当前位置: 100md首页 > 医学版 > 医学资料 > 资料下载2016 > ppt课件类
编号:17590
临床医学ppt课件:问诊、病史采集(蒋云生).ppt
http://www.100md.com
    参见附件(68KB)。

    问诊、病史采集

    蒋 云 生 教 授

    问诊(inguiry)

    * 一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集(History taking )

    二、重要性

    1、诊断疾病的第1 步(无名氏昏迷无陪人

    病人就诊难度)

    2、资料齐全：正确诊断，否则误诊(急腹

    症、宫外孕月经史)

    3、"五指"理论：美国学者Harey

    提出诊断疾病5过程

    二、重要性

    三、问诊的内容及方法：

    1、一般项目：

    * 姓名民族

    * 年龄职业

    * 性别入院日期

    * 婚否 病史叙述者

    * 籍贯住址

    三、问诊的内容及方法：

    * 提醒：

    (1)婚否：根据不同年龄采用不同问法

    青年人：结婚没有？

    中年人：什么时候结婚的？

    (2)职业：应问具体职业，排除职业病

    2、主诉(Chief complaint)：

    (1) 出现到就诊时间最明显的体

    征：心脏杂音，高血压

    (2) 最主要的症状：气促、咳嗽

    浮肿

    注意：

    (1) 1-2句话扼要概括：活动后

    气促X年，加剧X月

    (2)病人叙说医师归纳(复杂的

    病史)

    (3)时间应与现病史一致

    3、现病史：History of

    present illness

    病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。

    包括：(1)起病情况：

    急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔

    缓起：肺结核，肾炎，肿瘤

    起病时间：急症、危症，精确到

    分、小时

    慢性病以年 月，越具体越好

    (2)病因与诱因：

    ①发病的明显原因：外伤，中毒，感染

    ②诱因：气候，环境，情绪

    ③根据不同疾病判断：

    上感--肺炎属病因；

    心衰、慢性肾炎加重--诱因

    大量饮酒、刺激食物--胃出

    血穿孔

    (3)主要症状的特点：

    ①主要症状出现的部位：

    心前区痛--心绞痛

    右上腹痛--肝脏疾患

    ②性质：灼痛(胃炎)；胀痛(肝)；隐痛(胃溃疡)；绞痛(心、肾结石)

    ③持续时间：心绞痛(阵发)持续(肝炎，脓肿)

    ④ 有无放射：胆囊炎(右肩部)，心(左肩、上肢)

    ⑤程度：轻(胃炎)，剧痛(肠穿孔、胆结石)

    ⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。

    (4)病情发展与演变：

    ①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长

    下肢浮肿全身浮肿，腹水

    ②是否有新症状的出现：

    慢性咳嗽、气促 胸痛：气促

    浮肿少尿无尿：肾衰

    (5)伴随症状：主要症状以外

    症状的

    ① 用以鉴别诊断：

    腰痛：伴尿频、尿急尿路感染

    伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石

    ② 判断有无并发症：

    慢性上腹痛黑便：溃疡出血

    发热、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜

    (6)诊治经过：发病到就诊时接受的诊治

    ①做何检查，结果如何。

    ②用何药物，剂量，疗程，效果。

    ③仅供参考，不可照搬原诊断。

    (7)起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况

    ①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。

    ②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。

    4、既往史：

    平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史

    过敏史无有

    外伤史 手术史

    注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎②过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 ③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。

    5、系统回顾(Systems review)：

    ①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。

    ②重新搜集可能遗漏的资料。

    ③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。

    ④以往出现的症状，记述时间、经过。

    6、个人史(Personal history) 出生地，职业，冶游史，吸烟约年，平均支/日，戒烟年，嗜酒约年，平均 ml/日，其它。

    冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。

    7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况

    8、月经及生育史：初潮，每次持续时间(天)，末次月经时间(绝经年龄)，经量，痛经，经期，妊娠次，顺产， 胎，流产， 胎，早产，胎，死产，胎，难产及病情。

    9、家族史(注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗)

    父(健在，患病，已故，死因)母(健在，患病，已故，死因 )兄弟姐妹，子女及其他。

    四、问诊的注意事项：

    1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。

    2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。

    3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛(病历写作用术语)。

    4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。

    5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。

    6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。

    五、疾病的诊断步骤循证

    一、搜集资料

    1、资料的真实、系统、完整

    (1)主诉：为疾病列出了大范围、系统

    (2)现病史：为具体疾病的诊断提供依据

    (3)体查：寻找异常体征

    (4)实验资料：证实自己初步判断

    2、综合、归纳分析资料：病历摘要。

    (1)实是求是，尊重客观。

    (2)"一元化"原则，能用一种疾病解释，不要列入多

    种疾病。

    (3)先考虑常见病，后考虑少见病。

    (4)先考虑器质性病，再考虑功能性疾 病，以免耽

    误治疗。

    (5)先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。

    3、作出初步诊断：

    急、门诊治疗

    住院

    复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断，出院诊断