临床医学ppt课件:哮喘的规范治疗.ppt
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参见附件(132KB)。
哮喘的规范治疗
苏州儿童医院
盛锦云
哮喘已成为全球性健康问题
? 全世界已有患者2.5亿
? 中国约有2-3千万
儿童约600万
? 发病率呈上升趋势
苏州地区 1990年4-3.7%
2000年5.1%
得正确治疗者 <2%
70年代以来哮喘方面已取得的成果
? 炎症学说的建立
? GINA方案的推出，修订
? 吸入疗法的肯定推广与完善
? 一系列新药的问世
? 免疫学的发展( TH1/TH2 )
? 遗传学的研究(基因)
规范诊治
? 按GINA方案(1998修改)
? 按儿童哮喘防治常规(1998修订)
诊断标准
婴幼儿哮喘诊断标准
? <3岁，喘息发作≥3次1.2.5确诊
? 双肺闻呼气相哮鸣音2.5喘支/可疑呼气延长2.5+3/4
? 特应性体质给治疗性诊断
? 父母有哮喘等过敏史；
? 除外其它引起的喘息疾病
婴幼儿喘息常见的疾病
常见不常见罕见
哮喘先天性气道畸形充血性心力衰竭
感染异物(气，食道) 先天性血管异常
RSV支气管,肺发育不良纵膈肿瘤
CT 闭塞性细支气管炎
MP 免疫缺陷
百日咳支气管气管异
结核囊性纤维化
主张早期防治、越早越好
ABCAsthma
Begen's
Childhood
ETACEarly
Treatment
Allergy
Children
婴幼儿哮喘治疗的目标是控制哮喘
? 最少 (理想的是没有) 慢性症状，包括夜间症状
? 最少(罕有) 哮喘发作
? 无急诊情况
? 最低限度按需使用?2激动剂
? 活动包括运动不受限
? (接近)正常肺功能
? 最少(或没有)药物付作用
婴幼儿哮喘严重度分级及治疗
? 吸?2/M或
? 口服?2<3-4次/日
? 茶碱
婴幼儿哮喘
每日有症状 >1次/周
每日用?2
发作时影响活动
快速缓解长期控制
同四级吸ICS
sp+Ma.MDI
400-600ug/日
Neb.
pul≤0.5mg qd
或吸SCG
Neb.20mg t id
(或+MDI 10mg t id)
婴幼儿哮喘
≥1次/周>2次/月
但<1次/日
快速缓解长期控制
吸?2/M吸ICS
吸?2同4.3 MDI 200-400ug
不用茶碱或吸SCG
Neb. 20mgtid
或+MDI 10mgtid
婴幼儿哮喘
<1次/周≤2次/月
间歇期无症状
婴幼儿哮喘严重度分级
(治疗前的临床征象)
4级持续，活动受限频繁
3级每日有，每日用? 2>1次/周
发作时活动受限
2级≥1次/周但>2次/月
<1次/日
1级<1次/周≤2次/月
间歇期无症状
婴幼儿哮喘治疗
? 吸?2，M
或服? 2 <3-4次/日
? 服短效茶碱
注意事项
? 应从最适合其病情严重度一级开始治疗
一个短程的泼尼松龙治疗可帮助病人得到控制
? 每一阶段都应避免和控制触发因素
? 必须做病人/家长的教育
? 加强研究观察
儿童哮喘的诊断
? >3岁 喘息反复发作
? 双肺呼气相为主的哮鸣音，呼气延长
? 支扩剂有明显疗效
? 除外其他喘息、胸闷、咳嗽的疾病
? 支气管舒张试验FEV1上升15%
咳嗽变异性哮喘CVA
不分年龄大小
? 咳嗽持续或反复发作>1月
常在夜间和/或清晨发作
运动后加重，痰少、流感染征，抗生素无效
? 支扩剂有效(基本诊断条件)
? 个人/家族过敏史，变应原阳性
? AHR激发试验阳性
? 除外其他引起慢性咳嗽疾病
儿童哮喘非急性发作期病情分级
症状
在治疗目标及诊断分级中
? 强度肺功能测定目标中，儿童哮喘与婴幼儿哮喘不同点PEF接近正常/不正常，PEF变异率<20%
? FEV1要条件而PEF可做到
现在普遍存在的：不够规范之处
强 度
分级时
? 出现任何一个严重征象即归入该级
? 任何一级甚至间歇性哮喘都可发生严重发作
治疗时
? 要尽快控制发作时在原有剂量基础上(指ICS)加短程足量的吸入/全身皮质激素，随后逐渐减到最小维持量
儿童哮喘分级治疗方案
我国
儿童哮喘分级治疗方案
吸入皮质激素的剂量
哮喘病情中国(1997)GINA (1998)
轻度持续< 200 ug/日200-500 ug/日
中度持续200-600 ug/日>500 ug/日
重度持续> 600 ug/日800 - 2000 ug/日
临床遇到问题有关诊断的
? 病史的不明确
? 定级的依据特别是峰流速仪的应用不普遍
? 各项(三项、症状、夜间症状、肺功能)不一致时的应有诊断(定级)有关规范治疗的问题
? 治疗原则：足够剂量开始、低剂量维持(安全 性问题未解决)
? PEFR的监测、应用问题
有关规范治疗问题(二)
? 强化治疗
? 什么是足量
? 如何下台阶、减药、减量
? 如何联合用药
剂量的概念
设计剂量≠输出剂量
输出剂量≠吸入剂量
吸入剂量≠肺沉积量
设计剂量以OXIS为例
? 设计剂量为12ug输出剂量为9ug
? 设计剂量为6ug输出剂量为4.5ug
输出剂量≠吸入剂量
MDI 80%损失掉
? 空气、口腔、咽喉
? 储雾罐、贴壁、沉着、静电、半衰期
? 吸入量仅为输出量的 1%18% (MDI)
? 储雾罐吸为输出量的10%20%30% 40%
? 各种不同储雾罐吸入量不同
吸入剂量≠肺沉积量
? 吸入技术(MDI的八字方针)
? 雾化器,雾化有效颗粒的多少喷射
氧喷
MDI、氧化
贮雾罐性能
? 呼气量(补吸气、深慢长)
? 屏气好坏
? 吸入药的剂型(气、粉)
? 吸入方式(口、鼻)
吸入剂量的定义
设计剂量
典型的呼吸流量--时间图
吸
吸入疗法
? ICS如何才能发挥应得的效果
? 不同病人选择不同药物
? 不同病人选择不同装置
? 如何选择？依据是什么？
? 现有spacer的介绍及评价
茶碱的规范应用
为快速缓解、血浓度10-15 ug/dl 要足量要维持
5mg/kg负荷量
已用或病史不清2.5-3mg/kg负荷以0.75mg/kg/h维持量
儿童成人茶碱半衰期,清除率的比较
T1/2hCLL.kg.h
茶碱与红霉素的药代动力学
氨茶碱 氨茶碱+红霉素
茶碱与酮替酚药代动力学参数变化
氨茶碱氨茶碱+酮替酚P
规范治疗的药物
快速缓解
快速缓解
1.支气管扩张剂
?2受体兴奋剂
M受体阻滞剂
2.茶碱
3.全身皮质激素
? 2受体激动剂
ATP
茶碱：未用任何含茶碱类药
? 负荷量5mg/kg一次快点
服药史不清楚者
? 负荷量2.5-3mg/kg快点
? 以后以0.75mg/kg/h维持
长期控制药
? 吸入型支质激素
长期控制药
长期控制药
长期控制药
长期控制药
长期控制药
? 全身型皮质激素
甲基强的松龙强的松
琥珀酸氢化可的松
氢化可的松
地塞米松
哮喘的规范治疗
苏州儿童医院
盛锦云
哮喘已成为全球性健康问题
? 全世界已有患者2.5亿
? 中国约有2-3千万
儿童约600万
? 发病率呈上升趋势
苏州地区 1990年4-3.7%
2000年5.1%
得正确治疗者 <2%
70年代以来哮喘方面已取得的成果
? 炎症学说的建立
? GINA方案的推出，修订
? 吸入疗法的肯定推广与完善
? 一系列新药的问世
? 免疫学的发展( TH1/TH2 )
? 遗传学的研究(基因)
规范诊治
? 按GINA方案(1998修改)
? 按儿童哮喘防治常规(1998修订)
诊断标准
婴幼儿哮喘诊断标准
? <3岁，喘息发作≥3次1.2.5确诊
? 双肺闻呼气相哮鸣音2.5喘支/可疑呼气延长2.5+3/4
? 特应性体质给治疗性诊断
? 父母有哮喘等过敏史；
? 除外其它引起的喘息疾病
婴幼儿喘息常见的疾病
常见不常见罕见
哮喘先天性气道畸形充血性心力衰竭
感染异物(气，食道) 先天性血管异常
RSV支气管,肺发育不良纵膈肿瘤
CT 闭塞性细支气管炎
MP 免疫缺陷
百日咳支气管气管异
结核囊性纤维化
主张早期防治、越早越好
ABCAsthma
Begen's
Childhood
ETACEarly
Treatment
Allergy
Children
婴幼儿哮喘治疗的目标是控制哮喘
? 最少 (理想的是没有) 慢性症状，包括夜间症状
? 最少(罕有) 哮喘发作
? 无急诊情况
? 最低限度按需使用?2激动剂
? 活动包括运动不受限
? (接近)正常肺功能
? 最少(或没有)药物付作用
婴幼儿哮喘严重度分级及治疗
? 吸?2/M或
? 口服?2<3-4次/日
? 茶碱
婴幼儿哮喘
每日有症状 >1次/周
每日用?2
发作时影响活动
快速缓解长期控制
同四级吸ICS
sp+Ma.MDI
400-600ug/日
Neb.
pul≤0.5mg qd
或吸SCG
Neb.20mg t id
(或+MDI 10mg t id)
婴幼儿哮喘
≥1次/周>2次/月
但<1次/日
快速缓解长期控制
吸?2/M吸ICS
吸?2同4.3 MDI 200-400ug
不用茶碱或吸SCG
Neb. 20mgtid
或+MDI 10mgtid
婴幼儿哮喘
<1次/周≤2次/月
间歇期无症状
婴幼儿哮喘严重度分级
(治疗前的临床征象)
4级持续，活动受限频繁
3级每日有，每日用? 2>1次/周
发作时活动受限
2级≥1次/周但>2次/月
<1次/日
1级<1次/周≤2次/月
间歇期无症状
婴幼儿哮喘治疗
? 吸?2，M
或服? 2 <3-4次/日
? 服短效茶碱
注意事项
? 应从最适合其病情严重度一级开始治疗
一个短程的泼尼松龙治疗可帮助病人得到控制
? 每一阶段都应避免和控制触发因素
? 必须做病人/家长的教育
? 加强研究观察
儿童哮喘的诊断
? >3岁 喘息反复发作
? 双肺呼气相为主的哮鸣音，呼气延长
? 支扩剂有明显疗效
? 除外其他喘息、胸闷、咳嗽的疾病
? 支气管舒张试验FEV1上升15%
咳嗽变异性哮喘CVA
不分年龄大小
? 咳嗽持续或反复发作>1月
常在夜间和/或清晨发作
运动后加重，痰少、流感染征，抗生素无效
? 支扩剂有效(基本诊断条件)
? 个人/家族过敏史，变应原阳性
? AHR激发试验阳性
? 除外其他引起慢性咳嗽疾病
儿童哮喘非急性发作期病情分级
症状
在治疗目标及诊断分级中
? 强度肺功能测定目标中，儿童哮喘与婴幼儿哮喘不同点PEF接近正常/不正常，PEF变异率<20%
? FEV1要条件而PEF可做到
现在普遍存在的：不够规范之处
强 度
分级时
? 出现任何一个严重征象即归入该级
? 任何一级甚至间歇性哮喘都可发生严重发作
治疗时
? 要尽快控制发作时在原有剂量基础上(指ICS)加短程足量的吸入/全身皮质激素，随后逐渐减到最小维持量
儿童哮喘分级治疗方案
我国
儿童哮喘分级治疗方案
吸入皮质激素的剂量
哮喘病情中国(1997)GINA (1998)
轻度持续< 200 ug/日200-500 ug/日
中度持续200-600 ug/日>500 ug/日
重度持续> 600 ug/日800 - 2000 ug/日
临床遇到问题有关诊断的
? 病史的不明确
? 定级的依据特别是峰流速仪的应用不普遍
? 各项(三项、症状、夜间症状、肺功能)不一致时的应有诊断(定级)有关规范治疗的问题
? 治疗原则：足够剂量开始、低剂量维持(安全 性问题未解决)
? PEFR的监测、应用问题
有关规范治疗问题(二)
? 强化治疗
? 什么是足量
? 如何下台阶、减药、减量
? 如何联合用药
剂量的概念
设计剂量≠输出剂量
输出剂量≠吸入剂量
吸入剂量≠肺沉积量
设计剂量以OXIS为例
? 设计剂量为12ug输出剂量为9ug
? 设计剂量为6ug输出剂量为4.5ug
输出剂量≠吸入剂量
MDI 80%损失掉
? 空气、口腔、咽喉
? 储雾罐、贴壁、沉着、静电、半衰期
? 吸入量仅为输出量的 1%18% (MDI)
? 储雾罐吸为输出量的10%20%30% 40%
? 各种不同储雾罐吸入量不同
吸入剂量≠肺沉积量
? 吸入技术(MDI的八字方针)
? 雾化器,雾化有效颗粒的多少喷射
氧喷
MDI、氧化
贮雾罐性能
? 呼气量(补吸气、深慢长)
? 屏气好坏
? 吸入药的剂型(气、粉)
? 吸入方式(口、鼻)
吸入剂量的定义
设计剂量
典型的呼吸流量--时间图
吸
吸入疗法
? ICS如何才能发挥应得的效果
? 不同病人选择不同药物
? 不同病人选择不同装置
? 如何选择？依据是什么？
? 现有spacer的介绍及评价
茶碱的规范应用
为快速缓解、血浓度10-15 ug/dl 要足量要维持
5mg/kg负荷量
已用或病史不清2.5-3mg/kg负荷以0.75mg/kg/h维持量
儿童成人茶碱半衰期,清除率的比较
T1/2hCLL.kg.h
茶碱与红霉素的药代动力学
氨茶碱 氨茶碱+红霉素
茶碱与酮替酚药代动力学参数变化
氨茶碱氨茶碱+酮替酚P
规范治疗的药物
快速缓解
快速缓解
1.支气管扩张剂
?2受体兴奋剂
M受体阻滞剂
2.茶碱
3.全身皮质激素
? 2受体激动剂
ATP
茶碱：未用任何含茶碱类药
? 负荷量5mg/kg一次快点
服药史不清楚者
? 负荷量2.5-3mg/kg快点
? 以后以0.75mg/kg/h维持
长期控制药
? 吸入型支质激素
长期控制药
长期控制药
长期控制药
长期控制药
长期控制药
? 全身型皮质激素
甲基强的松龙强的松
琥珀酸氢化可的松
氢化可的松
地塞米松
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