048章.颈部和胸壁手术麻醉
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参见附件(69kb)。
第48章 颈部和胸壁手术麻醉
第1节 颈部手术麻醉
颈部手术主要包括颈部肿瘤、甲状腺和甲状旁腺疾病、颈部淋巴结、先天性畸形、外伤等手术。这些手术部位主要在颈前方，虽然手术范围不太广泛，但因毗邻气管、颈部大血管和神经，故应根据疾病的病理生理特点，充分作好术前准备，选择恰当的麻醉方法，并完善术中麻醉管理，才能使病人平安地渡过围手术期。
一、颈部解剖生理概要和手术麻醉特点
颈部上界为下颌骨下缘至乳突连线，下界为胸骨切迹至第七颈椎棘突连线。颈正中体表标志自上而下依次为舌骨、喉、环状软骨及气管颈段。两侧为甲状腺和神经及血管。甲状软骨与环状软骨之间为环甲膜，麻醉中常选择该处穿刺，用于气管内表面麻醉或紧急状况下借用高频通气以解除呼吸道梗阻。环状软骨下的气管最为表浅，是气管造口的最佳部位。甲状腺则位于甲状软骨下方，气管两侧，由中央峡部和左右两个侧叶组成。甲状腺肿大时向下可伸展至胸骨后方，不仅使胸骨上窝消失，而且可压迫气管。由于这些解剖特点，颈前部手术时很容易发生呼吸道梗阻致病人呼吸困难或窒息。
颈部富含血管、神经和感受器，手术刺激或牵拉常导致循环和呼吸功能紊乱，麻醉期间应密切监测并采取有效措施防治。甲状腺的血液供应十分丰富，主要由两侧的甲状腺上动脉(颈外动脉分支)和甲状腺下动脉(锁骨下动脉分支)供应，而且与其他动脉分支之间有广泛的吻合支。手术期间或术后易发生出血，严重者可致呼吸道梗阻。颈部胸锁乳突肌下面为颈总动脉，在甲状软骨平面分为颈内、外动脉，在分叉处即是颈动脉窦，是维持机体血流动力学稳定的压力感受器。颈总动脉外侧为颈内静脉，其间有迷走神经，被结缔组织包裹，构成颈动脉鞘。若颈部外伤或手术不当，则可出现大出血、休克、空气栓塞或反射性循环功能紊乱。声带的活动由来自迷走神经的喉返神经支配，喉上神经的内支支配喉粘膜感觉，而其外支则支配环甲肌运动，使声带紧张。手术操作若损伤喉返神经则可造成声音嘶哑，甚至呼吸困难。在颈部有三个交感神经节，分别称为颈上、中、下神经节，其中颈下神经节与第一胸交感神经节融合，构成星状神经节，如损伤或阻滞颈交感神经节则可出现霍纳综合征(瞳孔缩小，眼球内陷、同侧面部潮红、无汗等)。
某些颈部疾病可伴随其他器官功能障碍，麻醉管理期间还必须考虑这些疾病对全身的影响。例如，甲状腺功能亢进时常伴有心血管、代谢、精神等系统功能障碍，手术前应对患者进行系统的内科治疗，同时术中、术后应预防甲状腺危象的发生。甲状旁腺疾病病人有全身钙磷代谢障碍，麻醉前应尽量纠正。此外，颈部恶性肿瘤或结核常伴有严重贫血、营养不良等全身性不良变化，要求于麻醉前不仅进行病因治疗，而且应采取综合疗法，以改善患者全身状况或重要脏器的功能，然后再接受手术治疗。
二、麻醉选择与管理
(一) 麻醉前准备
麻醉前应仔细访视病人，了解患者精神状态和合作程度以及疾病的性质、手术部位和范围、有无声带麻痹、病变是否导致气管受压、气管软化及对通气功能的影响。此外，必须对患者全身状况，如呼吸、循环系统功能、水电解质及酸碱平衡状况等，作一客观评估。根据所了解的病人具体病情，充分作好麻醉前准备，并将患者各器官功能尽可能调整到最佳状况，选择恰当的麻醉方法及麻醉药物，对病情严重的病人则应准备急救药物，并做好心肺复苏的准备。
(二) 麻醉选择
可根据病情及手术部位和范围，并考虑患者是否合作而选择以下不同麻醉方法：
1. 局部浸润麻醉或颈浅丛神经阻滞：如果病变较局限并为良性，且手术范围小，同时患者较合作，则可选择局部浸润麻醉或颈浅丛神经阻滞。
2. 颈深丛神经阻滞或颈部硬膜外阻滞：对一些疾病性质未定，需先行局部切除，待病理检查结果确定后再决定手术方式者，可以先行颈深丛神经阻滞或颈部硬膜外阻滞(C6~7或C7 T1棘突间隙)，如果确需行根治性手术，或手术范围较大，而上述麻醉方法不能满足手术需要，则可临时改气管内全身麻醉。
3. 气管内全身麻醉：术前病变伴有呼吸道压迫症状或手术体位患者难以耐受者、患者高度紧张或手术范围广、手术操作可能引起气胸者，则应选择气管内全身麻醉。对疑有插管困难者或气道压迫症状存在者则应考虑清醒气管内插管，而后者最好选用管壁带金属环的气管导管(reinforced tube)。
(三) 麻醉管理
颈部手术无论手术大小或复杂程度如何，麻醉期间均应密切监测患者生命体征，如心电图、动脉血压、脉搏血氧饱和度，体温及呼吸功能参数等。对于非气管内麻醉者还必须密切观察呼吸道是否通畅、有无呼吸困难、有无声音嘶哑。对于一些特殊疑难病例，还需实施特殊监测，如颈动脉手术术中最好监测脑血流量，出血量较大的手术可施行有创动、静脉压监测等。手术结束后麻醉清醒期间，仍应密切观察病人，颈部手术由于伤口渗血或手术操作损伤喉返神经及气管软化等原因，易发生呼吸道梗阻。甲状腺功能亢进手术由于术前控制不佳，术中或术后易发生甲状腺危象；而颈动脉手术可能因脑内供血不足而出现中枢神经系统症状与体征。
总之，术后应密切观察患者生命体征变化，同时准备相应的急救药品与器械，一旦发生上述情况，即可进行抢救。
三、颈部常见手术的麻醉
(一) 颈部一般手术的麻醉
如果病变部位较浅，手术范围小，则可选择局部浸润麻醉或颈丛神经阻滞，如果手术范围较广或患者不合作，则应选择气管内全身麻醉。
1. 颈部囊肿和瘘管手术：均为先天性疾病，常见的有甲状舌管囊肿(瘘管)、鳃源性囊肿(瘘管)及囊性淋巴管瘤。胚胎早期，甲状腺始基由咽底部第一和第二对鳃弓间的上皮细胞向下生长，形成一憩室状物，然后大部分经舌骨中间到达正常甲状腺位置，并形成甲状腺舌管。在胚胎两个月末，甲状腺正常发育时，甲状腺舌管逐渐萎缩、消失，当异常发育时，部分或整个管道未闭合，其管内上皮细胞发育生长并分泌粘液，形成所谓囊肿。因管道较细小，引流不畅，反复感染破溃并形成瘘管。手术是将囊肿、瘘管及中间一段舌骨一并切除。由于患者多为小儿，故常选用气管内麻醉，可确保呼吸道通畅，避免误吸。而鳃源性囊肿(瘘管)一般位置较深，也多发生于小儿，故也选择气管内麻醉。颈部囊性淋巴管瘤是淋巴系统发育畸形所致，囊内充满黄色淋巴液，囊内若有出血，囊肿可突然增大，此时可压迫气管，导致呼吸困难甚至窒息。多采用气管内全身麻醉，并准备较粗的输血通道，必要时监测中心静脉压，以指导输血、输液，因该类手术出血较多。
2. 斜颈及颈肋手术：斜颈及颈肋均为先天性畸形。前者一般主张一周岁左右松解紧张纤维化的胸锁乳突肌，矫正斜颈畸形，以预防面部及颅骨变形及可能并发的复视。麻醉方法可选用静脉麻醉，但应保持呼吸道通畅，或选用气管内麻醉。颈肋是与颈椎相连的畸形肋骨，患者常因臂丛神经和锁骨下动脉被压迫而出现疼痛、感觉异常甚至上肢血液循环障碍等症状。如患者能合作，多选用局部麻醉，否则选择全身麻醉。
3. 颈部淋巴结手术：颈部淋巴结主要分布于颏下、颌下、颈浅部和深部。颈部淋巴结疾病主要包括淋巴结结核和淋巴结肿瘤。
如果位置较表浅，则可选择局部浸润麻醉或颈丛神经阻滞。如果病变部位较深、或手术范围较广 ......
第48章 颈部和胸壁手术麻醉
第1节 颈部手术麻醉
颈部手术主要包括颈部肿瘤、甲状腺和甲状旁腺疾病、颈部淋巴结、先天性畸形、外伤等手术。这些手术部位主要在颈前方，虽然手术范围不太广泛，但因毗邻气管、颈部大血管和神经，故应根据疾病的病理生理特点，充分作好术前准备，选择恰当的麻醉方法，并完善术中麻醉管理，才能使病人平安地渡过围手术期。
一、颈部解剖生理概要和手术麻醉特点
颈部上界为下颌骨下缘至乳突连线，下界为胸骨切迹至第七颈椎棘突连线。颈正中体表标志自上而下依次为舌骨、喉、环状软骨及气管颈段。两侧为甲状腺和神经及血管。甲状软骨与环状软骨之间为环甲膜，麻醉中常选择该处穿刺，用于气管内表面麻醉或紧急状况下借用高频通气以解除呼吸道梗阻。环状软骨下的气管最为表浅，是气管造口的最佳部位。甲状腺则位于甲状软骨下方，气管两侧，由中央峡部和左右两个侧叶组成。甲状腺肿大时向下可伸展至胸骨后方，不仅使胸骨上窝消失，而且可压迫气管。由于这些解剖特点，颈前部手术时很容易发生呼吸道梗阻致病人呼吸困难或窒息。
颈部富含血管、神经和感受器，手术刺激或牵拉常导致循环和呼吸功能紊乱，麻醉期间应密切监测并采取有效措施防治。甲状腺的血液供应十分丰富，主要由两侧的甲状腺上动脉(颈外动脉分支)和甲状腺下动脉(锁骨下动脉分支)供应，而且与其他动脉分支之间有广泛的吻合支。手术期间或术后易发生出血，严重者可致呼吸道梗阻。颈部胸锁乳突肌下面为颈总动脉，在甲状软骨平面分为颈内、外动脉，在分叉处即是颈动脉窦，是维持机体血流动力学稳定的压力感受器。颈总动脉外侧为颈内静脉，其间有迷走神经，被结缔组织包裹，构成颈动脉鞘。若颈部外伤或手术不当，则可出现大出血、休克、空气栓塞或反射性循环功能紊乱。声带的活动由来自迷走神经的喉返神经支配，喉上神经的内支支配喉粘膜感觉，而其外支则支配环甲肌运动，使声带紧张。手术操作若损伤喉返神经则可造成声音嘶哑，甚至呼吸困难。在颈部有三个交感神经节，分别称为颈上、中、下神经节，其中颈下神经节与第一胸交感神经节融合，构成星状神经节，如损伤或阻滞颈交感神经节则可出现霍纳综合征(瞳孔缩小，眼球内陷、同侧面部潮红、无汗等)。
某些颈部疾病可伴随其他器官功能障碍，麻醉管理期间还必须考虑这些疾病对全身的影响。例如，甲状腺功能亢进时常伴有心血管、代谢、精神等系统功能障碍，手术前应对患者进行系统的内科治疗，同时术中、术后应预防甲状腺危象的发生。甲状旁腺疾病病人有全身钙磷代谢障碍，麻醉前应尽量纠正。此外，颈部恶性肿瘤或结核常伴有严重贫血、营养不良等全身性不良变化，要求于麻醉前不仅进行病因治疗，而且应采取综合疗法，以改善患者全身状况或重要脏器的功能，然后再接受手术治疗。
二、麻醉选择与管理
(一) 麻醉前准备
麻醉前应仔细访视病人，了解患者精神状态和合作程度以及疾病的性质、手术部位和范围、有无声带麻痹、病变是否导致气管受压、气管软化及对通气功能的影响。此外，必须对患者全身状况，如呼吸、循环系统功能、水电解质及酸碱平衡状况等，作一客观评估。根据所了解的病人具体病情，充分作好麻醉前准备，并将患者各器官功能尽可能调整到最佳状况，选择恰当的麻醉方法及麻醉药物，对病情严重的病人则应准备急救药物，并做好心肺复苏的准备。
(二) 麻醉选择
可根据病情及手术部位和范围，并考虑患者是否合作而选择以下不同麻醉方法：
1. 局部浸润麻醉或颈浅丛神经阻滞：如果病变较局限并为良性，且手术范围小，同时患者较合作，则可选择局部浸润麻醉或颈浅丛神经阻滞。
2. 颈深丛神经阻滞或颈部硬膜外阻滞：对一些疾病性质未定，需先行局部切除，待病理检查结果确定后再决定手术方式者，可以先行颈深丛神经阻滞或颈部硬膜外阻滞(C6~7或C7 T1棘突间隙)，如果确需行根治性手术，或手术范围较大，而上述麻醉方法不能满足手术需要，则可临时改气管内全身麻醉。
3. 气管内全身麻醉：术前病变伴有呼吸道压迫症状或手术体位患者难以耐受者、患者高度紧张或手术范围广、手术操作可能引起气胸者，则应选择气管内全身麻醉。对疑有插管困难者或气道压迫症状存在者则应考虑清醒气管内插管，而后者最好选用管壁带金属环的气管导管(reinforced tube)。
(三) 麻醉管理
颈部手术无论手术大小或复杂程度如何，麻醉期间均应密切监测患者生命体征，如心电图、动脉血压、脉搏血氧饱和度，体温及呼吸功能参数等。对于非气管内麻醉者还必须密切观察呼吸道是否通畅、有无呼吸困难、有无声音嘶哑。对于一些特殊疑难病例，还需实施特殊监测，如颈动脉手术术中最好监测脑血流量，出血量较大的手术可施行有创动、静脉压监测等。手术结束后麻醉清醒期间，仍应密切观察病人，颈部手术由于伤口渗血或手术操作损伤喉返神经及气管软化等原因，易发生呼吸道梗阻。甲状腺功能亢进手术由于术前控制不佳，术中或术后易发生甲状腺危象；而颈动脉手术可能因脑内供血不足而出现中枢神经系统症状与体征。
总之，术后应密切观察患者生命体征变化，同时准备相应的急救药品与器械，一旦发生上述情况，即可进行抢救。
三、颈部常见手术的麻醉
(一) 颈部一般手术的麻醉
如果病变部位较浅，手术范围小，则可选择局部浸润麻醉或颈丛神经阻滞，如果手术范围较广或患者不合作，则应选择气管内全身麻醉。
1. 颈部囊肿和瘘管手术：均为先天性疾病，常见的有甲状舌管囊肿(瘘管)、鳃源性囊肿(瘘管)及囊性淋巴管瘤。胚胎早期，甲状腺始基由咽底部第一和第二对鳃弓间的上皮细胞向下生长，形成一憩室状物，然后大部分经舌骨中间到达正常甲状腺位置，并形成甲状腺舌管。在胚胎两个月末，甲状腺正常发育时，甲状腺舌管逐渐萎缩、消失，当异常发育时，部分或整个管道未闭合，其管内上皮细胞发育生长并分泌粘液，形成所谓囊肿。因管道较细小，引流不畅，反复感染破溃并形成瘘管。手术是将囊肿、瘘管及中间一段舌骨一并切除。由于患者多为小儿，故常选用气管内麻醉，可确保呼吸道通畅，避免误吸。而鳃源性囊肿(瘘管)一般位置较深，也多发生于小儿，故也选择气管内麻醉。颈部囊性淋巴管瘤是淋巴系统发育畸形所致，囊内充满黄色淋巴液，囊内若有出血，囊肿可突然增大，此时可压迫气管，导致呼吸困难甚至窒息。多采用气管内全身麻醉，并准备较粗的输血通道，必要时监测中心静脉压，以指导输血、输液，因该类手术出血较多。
2. 斜颈及颈肋手术：斜颈及颈肋均为先天性畸形。前者一般主张一周岁左右松解紧张纤维化的胸锁乳突肌，矫正斜颈畸形，以预防面部及颅骨变形及可能并发的复视。麻醉方法可选用静脉麻醉，但应保持呼吸道通畅，或选用气管内麻醉。颈肋是与颈椎相连的畸形肋骨，患者常因臂丛神经和锁骨下动脉被压迫而出现疼痛、感觉异常甚至上肢血液循环障碍等症状。如患者能合作，多选用局部麻醉，否则选择全身麻醉。
3. 颈部淋巴结手术：颈部淋巴结主要分布于颏下、颌下、颈浅部和深部。颈部淋巴结疾病主要包括淋巴结结核和淋巴结肿瘤。
如果位置较表浅，则可选择局部浸润麻醉或颈丛神经阻滞。如果病变部位较深、或手术范围较广 ......
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