011肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案).pdf
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中华结棱和呼吸杂志 2 0 0 1年 5月第 2 4卷第 5期 C l ' f i n J T u b e r c R e ~i r D i s . M a y 2 0 0 1 。V o l 2 4 Ⅳ o . 5
肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南( 草案)
中华医学会呼吸病学分会
一
、前 言
肺血栓栓塞症( p L d m 哪 t h l ' m n b o e m l x ~ s a n , F I E ) 目前已成
为重要的医疗保健 问题。据欧美国家的初步流行病学资料
显示, 其发病率高, 病死率亦高, 临床上蔼诊与误诊情况严
重。我国目前尚无准确的流行病学 资料。过去曾将肺血栓
栓塞症视为少见疾病, 但据国内部分医院的初步统计和依临
床经验估计, 在我国肺血栓桂塞症绝非少见病, 而且近年来
其发病例数有增加的趋势。为促进国内医学界对肺血栓栓
塞症的规范诊断与治疗, 提高我国对肺血栓栓塞症的医疗水
平, 我们在充分参考国外诊治经验与研究成果的基础上. 结
舍国内情况, 制订本指南( 草案) :
二 、 名词 与定义
肺 栓塞( p u l m o a m y e mb o l i s m, F E) 是以各种 栓子阻 塞肺 动
脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综台征的总称 , 包括
肺血栓 栓塞症 、 脂肪栓塞综音征 、 羊水栓塞 , 空气 栓塞等。
P I E为来 自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分
支所致疾病, 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要I 瞄床和病理
生理特 征。
P I E为 P E的最常见类型, 占 P E中的绝大多数, 通常所
称 F E即指 F I E 。
肺动脉发生栓塞后, 若其支配区的肺组织因血流受阻或
中断而发生坏死, 称为肺梗死( p u h 肿岬 i r g a r e f i o n , P I )
引起 P l E的血栓主要来 源于深静脉血栓形成 ( d e e 口
Y e n 0 u s t I Ⅱ 啪1 b 0 5 i 吕 , D V T ) :P l E常为 D V T的并发症。
P I E与 D V T共 属 于静 脉血 栓 栓 塞症 ( v e mI 辟 t h r o ~
b o e m h o l i s a n , v i E ) , 为 ⅥE的二种类别。
三、 危险因素
P l E的危险因素同ⅥE , 包括任何可以导致静脉血液嫩
滞、 静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。易发生 ⅥE
的危险因素包括原发性和继发性两类。原发性危险因素由
遗传变异引起, 包括 V因子突变、 蛋白c缺乏、 蛋白S缺乏和
抗凝血酶缺乏等( 表 1 ) , 常以反复静脉血栓栓塞为主要临床
表现 如 加 岁 以下的年轻 患者无 明显诱因或反 复发 生
ⅥE, 或呈家族遗传倾 向, 应注意做相关遗传学检查。继发
性危险因素是指后天获得的易发生 ⅥE的多种病理生理异
常。包括骨折、 创伤、 手术、 恶性肿瘤和口服避孕药等。上述
危险因素可以单独存在 , 也可同时存在, 协同作用。年龄可
通信作者: 王辰, 首都医科大学附属北京朝阳医院、 北京呼吸疾
病研究 所 . 1 0 0 0 2 0
诊 治 方 案
作为独立的危险因素, 随着年龄的增长, ⅥE的发病率逐渐
增高( 表 2 ) 。
表 1 ⅥE的原发危险因素’
抗凝血酶缺乏
先天性异 常纤维 蛋白原 血症
血栓谓节 因子( 毗b 0 瑚d 山 1 ) 异常
高同型半胱氨 酸血症
抗 心脂抗体综台征( a Ⅱ l 0 1 j p i l l 1 I y s s y n d r o me )
纤溶酶原激括物抑制因子过量
凝_ 噍酶原 2 0 2 1 0 A基因变异
Ⅱ因子缺乏
V因子 L e 2 d ~ 突变( 活性蛋白 c抵抗 )
纤溶酶原不 良血症
蛋 白 S缺乏
蛋 白 C缺乏
注 : ’ 括 号内数字 为该人群 中发生 Ⅷ 的百分率( 下同)
临床上对于存在危险因素、 特别是同时存在多种危险因
素的病例, 应加强预防和及时识别 D V T和 P I E的意识。对
ⅥE患者, 应注意其中部分人存在隐藏的危险因素, 如恶性
肿瘤等。即使积极地应用较完备的技术手段寻找危险因素,临床上仍有相当比例的病例不能明确危险因素。
四、 病理 与病理生理
引起 P I E的血栓可以来源于下腔静脉径路、 上腔静脉径
路或右心腔 , 其中大部分来源于下肢深静脉, 特别是从胭静
脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉( 约占 5 0 % ~9 0 %) 。
来源于盆腔静脉丛的血栓似较前有增多趋势。颈内和锁骨
下静脉内插八和鹭置导管和静脉内化疗使来源于上腔静脉
径路的血栓亦较以前增多。右心腔来源的血栓所占比例较
小。血栓栓塞既可以是单一部位的, 又可以是多部位的。病
理检查发现, 多部位或双侧性 的血栓栓塞更为常见。一般认
为栓塞更易发生于右侧和下肺叶。发生肺血栓栓塞后有可
能在栓塞局部继发血栓形成, 参与发病过程。
栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后, 通过机械阻塞
作用, 加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩, 导致
肺循环阻力增加, 肺动脉高压 ; 右室后负荷增高, 右室壁张力
增高, 右室扩大, 可引起右心功能不全; 右心扩大致室间隔左
移, 使左室功能受损, 导致心输出量下降, 进而可弓 l 起体循环
低血压或休克; 主动脉内低血压和右房压升高, 使冠状动脉
灌注压下降, 心肌血流减少, 特别是右心室内膜下心肌处于
低灌注状态 。
维普资讯 http://www.cqvip.com 中华结棱 和呼吸杂志 2 0 0 1 年 5月第 卷第 5期 C h i n J T u b e ~ R e s o i r D i s , 2 0 0 1 ," C o l 2 4 ,N o 5
襄 2 VI E的继发危硷因素
创伤/ 骨折 血小板异常
髋部骨折 ( 5 0 % 一 7 5 %) 克罗恩病 ( C r o h n 9 d i n )
脊髓损伤 ( 5 0 % 一1 0 0 %) 充血性心力衰竭 ( )1 2 %)
外科手术后 急性心肌梗死( 5 % 一3 5 %)
疝修补术 ( 5 %) 恶性肿瘤
腹部太手术 ( 1 5 % ~3 0 %) 肿瘤静脉 内化疔
冠状动脉搭桥木( 3 % 一9 %) 肥胖
脑卒中{ 3 0 % 一6 0 %) 因各种原 因的制动/ 长期 卧床
肾病综合征 长途航空或乘车旅行
中心静脉插管 口服避孕药
慢性静脉功能不垒 真性红细胞增多症
吸烟 巨璋蛋 白血症
妊娠胛 耨期 植人人工假体
血液牯滞度增高 高龄
桂塞部位肺血流减少 , 肺泡死腔量 增大 ; 肺 内血流 重新
分布, 通气血流 比例失调; 右房压升高可引起未闫 j 台的卵圊
孔开放, 产生心 内右向左分流; 神经体液因素引起支气管痉
挛; 桂塞部位肺泡表面活性物质分泌减少 ; 毛细血管通透性
增高, 间质和肺泡内液体增多或出血; 肺泡萎陷, 呼吸面积减
小; 肺顺应性下降 ......
肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南( 草案)
中华医学会呼吸病学分会
一
、前 言
肺血栓栓塞症( p L d m 哪 t h l ' m n b o e m l x ~ s a n , F I E ) 目前已成
为重要的医疗保健 问题。据欧美国家的初步流行病学资料
显示, 其发病率高, 病死率亦高, 临床上蔼诊与误诊情况严
重。我国目前尚无准确的流行病学 资料。过去曾将肺血栓
栓塞症视为少见疾病, 但据国内部分医院的初步统计和依临
床经验估计, 在我国肺血栓桂塞症绝非少见病, 而且近年来
其发病例数有增加的趋势。为促进国内医学界对肺血栓栓
塞症的规范诊断与治疗, 提高我国对肺血栓栓塞症的医疗水
平, 我们在充分参考国外诊治经验与研究成果的基础上. 结
舍国内情况, 制订本指南( 草案) :
二 、 名词 与定义
肺 栓塞( p u l m o a m y e mb o l i s m, F E) 是以各种 栓子阻 塞肺 动
脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综台征的总称 , 包括
肺血栓 栓塞症 、 脂肪栓塞综音征 、 羊水栓塞 , 空气 栓塞等。
P I E为来 自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分
支所致疾病, 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要I 瞄床和病理
生理特 征。
P I E为 P E的最常见类型, 占 P E中的绝大多数, 通常所
称 F E即指 F I E 。
肺动脉发生栓塞后, 若其支配区的肺组织因血流受阻或
中断而发生坏死, 称为肺梗死( p u h 肿岬 i r g a r e f i o n , P I )
引起 P l E的血栓主要来 源于深静脉血栓形成 ( d e e 口
Y e n 0 u s t I Ⅱ 啪1 b 0 5 i 吕 , D V T ) :P l E常为 D V T的并发症。
P I E与 D V T共 属 于静 脉血 栓 栓 塞症 ( v e mI 辟 t h r o ~
b o e m h o l i s a n , v i E ) , 为 ⅥE的二种类别。
三、 危险因素
P l E的危险因素同ⅥE , 包括任何可以导致静脉血液嫩
滞、 静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。易发生 ⅥE
的危险因素包括原发性和继发性两类。原发性危险因素由
遗传变异引起, 包括 V因子突变、 蛋白c缺乏、 蛋白S缺乏和
抗凝血酶缺乏等( 表 1 ) , 常以反复静脉血栓栓塞为主要临床
表现 如 加 岁 以下的年轻 患者无 明显诱因或反 复发 生
ⅥE, 或呈家族遗传倾 向, 应注意做相关遗传学检查。继发
性危险因素是指后天获得的易发生 ⅥE的多种病理生理异
常。包括骨折、 创伤、 手术、 恶性肿瘤和口服避孕药等。上述
危险因素可以单独存在 , 也可同时存在, 协同作用。年龄可
通信作者: 王辰, 首都医科大学附属北京朝阳医院、 北京呼吸疾
病研究 所 . 1 0 0 0 2 0
诊 治 方 案
作为独立的危险因素, 随着年龄的增长, ⅥE的发病率逐渐
增高( 表 2 ) 。
表 1 ⅥE的原发危险因素’
抗凝血酶缺乏
先天性异 常纤维 蛋白原 血症
血栓谓节 因子( 毗b 0 瑚d 山 1 ) 异常
高同型半胱氨 酸血症
抗 心脂抗体综台征( a Ⅱ l 0 1 j p i l l 1 I y s s y n d r o me )
纤溶酶原激括物抑制因子过量
凝_ 噍酶原 2 0 2 1 0 A基因变异
Ⅱ因子缺乏
V因子 L e 2 d ~ 突变( 活性蛋白 c抵抗 )
纤溶酶原不 良血症
蛋 白 S缺乏
蛋 白 C缺乏
注 : ’ 括 号内数字 为该人群 中发生 Ⅷ 的百分率( 下同)
临床上对于存在危险因素、 特别是同时存在多种危险因
素的病例, 应加强预防和及时识别 D V T和 P I E的意识。对
ⅥE患者, 应注意其中部分人存在隐藏的危险因素, 如恶性
肿瘤等。即使积极地应用较完备的技术手段寻找危险因素,临床上仍有相当比例的病例不能明确危险因素。
四、 病理 与病理生理
引起 P I E的血栓可以来源于下腔静脉径路、 上腔静脉径
路或右心腔 , 其中大部分来源于下肢深静脉, 特别是从胭静
脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉( 约占 5 0 % ~9 0 %) 。
来源于盆腔静脉丛的血栓似较前有增多趋势。颈内和锁骨
下静脉内插八和鹭置导管和静脉内化疗使来源于上腔静脉
径路的血栓亦较以前增多。右心腔来源的血栓所占比例较
小。血栓栓塞既可以是单一部位的, 又可以是多部位的。病
理检查发现, 多部位或双侧性 的血栓栓塞更为常见。一般认
为栓塞更易发生于右侧和下肺叶。发生肺血栓栓塞后有可
能在栓塞局部继发血栓形成, 参与发病过程。
栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后, 通过机械阻塞
作用, 加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩, 导致
肺循环阻力增加, 肺动脉高压 ; 右室后负荷增高, 右室壁张力
增高, 右室扩大, 可引起右心功能不全; 右心扩大致室间隔左
移, 使左室功能受损, 导致心输出量下降, 进而可弓 l 起体循环
低血压或休克; 主动脉内低血压和右房压升高, 使冠状动脉
灌注压下降, 心肌血流减少, 特别是右心室内膜下心肌处于
低灌注状态 。
维普资讯 http://www.cqvip.com 中华结棱 和呼吸杂志 2 0 0 1 年 5月第 卷第 5期 C h i n J T u b e ~ R e s o i r D i s , 2 0 0 1 ," C o l 2 4 ,N o 5
襄 2 VI E的继发危硷因素
创伤/ 骨折 血小板异常
髋部骨折 ( 5 0 % 一 7 5 %) 克罗恩病 ( C r o h n 9 d i n )
脊髓损伤 ( 5 0 % 一1 0 0 %) 充血性心力衰竭 ( )1 2 %)
外科手术后 急性心肌梗死( 5 % 一3 5 %)
疝修补术 ( 5 %) 恶性肿瘤
腹部太手术 ( 1 5 % ~3 0 %) 肿瘤静脉 内化疔
冠状动脉搭桥木( 3 % 一9 %) 肥胖
脑卒中{ 3 0 % 一6 0 %) 因各种原 因的制动/ 长期 卧床
肾病综合征 长途航空或乘车旅行
中心静脉插管 口服避孕药
慢性静脉功能不垒 真性红细胞增多症
吸烟 巨璋蛋 白血症
妊娠胛 耨期 植人人工假体
血液牯滞度增高 高龄
桂塞部位肺血流减少 , 肺泡死腔量 增大 ; 肺 内血流 重新
分布, 通气血流 比例失调; 右房压升高可引起未闫 j 台的卵圊
孔开放, 产生心 内右向左分流; 神经体液因素引起支气管痉
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增高, 间质和肺泡内液体增多或出血; 肺泡萎陷, 呼吸面积减
小; 肺顺应性下降 ......
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