静脉血流和
压力、 奇静脉血流和曲张静脉内压力;生长抑素还可抑制肠
道积血引起的胃肠充血效应[ 1, 32 7 ]。生长抑素及其长效类似
物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉
硬化治疗 ( EIS)等 ,副作用比血管加压素少。生长抑素或奥
曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗 (EVL)或 EIS联合应用 ,效
果优于单一药物或内镜治疗。目前推荐给药方法:奥曲肽
(如善宁 ) 50μg先静脉推注 ,后以 25～50μg/h静脉维持;持
续应用 3～5 d;或生长抑素 (如思他宁 ) 250μg静推后 ,以
250μg/h静脉维持 3～5 d,如仍有出血 ,可增加剂量至 500
μg/h维持。(2)血管加压素及其类似物:血管加压素减少门
脉血流量、 门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但有明显
的增加外周阻力、 减少心排出量和冠脉血流量等副作用 ,止
血率 60%～80% ,不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可
增强血管加压素的降门脉压力作用 ,减少其心血管副作用 ,提高止血有效率和耐受性 ,对存活率无影响[ 1, 32 7 ]。国内仍
可用垂体后叶素替代血管加压素。一般推荐血管加压素
014 U /kg静推后 ,以每分钟 0 . 4～1 . 0 U /kg持续静滴 ,联合
硝酸甘油 10～50μg/min静滴。不推荐使用硝酸甘油透皮
贴剂。三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类似
物 ,注射后门静脉药理效应持久 ,可提高止血率和生存率 ,随
机双盲研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压
素 ,与生长抑素、 血管加压素联用硝酸甘油、 气囊压迫和内镜
治疗相当;与 EIS联合应用可提高疗效[ 1, 32 7 ]。一般三甘氨酰
基赖氨酸加压素首剂 2 mg缓慢静注后 ,每 4小时静注 1 mg,持续 24～36 h或直至出血被控制。
2 .内镜治疗:内镜治疗止血方法主要有 EVL和 EIS,是
控制活动性出血和预防再出血的主要措施 ,二者间疗效的差
异尚待临床验证[ 1, 8 ]
,各医院可根据具体情况选用 ,内镜下
· 425 · 中华内科杂志 2006年 6月第 45卷第 6期 Chin J I nternMed, June 2006, Vol 45, No . 6注射组织胶 (如氰基丙烯酸盐 )、 TH胶 (如α2 氰基丙烯酸酯 )
等 ,也可以有效地止血 ,但有心、 肺和脑血管栓塞等并发症 ,其效果及安全性尚待进一步评估 ,目前不推荐用于食管静脉
曲张的治疗。
3 .气囊填塞:将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道
内 ,将胃气囊和 (或 )食管气囊充气以压迫曲张静脉达到止
血目的 ,是一种行之有效的急救方法 ,其疗效确切 ,对控制急
性出血成功率高。但气囊放气后再出血率高 ,部分患者有并
发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。该方法目前仅作为临时
性急救措施 ......
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