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编号:37891
三十个血液病ppt课件:再生障碍性贫血.ppt
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    参见附件(185KB)。

    再生障碍性贫血

    Aplasti anemia

    (AA)

    定义：

    * 是一组骨髓造血组织减少，造血功能衰竭，导致周围血全血减少的综合征。

    病因

    * 药物：氯霉素、非甾体类消炎药、磺胺药、抗甲状腺药、抗精神病药等

    * 化学毒物：苯、六氯化苯(六六六)、五氯苯酚(PCP)

    * 放射：

    * 病毒感染：病毒性肝炎

    * 免疫因素：

    * 遗传：

    * PNH:AA-PNH综合症

    发病机制

    * 一、造血干细胞减少：60年代

    * 二、造血微环境异常：70年代

    * 三、免疫异常：70年代

    分类

    * 一、病因分类：原发性、继发性

    * 二、疾病严重程度分类：急性、慢性

    (一)急性：临床表现

    血象

    骨髓

    (二)慢性：临床、血象、骨髓

    临床表现

    * 贫血

    * 出血

    * 感染

    实验室检查

    * 血常规：

    * 骨髓像：

    * 骨髓活检：

    * ECT:

    * 其他：NAP积分、染色体检查

    诊断

    * 全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少

    * 一般无肝脾淋巴结肿大

    * 骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低，巨核细胞减少，碳核细胞增多，骨髓非造血细胞增多；活检造血面积减少

    * 除外其他引起全血细胞减少的疾病

    鉴别诊断

    * PNH

    * MDS

    * AL

    * MH

    * 急性造血功能停滞

    * 脾功能亢进

    * 转移癌

    AA与PNH

    * 鉴别要点 AA PNH

    出血多、重少、轻

    感染较多较少

    巩膜黄染 无部分有

    肝脾肿大 一般无部分有

    血小板波动小 波动大

    感染时WBC不上升 上升

    * 鉴别要点AAPNH

    网织红细胞减少增高

    骨髓增生度减低-重度 减低、活跃、明

    显活跃

    血清胆红素不增高轻度增高

    Rou，s实验 阴性阳性

    糖水实验 偶阳性阳性

    酸溶血 阴性阳性

    CD55/CD59 正常 减低

    治疗

    1.支持治疗 :输红细胞，预防、控制出血，预防、控制

    感染

    2.分型治疗 ：

    3.早治疗：治疗前病程小于半年者，有效率达90%，小于2年者达74%，大于2年者57.9%.

    4.坚持治疗:方案确定后坚持半年以上.

    5.维持治疗:

    6.联合治疗

    7.合并症的治疗

    支持治疗

    * 贫血:Hb小于60g/L,患者适应较差时,RBC输注

    * 出血:一般止血剂、雄激素、糖皮质激素、血小板输注

    * 感染：预防、治疗

    雄激素

    一、机理：1、通过促进造血细胞生长因子的释放刺激造血：肾脏产生EPO，单核巨噬细胞产生GM-CSF。

    2、直接作用于造血细胞促进造血：5β-双氢睾丸酮

    二、分类：1、17α-烷化雄激素：康力龙。2、睾丸素酯类：丙酸睾丸酮。3、其他非17α-烷化雄激素类：苯丙酸诺龙。4、睾丸酮的中间活性代谢产物：安雄。

    三、副作用：1、男性化及对生殖系统的影响；2、对生长和骨骼成熟的影响；3、肝脏；4、热源反应；5、其他：水钠储留，高脂血症，克隆性疾病

    * 中药：

    * 骨髓移植

    * 造血刺激因子

    免疫抑制剂

    * ATG/ALG

    属于多克隆抗T细胞抗体，为马或兔免疫血清。ATG以胸腺细胞作为抗原，ALG应用胸导管内或外周血或脾脏内的T细胞作为抗原制备而成。二者均可选择性的减少T细胞，有较强的免疫抑制和细胞毒作用，对SAA病人是标准的治疗药物，其疗效机制，主要能够解除活化的T细胞对骨髓造血细胞的抑制，并且能诱导T细胞释放造血生长因子促进造血，从而达到治疗AA的目的。

    * hATG常用剂量为15～40mg/(kg·d)连续静滴4～10天，通常为15mg/(kg·d)，连续5天，在静滴前24小时应做皮内试验，阴性后应用，为了预防血清病样反应，在停用ATG/ALG后第7天每日口服泼尼松1mg/(kg·d)，约一周。rATG剂量为2.5～3.5mg/(kg·d)，连续5天。

    单用ATG/ALG的有效率约50%(40～80%)。根据Paquet资料(1995)，治疗146例AA，其6年生存率N-SAA为71%±9%；SAA组为48%±7%；VSAA组为38%±7%。因此与病情轻重有关。国内以ATG/ALG与雄激素合用治疗SAA124例，其有效率为51.6%(储榆林等，2000)。

    * 治疗的效果与病情、年龄、疗程和制品的来源以及对症支持疗法有关。ATG/ALG一个疗程无效者，再用第二个疗程时有效率仍可达43%；最初对马ALG无效者可用兔ATG替代，剂量为3.5 mg/(kg·d)×5d，有效率可达77%(Di Bona，1999)。此外ATG/ALG治疗AA三年复发率约为30%，再次应用ATG/ALG对复发患者仍可部分好转。在治疗过程中以ATG直接结合CD34+细胞的检测提示可反映治疗效果的变化(表2)。

    ATG/ALG的主要近期不良反应以发冷、发热多见，血小板或全血减少，血清病发生率约60%。远期不良反应可出现一些迟发性克隆性和恶性疾病。欧洲登记处资料，10年中认定为PNH为13%，MDS为9.6%，AML为6.6%(1999)。最近德国Frickhofen等(Blood，2003)报导了随访11年的结果，25%患者出现以上异常。有的报导随访4年时有3%患者发生MDS/AML(Blood，2003)。

    * 2、环孢素A

    环孢素A(CsA)在临床上已应用约30年，最初用于器官移植的排斥反应，近15年方用以治疗AA，其作用机理与ATG/ALG不同，它能选择性的阻断依赖Th细胞的免疫应答并能抑制T细胞活化中的IL-2、IL-4、TNF-α和IFN-γ等基因的转录活性，同时能够阻止IL-2受体的表达而发挥其免疫抑制效应，从而恢复正常造血。

    应用CsA治疗SAA的历史较ATG/ALG为晚，近10多年来已积累了较多病例，治疗的剂量与疗程已趋一致，每日以3～7mg/kg为佳，增加剂量并不增效，用药时间至少4个月，但3个月多可起效，血象稳定后再维持3个月左右然后逐渐减量及停用。单用CsA治疗AA的有效率约为40%。

    多数文献认为CsA治疗AA不引起克隆性或继发性恶性疾病。在小剂量治疗时副作用轻微，以齿龈增生、皮肤多毛、两手微颤以及消化道反应较为常见，一般不影响继续治疗，但仍需定期观察肝肾功能。当剂量为每日5mg/kg时，偶见肾功Cr微升并可逆，大于5～8mg/kg时约1/3 Cr高于正常，部分患者由于肾缺血和钠潴留可导致高血压，经对症处理可恢复正常。肝功异常者甚少见。另外约30%病人发生赖药。

    * 3、糖皮质激素常选用甲基强的松龙(Mepr)，该药血浆半衰期较长，盐代谢作用较弱，可作为ATG/ALG治疗SAA时的辅助药物，剂量应偏低，以防治ATG/ALG的血清病反应。以往曾单用HD-Mepr治疗SAA亦取得一定效果，认为与ATG/ALG合用疗效更好 。

    * 进一步，通过前瞻性随机对比研究，ATG+HD-Mepr和ATG+LD-Mepr两组的疗效基本相似，而且HD-Mepr组不仅近期的副作用大如高血压、糖尿病和感染较多见，迟发性副作用如股骨头无菌性坏死亦较常见，高达21%，而LD-Mepr组无一例发生(Doney等，1992)。以往单用HD-Mepr亦同样出现以上副作用，因此应慎重使用。

    * 4、 AA的联合治疗 因ATG/ALG和CsA治疗AA的机制不同，近年临床实践进一步证明二者可合用治疗SAA，早年在单独应用无效的病例，交换应用仍可取得40%左右的效果，现二者合用已成为国内外的标准疗法。若再加用造血生长因子，又可进一步提高效果。迟发性克隆性疾病的发生，随访时间愈长，发病率愈高，主要与ATG/ALG有关。