急诊机械通气患者意外拔管的相关因素及对策
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急诊机械通气患者意外拔管的相关因素及对策
中国协和医科大学北京协和医院急诊科100730 孙红周文华
意外拔管是指无拔管指征的患者，人工气管意外脱出，是气管插管中较为常见的严重并发症，患者可因失去有效呼吸道而发生窒息，完全依赖机械通气患者则出现呼吸暂停。对我院急诊2002年4月至2004年7月机械通气气管插管意外拔管患者进行总结，对发生意外拔管的原因进行分析，提出了一些对策，现报告如下：
1.一般资料
自2002年4月至2004年7月，我院急诊共收治机械通气患者 中发生意外拔管的患者共17例，其中9例病人神志清楚，4例患者神志不清，4例患者使用药物镇静。均为经口气管插管患者，由于发现及时，患者均未因为意外拔管而发生严重并发症。其中有10例患者重新进行气管插管，7例患者没有再次进行插管。
2. 外拔管原因分析
2.1 舒适程度的改变。患者觉得口腔内的异物，导致口干，咽喉疼痛，吞咽困难，部分患者镇静药物剂量不足，导致患者拔管。
2.2固定不牢。插管均使用胶布8字双交叉固定于患者面部，由于病室的温度较高，胶布收到温度、湿度的变化改变粘性，为病人进行翻身、吸痰等操作后，固定气管插管的胶布松动，导致患者自行将管路拔出。
2.3护患沟通交流不够。由于抢救室病人普遍较重，患者大多被使用约束带，四肢捆在床档上，活动受限，加上口腔内的气管插管觉得憋的慌，口部不适，不能说话，有些需求不能表达出来，心中烦躁，家属也不能够及时明白患者的意图。医护人员工作量较大，多忙于常规的治疗护理工作，在进行各种操作过程中，对患者及家属的解释较少，或者不解释，病人产生无助的心理感受，家属对此管路的重要性不了解，未能及时看住，甚至有些家属看到病人被捆住不忍心，帮助患者松开约束带，导致病人自行拔管，尤其是神志清楚的病人。
2.4拔管的高发时间，发生意外拔管的患者多发生在晚上8pm-7am之间，也就是夜班时间，医护人员的配比相对较少。在这一时间段，如果医护人员在进行完操作或巡视病人时不仔细，就很容易导致病人自行拔管。
2.5护士年轻，工作经验不足。有1例患者准备住院，神志不清，护士过早揭开约束带，送患者转院刚要离开抢救室，就发生自行拔管。另1例发生在做完床旁胸像，由于照片子给患者摆体位，使病人被约束的手刚好能抓住插管，导致自行拔管。
2.6镇静药物的剂量不够，不能够使病人充分镇静，病人在迷迷糊糊的状态下，由于咽部不适自行拔管。
3.对策
3.1 加强护患沟通。针对清醒患者，在护士人员较多时，安排专人对患者及家属讲解插管的目的、原因，以及可能出现的不适，消除紧张心理、恐惧心理，提高患者和家属主动配合治疗的自信心。定时松开约束带，增加患者的舒适感，告知患者可以用眼神、点头、抬手、书写等非语言方式与别人交流， 表达意愿，加强沟通。
3.2护士加强巡视。一方面，多巡视病人的气管插管固定情况，胶布是否有松动、开胶；另一方面，注意病室温湿的情况，观察病人皮肤的出汗情况，检查胶布有无松动，检查插管插入的深度。
3.3加强插管处的固定。对气管插管的固定，使用双8字交叉的方法，强调要用胶布一端先固定于面部，绕插管一周后再与口咽通气道缠绕固定，护士巡视时观察机械通气患者的插管长度是否合适。尤其是在为患者翻身、吸痰、口护等护理活动的前、中、后，至少有2个护士共同参与，一个护士专门注意负责呼吸机的管路管理，加强检查，避免意外情况发生。
3.4注意对患者的约束。对未清醒患者的四肢进行适当的约束，尤其是上肢，每2小时据病人情况适当松开约束带被动活动患者肢体，使患者保持舒适体位，告诉家属协助管理病人。对需要进行着床旁胸像、B超的病人，护理人员应协助辅助科室的工作人员共同为病人摆好体位，避免由于这些工作人员对气管插管病人的管路处理不当，造成意外脱管。患者要收到病房，急诊护士要评估患者目前的神志情况，要求对神志不清的患者在转运途中，必须进行有效的约束，避免由于过早解除患者的约束带，导致病人在转运到病房的途中发生意外拔管。
3.5护理人员人力按排。意外脱管多发生在护理人员较少的夜班，针对这一情况，将8小时班，改为12小时班，使过去抢救室护理人员的1~2人上夜班改为3人一起上的夜班，充分加强了急诊夜班的护理人员的力量，减少交接班次数，对进行机械通气、烦躁的患者加强巡视，注意生命体征的变化，并提醒家属共同参与到对病人的观察中，降低意外情况发生。
3.7适时掌握拔管指征。对有拔管指征的患者及时拔管，以防止带管创面发生溃疡、出血、肉芽组织增生，以及因长时间插管造成患者不适，影响生命体征。对生命体征平稳、神志清楚、自主呼吸有力，无心肺等重要脏器并发症的患者，进行带管吸氧的脱机锻炼，严密观察患者的氧饱和度情况，监测血气分析的结果。资料中有7位患者自行拔管后没有再重新插管，表明这一部分患者呼吸功能恢复较好，应该可以更早锻炼间断使用机械通气，减轻患者的痛苦。
急诊机械通气患者意外拔管的相关因素及对策
中国协和医科大学北京协和医院急诊科100730 孙红周文华
意外拔管是指无拔管指征的患者，人工气管意外脱出，是气管插管中较为常见的严重并发症，患者可因失去有效呼吸道而发生窒息，完全依赖机械通气患者则出现呼吸暂停。对我院急诊2002年4月至2004年7月机械通气气管插管意外拔管患者进行总结，对发生意外拔管的原因进行分析，提出了一些对策，现报告如下：
1.一般资料
自2002年4月至2004年7月，我院急诊共收治机械通气患者 中发生意外拔管的患者共17例，其中9例病人神志清楚，4例患者神志不清，4例患者使用药物镇静。均为经口气管插管患者，由于发现及时，患者均未因为意外拔管而发生严重并发症。其中有10例患者重新进行气管插管，7例患者没有再次进行插管。
2. 外拔管原因分析
2.1 舒适程度的改变。患者觉得口腔内的异物，导致口干，咽喉疼痛，吞咽困难，部分患者镇静药物剂量不足，导致患者拔管。
2.2固定不牢。插管均使用胶布8字双交叉固定于患者面部，由于病室的温度较高，胶布收到温度、湿度的变化改变粘性，为病人进行翻身、吸痰等操作后，固定气管插管的胶布松动，导致患者自行将管路拔出。
2.3护患沟通交流不够。由于抢救室病人普遍较重，患者大多被使用约束带，四肢捆在床档上，活动受限，加上口腔内的气管插管觉得憋的慌，口部不适，不能说话，有些需求不能表达出来，心中烦躁，家属也不能够及时明白患者的意图。医护人员工作量较大，多忙于常规的治疗护理工作，在进行各种操作过程中，对患者及家属的解释较少，或者不解释，病人产生无助的心理感受，家属对此管路的重要性不了解，未能及时看住，甚至有些家属看到病人被捆住不忍心，帮助患者松开约束带，导致病人自行拔管，尤其是神志清楚的病人。
2.4拔管的高发时间，发生意外拔管的患者多发生在晚上8pm-7am之间，也就是夜班时间，医护人员的配比相对较少。在这一时间段，如果医护人员在进行完操作或巡视病人时不仔细，就很容易导致病人自行拔管。
2.5护士年轻，工作经验不足。有1例患者准备住院，神志不清，护士过早揭开约束带，送患者转院刚要离开抢救室，就发生自行拔管。另1例发生在做完床旁胸像，由于照片子给患者摆体位，使病人被约束的手刚好能抓住插管，导致自行拔管。
2.6镇静药物的剂量不够，不能够使病人充分镇静，病人在迷迷糊糊的状态下，由于咽部不适自行拔管。
3.对策
3.1 加强护患沟通。针对清醒患者，在护士人员较多时，安排专人对患者及家属讲解插管的目的、原因，以及可能出现的不适，消除紧张心理、恐惧心理，提高患者和家属主动配合治疗的自信心。定时松开约束带，增加患者的舒适感，告知患者可以用眼神、点头、抬手、书写等非语言方式与别人交流， 表达意愿，加强沟通。
3.2护士加强巡视。一方面，多巡视病人的气管插管固定情况，胶布是否有松动、开胶；另一方面，注意病室温湿的情况，观察病人皮肤的出汗情况，检查胶布有无松动，检查插管插入的深度。
3.3加强插管处的固定。对气管插管的固定，使用双8字交叉的方法，强调要用胶布一端先固定于面部，绕插管一周后再与口咽通气道缠绕固定，护士巡视时观察机械通气患者的插管长度是否合适。尤其是在为患者翻身、吸痰、口护等护理活动的前、中、后，至少有2个护士共同参与，一个护士专门注意负责呼吸机的管路管理，加强检查，避免意外情况发生。
3.4注意对患者的约束。对未清醒患者的四肢进行适当的约束，尤其是上肢，每2小时据病人情况适当松开约束带被动活动患者肢体，使患者保持舒适体位，告诉家属协助管理病人。对需要进行着床旁胸像、B超的病人，护理人员应协助辅助科室的工作人员共同为病人摆好体位，避免由于这些工作人员对气管插管病人的管路处理不当，造成意外脱管。患者要收到病房，急诊护士要评估患者目前的神志情况，要求对神志不清的患者在转运途中，必须进行有效的约束，避免由于过早解除患者的约束带，导致病人在转运到病房的途中发生意外拔管。
3.5护理人员人力按排。意外脱管多发生在护理人员较少的夜班，针对这一情况，将8小时班，改为12小时班，使过去抢救室护理人员的1~2人上夜班改为3人一起上的夜班，充分加强了急诊夜班的护理人员的力量，减少交接班次数，对进行机械通气、烦躁的患者加强巡视，注意生命体征的变化，并提醒家属共同参与到对病人的观察中，降低意外情况发生。
3.7适时掌握拔管指征。对有拔管指征的患者及时拔管，以防止带管创面发生溃疡、出血、肉芽组织增生，以及因长时间插管造成患者不适，影响生命体征。对生命体征平稳、神志清楚、自主呼吸有力，无心肺等重要脏器并发症的患者，进行带管吸氧的脱机锻炼，严密观察患者的氧饱和度情况，监测血气分析的结果。资料中有7位患者自行拔管后没有再重新插管，表明这一部分患者呼吸功能恢复较好，应该可以更早锻炼间断使用机械通气，减轻患者的痛苦。
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