病毒性肝炎课件.ppt
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2005年8月26日
参见附件(215KB)。
病毒性肝炎
(viral hepatitis)
病毒性肝炎
-病毒性肝炎
? 是我国感染率和发病率最高的传染病
? 以乙型病毒性肝炎最常见!
? 约25% HBsAg阳性者可发展为慢性肝病(慢性肝炎、肝硬化、肝癌)，其发生肝癌的相对危险率为10～100倍。
乙型病毒性肝炎
? 全球约3亿病人，死亡200万人/年；
? 以亚洲(东亚、东南亚)感染率及发病 率最高。
我国HBV流行状况
二、病原学
几种肝炎病毒的共同特点：
(一)HAV的基本特征：
(二)HBV的基本特征：
4.抗原抗体系统：
单纯抗-HBc阳性
需要检测HBV-DNA，阳性： 表示HBV现症感染；
阴性： 表示既往感染。
抗-HBc可持续多年。
★ 传染性大小的判定
? 反映HBV复制指标：HBeAg、 HBcAg、 HBV DNA。
DNAP
? 在血中检出上述指标的任一项或多项，则说明传染性较强。部分病人由于其感染的HBV DNA前C区变异，血中HBeAg阴性，而HBV DNA阳性，则提示仍有传染性。
?
HBsAgHBV感染的指标
抗-HBs保护性抗体
HBeAg病毒复制传染性强
抗-HBe 前C区变异
抗-HBc
有以下任一项阳性，可诊断为HBV感染:
(1)血清HBsAg阳性(RIA,ELISA)；
(2)血清HBV-DNA阳性(斑点杂交，PCR)；(3)血清抗-HBc-lgM阳性；
(4)肝内HBsAg和/或HBcAg阳性，或 HBV-DNA阳性。
注射乙肝疫苗有效出现抗-HBs.
抗-HBs和抗-HBc同时阳性表示感染后获得保护性免疫。
5.HBV的分子生物学标记：
HBV-DNA
是反映乙肝病毒存在及复制的最直接、最重要的指标。是抗病毒药物疗效的评价最重要指标。
PCR-聚合酶链反应
一种高灵敏度的检测病毒核酸方法，但容易受各种因素干扰， 影响特异性。
荧光定量PCR法：
代表目前最先进的检测方法，可以检测到1×102拷贝/ml。
最高可达1 ×109拷贝/ml。
(三)HCV的基本特征
(四)HDV的基本特征：
(五)HEV的基本特征：
(六)庚型肝炎病毒(HGV)
(七)输血传播病毒(TTV)
三.流行病学
(二)传播途径
(三)易感性与免疫力
(四)流行特征
流行特征- 地域分布
㈠、HBV感染的分布
1.地域分布
乙型肝炎成全球性分布，但分布不均匀。根据流行程度分为三类流行区。
⑴低度流行区：人群HBsAg阳性率<1%，抗-HBs阳性率<10%；如：北欧、中欧、英国、北美和澳大利亚等
流行特征- 地域分布
㈠、HBV感染的分布
1.地域分布
⑵ 中度流行区：人群HBsAg阳性率<1%～5%，抗-HBs阳性率<20%～ 50%；如：南欧、东欧、地中海、日本、俄罗斯等。
⑶ 高度流行区：人群HBsAg阳性率<10%～20%，抗-HBs阳性率>70%；如：中国和部分东南亚地区。
四、发病机制
(二)乙型肝炎
(三)丙型肝炎
(四)丁型肝炎
【病理解剖】
(二)慢性肝炎
(三)重型肝炎
【病理生理】
(二)肝性脑病
(三)出血
(四)急性肾功能不全
(肝肾综合征)
(五)肝肺综合征
(六)腹水
五.临床表现
1.急性黄疸型肝炎
各型急性肝炎的临床特点：
2.急性无黄疸型肝炎
(三)慢性肝炎
(四) 重型肝炎
重型肝炎
亚急性重型肝炎：
? 以急性黄疸型肝炎起病，15d至24w出现极度乏力，消化道症状明显，同时凝血酶原时间(PT)明显延长，PTA<40%并排除其他原因者，黄疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L或血清胆红素大于正常值10倍，首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称脑病型(包括脑水肝、脑疝等)；首先出现腹水及其相关症候(包括胸水等)者，称为腹水型。
(五)淤胆型肝炎
(六)特殊人群的肝炎表现
六.实验室检查
二)病毒性肝炎标记物的检测
七.并发症与后果
乙型肝炎疾病进展
八.诊断
化验：
化验：肝脏损害程度的评估
ALT---肝脏酶学升高的原因：
肝脏酶--肝细胞受损时其在血液中的活性增高而被测出
为什么ALT升高表示肝脏损害？
? 肝脏功能正常时，外周血液可检出低水平的ALT。
? 肝脏损害时，外周血液可检出高水平的ALT。
ALT升高的原因
各种损害因子所致：
? 肝细胞膜破裂
? 肝细胞膜通透性增加
2·慢性肝炎
肝功能损伤程度参考指标
九.鉴别诊断
治疗
各型肝炎治疗原则：
注意休息，营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物
(一)急性肝炎的治疗
? 以一般及支持疗法为主。
? 强调早期卧床休息。
? 饮食
? 急性丙肝：抗病毒治疗
轻度慢性肝炎的治疗
? 对症治疗：休息、注意饮食、护肝降酶
降酶药物：联苯双酯、丹参、健肝灵、TAD、胸腺素...
?抗病毒治疗
干扰素
核苷类抗病毒药物：lamivudine
1.??-干扰素( interferon，IFN )
?感染病毒时宿主细胞通过抗病毒应答产生的一组结构类似、功能相近的衍生蛋白；具有广谱抗病毒和免疫调节作用。主要有IFNα、IFNβ、IFNγ三种，IFNα抗病毒作用较强。
?IFN是与细胞表面的特殊膜受体结合后刺激细胞产生(1)2'5'-寡腺苷酸合成酶，(2)ds-RNA-dependent蛋白激酶，(3)Mx蛋白等抑制病毒蛋白质的合成，抑制病毒的RNA核酸。
?干扰素调节免疫，影响细胞膜表面抗原的表达或影响其他免疫中间调控物质的细胞膜受体表达，此外它还影响CTL、NK及B细胞的作用。
IFN剂量:
4.5MU～6MUqod×6M以上。 IFN的剂量、疗程与效果相关。
IFN有效:
①ALT下降或回复正常水平 。
②HBV复制指标，如HBeAg、 HBV-DNA转阴。
③病情稳定，一般情况改善。
2、拉米夫定 (lamivudine)
3'硫胸腺嘧啶核苷类似物
? 每日口服100mg。
能直接抑制HBV-DNA的逆转录酶的活性。
在HBV-DNA阴转的同时，ALT亦逐渐下降至复常。治疗一年，肝组织的炎症及纤维化大都有减轻，肝细胞内的HBsAg及HBcAg含量明显减少。短期治疗停药后易复发。
新的抗乙肝病毒药物
-阿地福韦(Adefovir)
? 核苷类似物
? 作用机制与拉米夫定相同
? 对YMDD变异株敏感
? 10mg/日，肾毒性较低
中重度肝炎的治疗
? 1·治疗同上，加强护肝
定期输注人血清白蛋白和新鲜血浆
? 2·使用免疫调节药物
重型肝炎的治疗
? 一般和支持疗法
? 对症治疗
(1)出血的防治
(2)肝性脑病的防治
(3)继发感染的防治
(4)急性肾功能不全的防治
(5)促进肝细胞再生
? 肝移植
肝性脑病的防治
? 治疗氨中毒
? 恢复正常神经师长递质
? 维持氨基酸平衡
? 防治脑水肿
促进肝细胞再生
? 高血糖素-胰岛素疗法
? 促肝细胞生长因子
淤胆型肝炎的治疗
? 地塞米松 10～20mg/d×2w
预防
? (一)控制传染源
1·患者的隔离
2·携带者的管理
? (二)切断传播途径
1·甲、戊型肝炎
2·乙、丙、丁型肝炎
? (三)保护易感人群
保护易感人群
? 主动免疫
(1)甲型肝炎：甲型肝炎疫苗
(2)乙型肝炎：乙型肝炎疫苗
10μg 皮下 0、1、6注射
加注高效价抗乙肝免疫球蛋白
? 被动免疫
被动免疫
(1)甲型肝炎：注射人血清球蛋白
(2)乙型肝炎：注射高效价抗乙肝免疫球蛋白
200 IUim
HBsAg阳性孕妇在孕8个月后每月注射200IU HBIG。对防止母婴传播有作用。
基因治疗
反义寡核苷酸
在体外实验中反义寡核苷酸对HBV的复制有明显抑制作用，反义寡核苷酸有可能成为治疗乙型肝炎有特效的抗病毒药物。
DNA疫苗
(HBV C基因及HBV S/前S基因DNA疫苗)
既可产生体液免疫(抗-HBs), 又可产生细胞免疫，在实验中能完全清除小鼠体内HBsAg, 被认为是治疗性的疫苗，是乙肝治疗的新突破。
病毒性肝炎
(viral hepatitis)
病毒性肝炎
-病毒性肝炎
? 是我国感染率和发病率最高的传染病
? 以乙型病毒性肝炎最常见!
? 约25% HBsAg阳性者可发展为慢性肝病(慢性肝炎、肝硬化、肝癌)，其发生肝癌的相对危险率为10～100倍。
乙型病毒性肝炎
? 全球约3亿病人，死亡200万人/年；
? 以亚洲(东亚、东南亚)感染率及发病 率最高。
我国HBV流行状况
二、病原学
几种肝炎病毒的共同特点：
(一)HAV的基本特征：
(二)HBV的基本特征：
4.抗原抗体系统：
单纯抗-HBc阳性
需要检测HBV-DNA，阳性： 表示HBV现症感染；
阴性： 表示既往感染。
抗-HBc可持续多年。
★ 传染性大小的判定
? 反映HBV复制指标：HBeAg、 HBcAg、 HBV DNA。
DNAP
? 在血中检出上述指标的任一项或多项，则说明传染性较强。部分病人由于其感染的HBV DNA前C区变异，血中HBeAg阴性，而HBV DNA阳性，则提示仍有传染性。
?
HBsAgHBV感染的指标
抗-HBs保护性抗体
HBeAg病毒复制传染性强
抗-HBe 前C区变异
抗-HBc
有以下任一项阳性，可诊断为HBV感染:
(1)血清HBsAg阳性(RIA,ELISA)；
(2)血清HBV-DNA阳性(斑点杂交，PCR)；(3)血清抗-HBc-lgM阳性；
(4)肝内HBsAg和/或HBcAg阳性，或 HBV-DNA阳性。
注射乙肝疫苗有效出现抗-HBs.
抗-HBs和抗-HBc同时阳性表示感染后获得保护性免疫。
5.HBV的分子生物学标记：
HBV-DNA
是反映乙肝病毒存在及复制的最直接、最重要的指标。是抗病毒药物疗效的评价最重要指标。
PCR-聚合酶链反应
一种高灵敏度的检测病毒核酸方法，但容易受各种因素干扰， 影响特异性。
荧光定量PCR法：
代表目前最先进的检测方法，可以检测到1×102拷贝/ml。
最高可达1 ×109拷贝/ml。
(三)HCV的基本特征
(四)HDV的基本特征：
(五)HEV的基本特征：
(六)庚型肝炎病毒(HGV)
(七)输血传播病毒(TTV)
三.流行病学
(二)传播途径
(三)易感性与免疫力
(四)流行特征
流行特征- 地域分布
㈠、HBV感染的分布
1.地域分布
乙型肝炎成全球性分布，但分布不均匀。根据流行程度分为三类流行区。
⑴低度流行区：人群HBsAg阳性率<1%，抗-HBs阳性率<10%；如：北欧、中欧、英国、北美和澳大利亚等
流行特征- 地域分布
㈠、HBV感染的分布
1.地域分布
⑵ 中度流行区：人群HBsAg阳性率<1%～5%，抗-HBs阳性率<20%～ 50%；如：南欧、东欧、地中海、日本、俄罗斯等。
⑶ 高度流行区：人群HBsAg阳性率<10%～20%，抗-HBs阳性率>70%；如：中国和部分东南亚地区。
四、发病机制
(二)乙型肝炎
(三)丙型肝炎
(四)丁型肝炎
【病理解剖】
(二)慢性肝炎
(三)重型肝炎
【病理生理】
(二)肝性脑病
(三)出血
(四)急性肾功能不全
(肝肾综合征)
(五)肝肺综合征
(六)腹水
五.临床表现
1.急性黄疸型肝炎
各型急性肝炎的临床特点：
2.急性无黄疸型肝炎
(三)慢性肝炎
(四) 重型肝炎
重型肝炎
亚急性重型肝炎：
? 以急性黄疸型肝炎起病，15d至24w出现极度乏力，消化道症状明显，同时凝血酶原时间(PT)明显延长，PTA<40%并排除其他原因者，黄疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L或血清胆红素大于正常值10倍，首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称脑病型(包括脑水肝、脑疝等)；首先出现腹水及其相关症候(包括胸水等)者，称为腹水型。
(五)淤胆型肝炎
(六)特殊人群的肝炎表现
六.实验室检查
二)病毒性肝炎标记物的检测
七.并发症与后果
乙型肝炎疾病进展
八.诊断
化验：
化验：肝脏损害程度的评估
ALT---肝脏酶学升高的原因：
肝脏酶--肝细胞受损时其在血液中的活性增高而被测出
为什么ALT升高表示肝脏损害？
? 肝脏功能正常时，外周血液可检出低水平的ALT。
? 肝脏损害时，外周血液可检出高水平的ALT。
ALT升高的原因
各种损害因子所致：
? 肝细胞膜破裂
? 肝细胞膜通透性增加
2·慢性肝炎
肝功能损伤程度参考指标
九.鉴别诊断
治疗
各型肝炎治疗原则：
注意休息，营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物
(一)急性肝炎的治疗
? 以一般及支持疗法为主。
? 强调早期卧床休息。
? 饮食
? 急性丙肝：抗病毒治疗
轻度慢性肝炎的治疗
? 对症治疗：休息、注意饮食、护肝降酶
降酶药物：联苯双酯、丹参、健肝灵、TAD、胸腺素...
?抗病毒治疗
干扰素
核苷类抗病毒药物：lamivudine
1.??-干扰素( interferon，IFN )
?感染病毒时宿主细胞通过抗病毒应答产生的一组结构类似、功能相近的衍生蛋白；具有广谱抗病毒和免疫调节作用。主要有IFNα、IFNβ、IFNγ三种，IFNα抗病毒作用较强。
?IFN是与细胞表面的特殊膜受体结合后刺激细胞产生(1)2'5'-寡腺苷酸合成酶，(2)ds-RNA-dependent蛋白激酶，(3)Mx蛋白等抑制病毒蛋白质的合成，抑制病毒的RNA核酸。
?干扰素调节免疫，影响细胞膜表面抗原的表达或影响其他免疫中间调控物质的细胞膜受体表达，此外它还影响CTL、NK及B细胞的作用。
IFN剂量:
4.5MU～6MUqod×6M以上。 IFN的剂量、疗程与效果相关。
IFN有效:
①ALT下降或回复正常水平 。
②HBV复制指标，如HBeAg、 HBV-DNA转阴。
③病情稳定，一般情况改善。
2、拉米夫定 (lamivudine)
3'硫胸腺嘧啶核苷类似物
? 每日口服100mg。
能直接抑制HBV-DNA的逆转录酶的活性。
在HBV-DNA阴转的同时，ALT亦逐渐下降至复常。治疗一年，肝组织的炎症及纤维化大都有减轻，肝细胞内的HBsAg及HBcAg含量明显减少。短期治疗停药后易复发。
新的抗乙肝病毒药物
-阿地福韦(Adefovir)
? 核苷类似物
? 作用机制与拉米夫定相同
? 对YMDD变异株敏感
? 10mg/日，肾毒性较低
中重度肝炎的治疗
? 1·治疗同上，加强护肝
定期输注人血清白蛋白和新鲜血浆
? 2·使用免疫调节药物
重型肝炎的治疗
? 一般和支持疗法
? 对症治疗
(1)出血的防治
(2)肝性脑病的防治
(3)继发感染的防治
(4)急性肾功能不全的防治
(5)促进肝细胞再生
? 肝移植
肝性脑病的防治
? 治疗氨中毒
? 恢复正常神经师长递质
? 维持氨基酸平衡
? 防治脑水肿
促进肝细胞再生
? 高血糖素-胰岛素疗法
? 促肝细胞生长因子
淤胆型肝炎的治疗
? 地塞米松 10～20mg/d×2w
预防
? (一)控制传染源
1·患者的隔离
2·携带者的管理
? (二)切断传播途径
1·甲、戊型肝炎
2·乙、丙、丁型肝炎
? (三)保护易感人群
保护易感人群
? 主动免疫
(1)甲型肝炎：甲型肝炎疫苗
(2)乙型肝炎：乙型肝炎疫苗
10μg 皮下 0、1、6注射
加注高效价抗乙肝免疫球蛋白
? 被动免疫
被动免疫
(1)甲型肝炎：注射人血清球蛋白
(2)乙型肝炎：注射高效价抗乙肝免疫球蛋白
200 IUim
HBsAg阳性孕妇在孕8个月后每月注射200IU HBIG。对防止母婴传播有作用。
基因治疗
反义寡核苷酸
在体外实验中反义寡核苷酸对HBV的复制有明显抑制作用，反义寡核苷酸有可能成为治疗乙型肝炎有特效的抗病毒药物。
DNA疫苗
(HBV C基因及HBV S/前S基因DNA疫苗)
既可产生体液免疫(抗-HBs), 又可产生细胞免疫，在实验中能完全清除小鼠体内HBsAg, 被认为是治疗性的疫苗，是乙肝治疗的新突破。
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