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[中医内科学课件2].(ppt):77胸痹.ppt

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    广州中医药大学内科教研室

    冼绍祥

    胸痹心痛

    概念

    源流

    病因病机

    证候特征

    诊断

    鉴别诊断

    辨证论治

    胸痹心痛

    胸--病位在心脉

    痹--痹阻不通

    心痛-膻中或左胸部

    憋闷、疼痛

    胸痹心痛是由于正气亏虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。

    轻者----短暂胸闷、隐痛或不适感

    重者----剧烈疼痛、压榨样绞痛

    伴心悸、气短、喘促、惊恐、面白、冷汗

    正虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝

    心脉痹阻不畅

    膻中、左侧胸膺闷痛

    胸痹心痛

    心绞痛

    心肌梗塞

    《素问.痹论》： "心痹者，脉不通..."

    《素问.调经论》： "寒气积于胸中...寒独留则血凝泣，凝则脉不通。"

    《素问.藏气法时论》："心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。"

    《灵枢.厥病》："真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。"

    《金匮要略》设专篇论述

    提出"阳微而阴弦"的病机

    创栝蒌薤白半夏汤、栝蒌

    薤白白酒汤、乌头赤石脂

    丸等方剂。

    《世医得效方》创苏合香丸

    《证治准绳》创失笑散

    《医林改错》创血府逐瘀汤

    肾阳虚衰心气不足心阳不振

    肾阴不足心阴亏虚脉道失润

    心火偏旺灼津成痰

    伤脾生痰痰浊阻络

    忧思伤脾痰瘀交阻

    郁怒伤肝气滞痰阻

    寒凝气滞胸阳不展

    心脉痹阻胸痹心痛厥脱

    1.年老体虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵

    2.心脉痹阻

    3.病位在心，涉及肝脾肾

    本虚标实

    4.本虚----气、血、阴、阳虚

    标实----气滞、寒凝、痰浊、血瘀

    1、证候特征

    1)年龄：中老年

    2)部位：左侧胸膺、膻中

    3)症状：憋闷、疼痛(隐、胀、刺、绞、灼痛)

    4)放射：肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指

    5)时间：突发、短暂

    6)伴证：心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、冷汗出、脉结代

    7)诱因：情志波动、气候变化、暴食、过劳或无

    2、心电图：心肌缺血，运动试验阳性

    1)证候：心痛甚，时间长，大于30分钟，服药无效，伴汗出，面白，肢冷，甚至旦发夕死，夕发旦死。

    2)实验室检查：心肌酶谱、心电图变化

    一、辨证要点

    1)辨疼痛性质----闷重痛轻，伴胸胁胀满，善太息----天阴加重，痰多苔腻----刺痛不移，夜间多发，舌质紫暗，瘀斑----绞痛，遇冷而发，畏寒肢冷--灼痛，兼心悸，眩晕，烦热，口干盗汗--隐痛而闷，劳累而发，伴心慌气短乏力

    2)辨疼痛程度----疼痛持续时间短暂，偶发或遇劳而

    发，休息、服药可止。----疼痛持续不止，频发，休息、服药

    不止。----疼痛持续数小时，服药不止，甚至

    数日不休。

    二、治疗原则：急则治其标，缓则治其本

    发作期-----泻其有余(重在活血通络)

    缓解期-----补其不足(重在补益心气)

    虚实夹杂----通补兼施

    脱证先兆----益气固脱

    中老年

    左侧胸膺、膻中

    憋闷、疼痛(隐、胀、刺、绞、灼痛)

    肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指

    突发、短暂

    心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、冷汗出、脉结代

    情志波动、气候变化、暴食、过劳或无

    1)寒凝心脉

    症状：舌脉:

    心痛如绞，舌淡，苔薄白

    心痛彻背，脉沉紧

    背痛彻心，形寒肢冷，冷汗自出，心悸气短，感寒而发

    治法：祛寒活血，宣痹通阳

    方药：当归四逆汤

    (桂枝、细辛、当归、芍药、甘草、通草、大枣)

    2)气滞心胸

    症状：舌脉：

    心胸满闷 ,苔薄，隐痛阵作 ,脉细弦

    痛无定处,善太息，脘腹胀闷，嗳气得舒,情志诱发

    治法：疏调气机，和血舒脉

    方药：柴胡疏肝散

    (柴胡、枳壳、白芍、甘草、香附、陈皮、川芎)

    3)痰浊闭阻

    症状：舌脉：

    胸闷重而痛轻苔白腻

    肥胖，脉滑

    痰多气短，倦怠乏力，纳呆便溏，阴雨天易发

    治法：通阳泄浊，豁痰开结

    方药：栝蒌薤白半夏汤

    加味

    (栝蒌、薤白、半夏、厚朴、枳实、桂枝、茯苓、甘草、干姜、细辛)

    4)瘀血痹阻

    症状：舌脉：

    心痛剧烈，舌暗或有瘀斑

    如刺如绞，舌下瘀筋

    痛有定处，苔薄，脉弦涩

    彻背彻心，或结代促

    夜间多发

    胸闷心悸，怒则加重

    治法：活血化瘀

    通脉止痛

    方药：血府逐瘀汤

    (当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、生地)

    5)心气不足

    症状：舌脉：

    隐痛阵作舌淡胖，边有齿印

    胸闷气短，苔薄白，心悸，脉细或结代

    倦怠乏力，神疲懒言，面白汗出，动则尤甚

    治法：补养心气

    鼓动心脉

    方药：保元汤合

    甘麦大枣汤

    (人参、黄芪、甘草、肉桂、麦冬、大枣)

    6)心阴亏损

    症状：舌脉：

    心痛时作，舌红少津，灼痛或闷痛苔少或剥，心悸怔忡，脉细数或结代

    五心烦热，潮热盗汗，口干

    治法：滋阴清热

    活血养心

    方药：天王补心丹

    (生地、玄参、天冬、麦冬、人参、甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归、桔梗、辰砂)

    7)心阳不振

    症状：舌脉：

    胸闷而痛，舌淡胖，心悸气短，苔白腻，神疲怯寒，脉沉细迟

    面白肢冷，汗出肢肿

    动则更甚

    治法：补益阳气

    温振心阳

    方药：参附汤合桂

    枝甘草汤

    (人参、附子、桂枝、甘草)

    1)心痛气雾剂 8)补心气口服液

    2)麝香保心丸 9)滋心阴口服液

    3)九龙丹 10)川芎嗪注射液

    4)冠心苏合胶囊 11)丹参注射液

    5)复方丹参滴丸 12)血栓通注射液

    6)心血康 13)葛根素注射液

    7)心灵丸 14)脉络宁射液

    李某，男，60岁，干部，就诊时间：99.3.12

    主诉：左胸发作性闷痛3年，加剧2天。

    患者有冠心病史3年，每逢春季多发。近2天来，气候潮湿多雨，患者自觉左胸部发作性闷痛，放射至左前臂、小指，一天发作2-3次，每次持续3-5分钟，休息后能缓解，伴头晕、心悸、恶心欲呕、气短乏力、纳呆便溏、舌淡黯，苔白厚腻，脉滑。患者形体肥胖，平素喜吃肥甘厚味。心电图示"心肌缺血"。

    诊断：分型：治法：方药：

    谢谢

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