脑卒中急性期的血压控制(刘鸣).ppt
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脑卒中急性期的血压控制
脑卒中血压处理的证据
? 一级预防(防发病)：证据充分
? 二级预防(防再发)：证据充分
? 急性期治疗(防死亡或残疾)：证据？
防治性研究的过程
动物试验:探索性,提出假说，为进行人体研究提供依
据
人体研究：
? 观察性研究：探索性,提出假说，为进行试验性研究提供依据
? 小样本试验(RCT)：探索性,提出假说,为进行大样本研究提供证据
? 大样本试验(RCT):结论性临床试验,帮助临床决策
? 多个RCT的系统评价(SR)
急性脑卒中血压处理的研究证据
? 基础研究：结果矛盾
? 观察性研究：结果矛盾
? 临床试验：研究证据缺乏
临床观察性研究(不支持降压)
回顾性研究(Arch Intern Med. 2003;163：211-6)
? 观察入院时血压与7天时NIHSS变化的关系：
92例病人(梗死，腔梗较多)
? 结果：血压低者近期预后(NIHSS)较差
? 结论：需要更多的临床研究
临床观察性研究(支持降压)
? Robinson研究(英国)：
- 235例急性脑卒中观察
- 结论：24小时内收缩压升高与死亡率增高有关，急性期是否应处理高血压值得进行临床随机对照试验来回答
? Dawson研究(英国)：
-92例，发病后72小时连续测血压
-结论：收缩压增高和血压变异较大者预后较差，有理由开展临床试验来证明急性脑卒中后是否应该降低升高的血压
临床观察性研究(不定)
IST试验资料分析(Stroke. 2002;33：1315 ):
? 观察入院时收缩压与6月时功能改善的关系：
17 398例病人(确诊梗塞)
? 结果：收缩压低于或大于150 mmHg者预后较差(U型关系)
? 结论：需要更多的临床研究
随机对照试验证据
Cochrane系统评价(随机对照试验)：
? 降血压的试验：
5个试验，218例病人(梗死和出血)
48小时血压明显下降，临床结局无改变
? 升血压的试验：尚未收集到有关试验
? 结论：病例太少，需要更多的随机对照试验
随机对照试验证据
ACCESS(Stroke 2003；34：1699-1703)
? 降血压的II临床安全性试验：急性脑梗死病人(计划500例，纳入342例时提前终止)
Candesartan vs 安慰剂
? 结果：
? 12月时Candesartan组生存和血管事件有显著改善
? 两组血压值无显著差异
? 评论：此预研究结果需更大样本的试验证实
随机对照试验证据
正在进行的随机对照试验：
? 降血压： ENOS试验
5000例病人(梗死和出血)
硝酸甘油贴膜 qd x 7d vs 不用
? 目的
? 评价硝酸甘油贴膜用于急性卒中的疗效和安全性
? 了解发病前已用的抗高血压药在急性期是否应停用
欧洲指南(2003年)
急性脑卒中血压处理推荐意见:
a.脑梗死：血压持续?200-220/120mmHg时可降压治疗(IV级推荐)
b.脑出血：血压持续?180/105mmHg时可降压治疗(IV级推荐)
c.有溶栓指针者：收缩压应降至180mmHg以下(IV级推荐)
英国国家指南(2004年)
急性缺血性脑卒中治疗推荐意见:
高血压：
仅在可能引起并发症(高血压脑病、主动脉瘤伴肾损害)时进行降压处理(B级推荐)
美国指南(2003、2005年)
急性缺血性脑卒中血压处理推荐意见:
a.脑梗死：血压持续?220/120mmHg时可降压治疗(C级推荐)
b.有溶栓指针者：收缩压应降至?185/110mmHg(C级推荐)
中国指南(2004年)
急性脑卒中血压处理推荐意见:
a.早期脑梗死：血压持续?220/120mmHg时可缓慢降压
b.出血性脑梗死：血压?180/105mmHg时应降压
c.溶栓治疗前后：血压?180/105mmHg时应降压
D.脑梗死恢复期：同二级预防
E.脑出血：血压持续?200/110mmHg时可降压至略高于病前水平或180/105mmHg左右
F.蛛血：降至正常水平，一般用尼莫地平
指南的强度:证据和推荐意见的级别
分级 证据类型推荐意见分级
Ia 多个RCT的系统评价A
Ib 至少一个RCTA
II 至少一个设计很好的非随机对照试验B
III 至少一个设计很好的无对照研究B
IV 专家或权威的经验和意见C
当前指南意见有充分的证据支持吗？
尚缺乏有力证据，只是根据病理生理推理和共识提出的推荐意见
迫切需要更多的高质量临床研究
证据离临床决策还有多远？
目前待回答的问题：
1、脑卒中急性期血压变化规律，对预后的影响
2、对急性期患者应采取何种措施(降压、升压或不处理)？
目前的挑战及对策：
? 脑卒中的特殊性及长期的思维定势，使急性脑梗死血压处理的随机对照试验难以开展，是随机对照试验证据缺乏的主要原因之一
? 增强循证医学意识，承认"不肯定性"，积极参加或组织高质量临床研究
进行前瞻性观察性研究：
为试验性研究奠定基础
意义：
? 了解脑卒中急性期血压变化规律
? 血压与预后的关系
? 为脑卒中急性期血压处理提供参考依据
? 为急性期血压处理临床试验的可行性及设计提供参考依据
脑卒中急性期血压
变化及其与预后关系的研究
刘鸣 谭燕
四川大学华西医院神经内科
2004年
一、研究背景
? 国外
有的发现急性期血压与预后有关，有的报告无关。多数研究认为入院时血压与预后的关系呈U型。但各个U型的分界值不同。回顾性较多
? 国内
已有的研究存在如下问题：多为回顾性，样本量小，非连续性、预后指标欠规范、随访时间短，未进行多因素分析等
二、研究目的
? 了解脑卒中急性期血压变化规律
? 了解急性期血压与预后的关系
? 为脑卒中后血压的正确处理提供参考依据
? 为急性期血压处理的临床试验设计提供参考依据
三、对象与方法
前瞻性、同群体队列研究
2. 研究对象
? 病例来源
2002年3月1日至2004年2月29日(2年)在四川大学华西医院神经内科连续入院的所有急性卒中患者
? 诊断标准
? WHO脑卒中诊断标准: 急性起病，局灶神经功能缺损(少数为全面神经功能缺损)，症状和体征持续24小时以上(或在24小时内死亡)，排除非血管性病因
? 经CT或MRI检查排除非卒中的颅内病变
1.一般资料
? 共前瞻性登记连续入院的脑卒中患者1322例，纳入592例，男性328 例(328/592，55.4%)，女性264例(264/592，44.6%)
? 年龄14～98岁，平均65.7±13.4岁
? 缺血性卒中350例(59.1%)，出血性卒中242例(40.9%)
2.血压特征
3.随访结果
表1 随访情况一览表
4.脑卒中急性期血压变化规律
311例发病6小时内入院的脑卒中患者
?入院时SBP范围90-280mmHg,平均156±31mmHg
?入院时DBP范围53-180mmHg,平均93±19mmHg
?入院时平均血压最高
?入院后12小时内迅速下降至 138 ± 31/81±15mmHg
?第8天时血压基本稳定
6.血压与预后
? 入院血压与预后
入院血压与随访期末预后呈U型关系，预后较好
的血压水平在120/90mmHg左右
五、 结论
1. 急性期血压变化规律
? 入院时平均血压增高达高峰，12小时内迅速下降，到第8天基本稳定
? 出血性卒中患者血压显著高于缺血性卒中，前者在入院第8天基本稳定，后者在第4天已稳定
2.血压与预后
?U型关系。急性期血压在120-140/90 mmHg左右预后较好
?入院24小时内血压下降程度独立影响各随访期末死亡
脑卒中急性期的血压控制
脑卒中血压处理的证据
? 一级预防(防发病)：证据充分
? 二级预防(防再发)：证据充分
? 急性期治疗(防死亡或残疾)：证据？
防治性研究的过程
动物试验:探索性,提出假说，为进行人体研究提供依
据
人体研究：
? 观察性研究：探索性,提出假说，为进行试验性研究提供依据
? 小样本试验(RCT)：探索性,提出假说,为进行大样本研究提供证据
? 大样本试验(RCT):结论性临床试验,帮助临床决策
? 多个RCT的系统评价(SR)
急性脑卒中血压处理的研究证据
? 基础研究：结果矛盾
? 观察性研究：结果矛盾
? 临床试验：研究证据缺乏
临床观察性研究(不支持降压)
回顾性研究(Arch Intern Med. 2003;163：211-6)
? 观察入院时血压与7天时NIHSS变化的关系：
92例病人(梗死，腔梗较多)
? 结果：血压低者近期预后(NIHSS)较差
? 结论：需要更多的临床研究
临床观察性研究(支持降压)
? Robinson研究(英国)：
- 235例急性脑卒中观察
- 结论：24小时内收缩压升高与死亡率增高有关，急性期是否应处理高血压值得进行临床随机对照试验来回答
? Dawson研究(英国)：
-92例，发病后72小时连续测血压
-结论：收缩压增高和血压变异较大者预后较差，有理由开展临床试验来证明急性脑卒中后是否应该降低升高的血压
临床观察性研究(不定)
IST试验资料分析(Stroke. 2002;33：1315 ):
? 观察入院时收缩压与6月时功能改善的关系：
17 398例病人(确诊梗塞)
? 结果：收缩压低于或大于150 mmHg者预后较差(U型关系)
? 结论：需要更多的临床研究
随机对照试验证据
Cochrane系统评价(随机对照试验)：
? 降血压的试验：
5个试验，218例病人(梗死和出血)
48小时血压明显下降，临床结局无改变
? 升血压的试验：尚未收集到有关试验
? 结论：病例太少，需要更多的随机对照试验
随机对照试验证据
ACCESS(Stroke 2003；34：1699-1703)
? 降血压的II临床安全性试验：急性脑梗死病人(计划500例，纳入342例时提前终止)
Candesartan vs 安慰剂
? 结果：
? 12月时Candesartan组生存和血管事件有显著改善
? 两组血压值无显著差异
? 评论：此预研究结果需更大样本的试验证实
随机对照试验证据
正在进行的随机对照试验：
? 降血压： ENOS试验
5000例病人(梗死和出血)
硝酸甘油贴膜 qd x 7d vs 不用
? 目的
? 评价硝酸甘油贴膜用于急性卒中的疗效和安全性
? 了解发病前已用的抗高血压药在急性期是否应停用
欧洲指南(2003年)
急性脑卒中血压处理推荐意见:
a.脑梗死：血压持续?200-220/120mmHg时可降压治疗(IV级推荐)
b.脑出血：血压持续?180/105mmHg时可降压治疗(IV级推荐)
c.有溶栓指针者：收缩压应降至180mmHg以下(IV级推荐)
英国国家指南(2004年)
急性缺血性脑卒中治疗推荐意见:
高血压：
仅在可能引起并发症(高血压脑病、主动脉瘤伴肾损害)时进行降压处理(B级推荐)
美国指南(2003、2005年)
急性缺血性脑卒中血压处理推荐意见:
a.脑梗死：血压持续?220/120mmHg时可降压治疗(C级推荐)
b.有溶栓指针者：收缩压应降至?185/110mmHg(C级推荐)
中国指南(2004年)
急性脑卒中血压处理推荐意见:
a.早期脑梗死：血压持续?220/120mmHg时可缓慢降压
b.出血性脑梗死：血压?180/105mmHg时应降压
c.溶栓治疗前后：血压?180/105mmHg时应降压
D.脑梗死恢复期：同二级预防
E.脑出血：血压持续?200/110mmHg时可降压至略高于病前水平或180/105mmHg左右
F.蛛血：降至正常水平，一般用尼莫地平
指南的强度:证据和推荐意见的级别
分级 证据类型推荐意见分级
Ia 多个RCT的系统评价A
Ib 至少一个RCTA
II 至少一个设计很好的非随机对照试验B
III 至少一个设计很好的无对照研究B
IV 专家或权威的经验和意见C
当前指南意见有充分的证据支持吗？
尚缺乏有力证据，只是根据病理生理推理和共识提出的推荐意见
迫切需要更多的高质量临床研究
证据离临床决策还有多远？
目前待回答的问题：
1、脑卒中急性期血压变化规律，对预后的影响
2、对急性期患者应采取何种措施(降压、升压或不处理)？
目前的挑战及对策：
? 脑卒中的特殊性及长期的思维定势，使急性脑梗死血压处理的随机对照试验难以开展，是随机对照试验证据缺乏的主要原因之一
? 增强循证医学意识，承认"不肯定性"，积极参加或组织高质量临床研究
进行前瞻性观察性研究：
为试验性研究奠定基础
意义：
? 了解脑卒中急性期血压变化规律
? 血压与预后的关系
? 为脑卒中急性期血压处理提供参考依据
? 为急性期血压处理临床试验的可行性及设计提供参考依据
脑卒中急性期血压
变化及其与预后关系的研究
刘鸣 谭燕
四川大学华西医院神经内科
2004年
一、研究背景
? 国外
有的发现急性期血压与预后有关，有的报告无关。多数研究认为入院时血压与预后的关系呈U型。但各个U型的分界值不同。回顾性较多
? 国内
已有的研究存在如下问题：多为回顾性，样本量小，非连续性、预后指标欠规范、随访时间短，未进行多因素分析等
二、研究目的
? 了解脑卒中急性期血压变化规律
? 了解急性期血压与预后的关系
? 为脑卒中后血压的正确处理提供参考依据
? 为急性期血压处理的临床试验设计提供参考依据
三、对象与方法
前瞻性、同群体队列研究
2. 研究对象
? 病例来源
2002年3月1日至2004年2月29日(2年)在四川大学华西医院神经内科连续入院的所有急性卒中患者
? 诊断标准
? WHO脑卒中诊断标准: 急性起病，局灶神经功能缺损(少数为全面神经功能缺损)，症状和体征持续24小时以上(或在24小时内死亡)，排除非血管性病因
? 经CT或MRI检查排除非卒中的颅内病变
1.一般资料
? 共前瞻性登记连续入院的脑卒中患者1322例，纳入592例，男性328 例(328/592，55.4%)，女性264例(264/592，44.6%)
? 年龄14～98岁，平均65.7±13.4岁
? 缺血性卒中350例(59.1%)，出血性卒中242例(40.9%)
2.血压特征
3.随访结果
表1 随访情况一览表
4.脑卒中急性期血压变化规律
311例发病6小时内入院的脑卒中患者
?入院时SBP范围90-280mmHg,平均156±31mmHg
?入院时DBP范围53-180mmHg,平均93±19mmHg
?入院时平均血压最高
?入院后12小时内迅速下降至 138 ± 31/81±15mmHg
?第8天时血压基本稳定
6.血压与预后
? 入院血压与预后
入院血压与随访期末预后呈U型关系，预后较好
的血压水平在120/90mmHg左右
五、 结论
1. 急性期血压变化规律
? 入院时平均血压增高达高峰，12小时内迅速下降，到第8天基本稳定
? 出血性卒中患者血压显著高于缺血性卒中，前者在入院第8天基本稳定，后者在第4天已稳定
2.血压与预后
?U型关系。急性期血压在120-140/90 mmHg左右预后较好
?入院24小时内血压下降程度独立影响各随访期末死亡
相关资料1：