临床医学ppt课件:射频治疗室上速.ppt
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参见附件(74KB)。
射频消融治疗房室交界区折返性
心动过速(AVJRT)
阜外心血管病医院临床电生理研究室
马 坚
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(1)
? AVJRT的临床特点：
除房颤外，最常见的室上速。
阵发性室上速：国外>50%，国内：30%
突发突止(开闭"开关")
首发年龄：30多岁，女性多见。
发作频度、持续时间逐年加重，疗效减弱。
发病心率：100～270次/分(220～600ms)
极少合并器质性心脏病。预后良好。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(2)
? AVNRT(房室结折返性心动过速)的机制：
? 1956年Moe，房室结内纵向分离，兔心证实
α径路(慢径路，传导慢，不应期短)、β径路(快径路，传导快，不应期长)，两径路形成折返环 心动过速。
? 窦律时，经快径路 心室，典型AVJRT，快径路心房，慢径路心室。
非典型AVJRT，快径路心室，慢径路心房。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(3)
? 房室结交界区的结构：
? 房室结致密体，长5～7mm，宽2～5mm,Koch氏三角顶部，有自律性。
? 表移行细胞区，房室结前上部，快径路。
后移行细胞区，位于冠状窦口，慢径路。
深层移行细胞区，连接房室结与左房。
? 希氏束近端
? 移行细胞区的邻近心房肌。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(4)
? AVJRT折返环的组成：
右房下部的部分心房肌，位于间隔前上部的快径路，位于冠状窦口附近的慢径路，房室结致密体。
? 折返环路有共同下通道：
在房室结下部或希氏束近端处。
? 有无共同上通道？应该不存在。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(5)
? AVJRT的分类：(患者可存在多种AVJRT)
? 典型AVJRT(慢-快型，90%)：
ECG：II、III和avF的假q或s波，V1的假 r 波
或无明确逆传P波。
ICG：HBE处的EAA
HBE处V、A波重叠，VA≤60ms
V-H-A-V 顺序，H-A
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(6)
? AVJRT的分类(续)：
? 非典型AVJRT(10%)
ECG：II、III和aVF的假s波，V1的假 r 波，或有明确的逆传P波。
ICG：CS口处的EAA，VA(>60ms)≤AV
H-A≤A-H，V-A-H-V 顺序。
各CS电图的V、A分开。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(7)
? AVJRT的分类(续)：
? 非典型AVJRT(10%)
ECG：逆传P波明确，RP>PR，无假r或s 波
ICG：CS口处EAA，VA>AV，H-A>A-H，V-A-H-V 顺序，各CS电图的V、A分开。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(8)
? AVJRT的射频消融过程：
? 术前：
对比窦律与SVT的ECG，V1假r波(95%对)
? 电极导管放置：
His和CS导管极重要(诊断、消融、并发症)
His导管轻柔 机械压迫或损伤快、慢径。
RVA导管的弧度，最高点＝ His束部位
? AVJRT患者的CS口径大于AVRT，是特点。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(9)
? 消融前电生理检查：
目的：诱发条件、双径现象、前传文氏点。
步骤：心室程序和分级刺激，心房程序和分级刺激。
? AVJRT的诱发：
关系到消融后的复发率。
诱发的重复性好，成功的可靠性高，复发率低
尽可能建立多个诱发条件。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(10)
? AVJRT的诱发(续)：
? 心房分级刺激典型或慢-慢型AVJRT
诱发率 95%，与AVN的文氏前传有关。
? 心房程序刺激典型或慢-慢型AVJRT
95%，与A-H跳跃有关。
? 心房刺激快-慢型AVJRT ？%
? 心室刺激典型AVJRT 5～10%，原因：慢径逆传ERP>快径逆传ERP
心室刺激快-慢型AVJRT 100%。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(11)
? 增加 AVJRT诱发的方法：
? 改变心房程序刺激的S1-S1周长或增加S3。
? 静点异丙肾(作用于快径)，HR20～30%，异丙肾作用下降时，心房刺激诱发率高。
? 静注阿托品(少用)，原因：作用时间长。
? 患者过度换气，心房刺激。
? 撤出His导管(尤其儿童)，心房刺激。
? 静注少量ATP(5mg)，阻断快径前传？
? 2%患者术中无法诱发出AVJRT。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(12)
? AVN双径现象的发生：
取决于快、慢径的ERP和传导速度。
理论上，人人都有双径路存在。
AVJRT者，双径现象的检出率 50～90%，无AVJRT者，双径现象为 5～10%。
三径路或多径路发生率：20～30%。
? 因双径路而诱发的SVT，一定是AVJRT？
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(13)
? 慢径前向传导的表现：
? 心房程序刺激，A2-H2跳跃≥50ms，心房程序刺激，A2两个H2和两个V2，心房程序刺激，V2伴有经快径逆传的A3。
? 心房分级刺激，1:1房室跳跃传导。
心房分级刺激，δA1-H1≥50ms，? 心房刺激，A-H≥240ms。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(14)
? 典型 AVJRT的电生理特点：
HBE电图，A波位于V波之前，HBE电图，"V"波较V1的QRS波提前。
CS电图，V、A重叠。
His束不应期，心室刺激不改变心房激动时间
? 10%AVJRT伴2:1房室传导
阻滞部位：His束中下段，室早改善传导。
? AVJRT伴2:1室房传导，罕见。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(15)
? 射频消融治疗 AVJRT的方法：
? 消融快径路(前位法？)
由DC消融His束的方法演变而来，射频消融治疗AVJRT的最初方法。
? 消融慢径路
下位法
中位法
后位法
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(16)
? 消融快径路：
? 目的：消融阻断快径的逆传功能。
? 靶点：记录最大 His 电位，顺钟向回撤，大A小V(>1)，无或最小 His。
? 电能：滴定法，5～10W开始，每5秒增加5W，最大30W。
? 停止放电：PR延长30～50%，高度AVB，阻抗骤增。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(17)
? 消融快径路(续)：
? 终点：不能诱发AVJRT，完全性AVB，无AVN双径前传现象。
? 缺点：完全性AVB(5～8%或0～23%)，术后 I度AVB，影响血液动力学，仅阻断快径前传，更易发生S-F型AVJRT，仅阻断快径逆传，新的F-S型AVJRT(5%)
消融电能偏低，复发率高(20%)。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(18)
? 消融或改良慢径路(可治疗各种 AVJRT)：
? 目的：消融全部或部分慢径的前传功能。
? 操作：右前斜体位(RAO 30)
进入右室，顺钟向回撤到CS口水平。
? 靶点：阶梯法(解剖+电位)，P区A区的后下到前上步骤。
小A大V(≤0.5)，A波宽且多峰，无His束
? 电能：20～30W，射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(19)
? 消融或改良慢径路(续)：
? 有效放电：10秒内有J心律(80～100bpm)，? 停止放电：快速J心律(>120或150bpm)，I、II或III度AVB
消融电极移位
阻抗骤增
? 成功终点：双径消失和不能诱发AVJRT
有慢径前传，ISP后不诱发AVJRT
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(20)
? 消融或改良慢径路治疗 AVJRT的概况：
成功率≥95%，复发率：1～5%，III度AVB：0～3%。
? 慢电位与消融靶点：
CSo的A波之后，His电位之前，一种呈高尖形，另一种呈低平形。
右房后下部多处能记录"慢电位"，是真的？
标测靶点无需找"慢电位"。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(21)
? 消融慢径成功部位的心房波特点：
A波宽≥60ms，A波多峰(碎裂)>4个，A波晚于AHis>25ms。
? 消融或改良慢径：消融全部慢径，多部位多次RF，高电能，相对危险。
改良慢径(消融后仍有慢径，但不能诱发AVJRT)：
机制：多个慢径或消融改变慢径的ERP。
消融阻断快-慢径间的心房肌，两者的AVJRT复发率相同。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(22)
? 消融慢径与 AVN前传 ERP的改变：
? 理论上，慢径ERP＝AVN前传ERP。
消融慢径，延长AVN的ERP(消融成功标志)
? 实际上，消融慢径后
AVN的ERP不变、延长、缩短。
原因：消融损伤迷走N，缩短快径的ERP。
消融慢径，解除对快径的电张力作用。
残留的慢径，其ERP更短。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(23)
? 消融慢径与防止 AVB：
? 放电时心室起搏，观察室房逆传。
? X线监视消融电极。必需采用。
? 放电时心房起搏，观察房室传导。马后炮。
? 避免心动过速时消融。最好采用。
? 放电前，测量AHis-ARF间期。最佳预防措施。
AHis-ARF间期<25ms，有危险。
AHis-ARF间期≥25ms，安全。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(25)
? 特殊 AVJRT患者的消融：
? AVJRT不被诱发者
对比SVT与窦律的ECG确诊。
EPS排除旁路或者房速证实。
消融时出现交界区心律成功。
消融后双径现象消失
? RF时无交界区心律者，但消融成功。
原因：患者窦律快(120bpm)，消融部位低(P1区)，远离AVN。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(26)
? 特殊 AVJRT患者的消融(续)：
? 窦律PR>0.24秒的患者
延长的A-H延长能被ISP缩短，可以消融。
因H-V延长所致者，可以消融。
无快径前传者，只能选择性消融快径逆传。
术前长PR者，消融慢径后PR可以变短
原因：解除慢径对快径的电张力作用。
? 大冠状窦口者，消融电极误入CS。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(24)
? 消融慢径所产生的交界区心律：
机制：
消融热能传至AVN，增加自律性，快径传出。
被消融慢径的自律性，逐渐减慢、消失。
交界区心律应有逆传A波。
? 成功消融慢径的交界区心律特点：
RF后8.8±4.4秒，频率：109±11bpm。
敏感性：98%，特异性57%。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(27)
? 消融AVJRT的并发症：
? 完全性AVB(最严重并发症，多发生于术中)
延迟性AVB(属消融的延迟效应)
术后2天～1月，术中有短暂完全性AVB。需植入PM。
? RBBB(导管机械损伤，可恢复)。
? 术后窦速(休息时HR>100bpm)
持续1～2月，服β阻滞剂。
机制：可能与改变植物N功能有关。......（后略) ......
射频消融治疗房室交界区折返性
心动过速(AVJRT)
阜外心血管病医院临床电生理研究室
马 坚
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(1)
? AVJRT的临床特点：
除房颤外，最常见的室上速。
阵发性室上速：国外>50%，国内：30%
突发突止(开闭"开关")
首发年龄：30多岁，女性多见。
发作频度、持续时间逐年加重，疗效减弱。
发病心率：100～270次/分(220～600ms)
极少合并器质性心脏病。预后良好。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(2)
? AVNRT(房室结折返性心动过速)的机制：
? 1956年Moe，房室结内纵向分离，兔心证实
α径路(慢径路，传导慢，不应期短)、β径路(快径路，传导快，不应期长)，两径路形成折返环 心动过速。
? 窦律时，经快径路 心室，典型AVJRT，快径路心房，慢径路心室。
非典型AVJRT，快径路心室，慢径路心房。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(3)
? 房室结交界区的结构：
? 房室结致密体，长5～7mm，宽2～5mm,Koch氏三角顶部，有自律性。
? 表移行细胞区，房室结前上部，快径路。
后移行细胞区，位于冠状窦口，慢径路。
深层移行细胞区，连接房室结与左房。
? 希氏束近端
? 移行细胞区的邻近心房肌。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(4)
? AVJRT折返环的组成：
右房下部的部分心房肌，位于间隔前上部的快径路，位于冠状窦口附近的慢径路，房室结致密体。
? 折返环路有共同下通道：
在房室结下部或希氏束近端处。
? 有无共同上通道？应该不存在。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(5)
? AVJRT的分类：(患者可存在多种AVJRT)
? 典型AVJRT(慢-快型，90%)：
ECG：II、III和avF的假q或s波，V1的假 r 波
或无明确逆传P波。
ICG：HBE处的EAA
HBE处V、A波重叠，VA≤60ms
V-H-A-V 顺序，H-A
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(6)
? AVJRT的分类(续)：
? 非典型AVJRT(10%)
ECG：II、III和aVF的假s波，V1的假 r 波，或有明确的逆传P波。
ICG：CS口处的EAA，VA(>60ms)≤AV
H-A≤A-H，V-A-H-V 顺序。
各CS电图的V、A分开。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(7)
? AVJRT的分类(续)：
? 非典型AVJRT(10%)
ECG：逆传P波明确，RP>PR，无假r或s 波
ICG：CS口处EAA，VA>AV，H-A>A-H，V-A-H-V 顺序，各CS电图的V、A分开。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(8)
? AVJRT的射频消融过程：
? 术前：
对比窦律与SVT的ECG，V1假r波(95%对)
? 电极导管放置：
His和CS导管极重要(诊断、消融、并发症)
His导管轻柔 机械压迫或损伤快、慢径。
RVA导管的弧度，最高点＝ His束部位
? AVJRT患者的CS口径大于AVRT，是特点。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(9)
? 消融前电生理检查：
目的：诱发条件、双径现象、前传文氏点。
步骤：心室程序和分级刺激，心房程序和分级刺激。
? AVJRT的诱发：
关系到消融后的复发率。
诱发的重复性好，成功的可靠性高，复发率低
尽可能建立多个诱发条件。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(10)
? AVJRT的诱发(续)：
? 心房分级刺激典型或慢-慢型AVJRT
诱发率 95%，与AVN的文氏前传有关。
? 心房程序刺激典型或慢-慢型AVJRT
95%，与A-H跳跃有关。
? 心房刺激快-慢型AVJRT ？%
? 心室刺激典型AVJRT 5～10%，原因：慢径逆传ERP>快径逆传ERP
心室刺激快-慢型AVJRT 100%。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(11)
? 增加 AVJRT诱发的方法：
? 改变心房程序刺激的S1-S1周长或增加S3。
? 静点异丙肾(作用于快径)，HR20～30%，异丙肾作用下降时，心房刺激诱发率高。
? 静注阿托品(少用)，原因：作用时间长。
? 患者过度换气，心房刺激。
? 撤出His导管(尤其儿童)，心房刺激。
? 静注少量ATP(5mg)，阻断快径前传？
? 2%患者术中无法诱发出AVJRT。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(12)
? AVN双径现象的发生：
取决于快、慢径的ERP和传导速度。
理论上，人人都有双径路存在。
AVJRT者，双径现象的检出率 50～90%，无AVJRT者，双径现象为 5～10%。
三径路或多径路发生率：20～30%。
? 因双径路而诱发的SVT，一定是AVJRT？
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(13)
? 慢径前向传导的表现：
? 心房程序刺激，A2-H2跳跃≥50ms，心房程序刺激，A2两个H2和两个V2，心房程序刺激，V2伴有经快径逆传的A3。
? 心房分级刺激，1:1房室跳跃传导。
心房分级刺激，δA1-H1≥50ms，? 心房刺激，A-H≥240ms。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(14)
? 典型 AVJRT的电生理特点：
HBE电图，A波位于V波之前，HBE电图，"V"波较V1的QRS波提前。
CS电图，V、A重叠。
His束不应期，心室刺激不改变心房激动时间
? 10%AVJRT伴2:1房室传导
阻滞部位：His束中下段，室早改善传导。
? AVJRT伴2:1室房传导，罕见。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(15)
? 射频消融治疗 AVJRT的方法：
? 消融快径路(前位法？)
由DC消融His束的方法演变而来，射频消融治疗AVJRT的最初方法。
? 消融慢径路
下位法
中位法
后位法
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(16)
? 消融快径路：
? 目的：消融阻断快径的逆传功能。
? 靶点：记录最大 His 电位，顺钟向回撤，大A小V(>1)，无或最小 His。
? 电能：滴定法，5～10W开始，每5秒增加5W，最大30W。
? 停止放电：PR延长30～50%，高度AVB，阻抗骤增。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(17)
? 消融快径路(续)：
? 终点：不能诱发AVJRT，完全性AVB，无AVN双径前传现象。
? 缺点：完全性AVB(5～8%或0～23%)，术后 I度AVB，影响血液动力学，仅阻断快径前传，更易发生S-F型AVJRT，仅阻断快径逆传，新的F-S型AVJRT(5%)
消融电能偏低，复发率高(20%)。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(18)
? 消融或改良慢径路(可治疗各种 AVJRT)：
? 目的：消融全部或部分慢径的前传功能。
? 操作：右前斜体位(RAO 30)
进入右室，顺钟向回撤到CS口水平。
? 靶点：阶梯法(解剖+电位)，P区A区的后下到前上步骤。
小A大V(≤0.5)，A波宽且多峰，无His束
? 电能：20～30W，射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(19)
? 消融或改良慢径路(续)：
? 有效放电：10秒内有J心律(80～100bpm)，? 停止放电：快速J心律(>120或150bpm)，I、II或III度AVB
消融电极移位
阻抗骤增
? 成功终点：双径消失和不能诱发AVJRT
有慢径前传，ISP后不诱发AVJRT
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(20)
? 消融或改良慢径路治疗 AVJRT的概况：
成功率≥95%，复发率：1～5%，III度AVB：0～3%。
? 慢电位与消融靶点：
CSo的A波之后，His电位之前，一种呈高尖形，另一种呈低平形。
右房后下部多处能记录"慢电位"，是真的？
标测靶点无需找"慢电位"。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(21)
? 消融慢径成功部位的心房波特点：
A波宽≥60ms，A波多峰(碎裂)>4个，A波晚于AHis>25ms。
? 消融或改良慢径：消融全部慢径，多部位多次RF，高电能，相对危险。
改良慢径(消融后仍有慢径，但不能诱发AVJRT)：
机制：多个慢径或消融改变慢径的ERP。
消融阻断快-慢径间的心房肌，两者的AVJRT复发率相同。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(22)
? 消融慢径与 AVN前传 ERP的改变：
? 理论上，慢径ERP＝AVN前传ERP。
消融慢径，延长AVN的ERP(消融成功标志)
? 实际上，消融慢径后
AVN的ERP不变、延长、缩短。
原因：消融损伤迷走N，缩短快径的ERP。
消融慢径，解除对快径的电张力作用。
残留的慢径，其ERP更短。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(23)
? 消融慢径与防止 AVB：
? 放电时心室起搏，观察室房逆传。
? X线监视消融电极。必需采用。
? 放电时心房起搏，观察房室传导。马后炮。
? 避免心动过速时消融。最好采用。
? 放电前，测量AHis-ARF间期。最佳预防措施。
AHis-ARF间期<25ms，有危险。
AHis-ARF间期≥25ms，安全。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(25)
? 特殊 AVJRT患者的消融：
? AVJRT不被诱发者
对比SVT与窦律的ECG确诊。
EPS排除旁路或者房速证实。
消融时出现交界区心律成功。
消融后双径现象消失
? RF时无交界区心律者，但消融成功。
原因：患者窦律快(120bpm)，消融部位低(P1区)，远离AVN。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(26)
? 特殊 AVJRT患者的消融(续)：
? 窦律PR>0.24秒的患者
延长的A-H延长能被ISP缩短，可以消融。
因H-V延长所致者，可以消融。
无快径前传者，只能选择性消融快径逆传。
术前长PR者，消融慢径后PR可以变短
原因：解除慢径对快径的电张力作用。
? 大冠状窦口者，消融电极误入CS。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(24)
? 消融慢径所产生的交界区心律：
机制：
消融热能传至AVN，增加自律性，快径传出。
被消融慢径的自律性，逐渐减慢、消失。
交界区心律应有逆传A波。
? 成功消融慢径的交界区心律特点：
RF后8.8±4.4秒，频率：109±11bpm。
敏感性：98%，特异性57%。
射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(27)
? 消融AVJRT的并发症：
? 完全性AVB(最严重并发症，多发生于术中)
延迟性AVB(属消融的延迟效应)
术后2天～1月，术中有短暂完全性AVB。需植入PM。
? RBBB(导管机械损伤，可恢复)。
? 术后窦速(休息时HR>100bpm)
持续1～2月，服β阻滞剂。
机制：可能与改变植物N功能有关。......（后略) ......
附件资料：
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