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编号:35220
急诊患者对分诊标准的认同状况研究
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    急诊患者对分诊标准的认同状况研究

    中国医学科学院北京协和医院急诊科 100730 孙红 周文华王厚力徐腾达

    【摘要】 现代急诊分诊已不再是简单的"分科诊治"，而是要在最短的时间内判断患者病情的紧急状态。但在我国尚无明确的分诊标准，也没有通过媒体在社会推广与宣传，取得公众的理解与支持。本调查旨在了解我国城市急诊患者对急诊分诊的认知程度，以及患者期望值与急诊科分诊标准的差异。

    【关键词】急诊分诊

    急诊分诊(triage)是急诊护士的重要职能之一。急诊制定相关标准，分诊护士对患者的病情做出简短的临床评价，然后依据患者病情的轻重缓急安排优先诊疗次序，合理分配医疗资源，为公众提供更加优质的急诊医疗服务[1]。

    伴随急诊医学的发展，现代急诊分诊的概念不再是简单的"分科诊治"，而是要判断患者病情的紧急状态。在美国、日本、欧洲发达国家及香港等地区，急诊科都有完善的分诊制度与分诊标准，公众通过媒体了解到此项医院管理规定，理解并自觉依从急诊分诊。在我国，大型医院都有急诊分诊护士，但多数医院尚无明确的分诊标准，也没有通过媒体在社会推广与宣传，取得公众的理解与支持。为了解我国城市急诊患者对急诊分诊的认知程度，以及患者期望值与急诊科分诊标准的差异，进行此项临床调查研究。

    1 材料与方法

    作者所在的北京协和医院是三级甲等综合医院，日急诊量400-500人。根据国外及港澳台等国家、地区的分诊制度，结合国内及我院情况，我们制定了北京协和医院急诊分诊制度(见表1)。

    由于第I、II类患者病情紧急，分诊护士快速评价后直接进入监护、抢救程序，患者的治疗不会存在延误。因此我们选择第III、IV类急诊病人进行问卷调查。在病人经过分诊后等候就诊的时间，调查急诊病人对分诊制度的知晓与认可程度，第III、IV类患者的心理期望等候时间，以及对我院急诊等候时间的满意度。

    表1. 北京协和医院急诊分诊标准

    类别定义分诊Ⅰ类(危急)生命体征不稳定，必须立刻进行抢救治疗

    心跳呼吸骤停

    有或紧急需要气管插管

    休克

    昏迷(GCS<9)

    惊厥

    复合伤

    急救车转来明确心梗

    血糖<60 mg/dL

    立即安排患者进入抢救室Ⅱ类(危重)生命体征不稳定，有潜在生命危险状态

    内脏性胸痛，气促，含服NTG不缓解

    ECG提示急性心肌梗死

    呼吸窘迫，非COPD患者SaO2<90%

    活动性出血

    立即监护重要生命体征，安排患者优先诊治(<10分钟)Ⅲ类(紧急)生命体征稳定，有状态变差的危险

    如：急性哮喘，但血压、脉搏稳定

    剧烈腹痛

    安排急诊流水优先诊治(<30分钟)Ⅳ类(不紧急)有急诊情况但病情稳定；生命体征稳定

    安排急诊流水顺序就诊(2小时内)

    护士每30分钟评估候诊患者病情。

    除非病情变化，否则候诊时间较长

    V类(非急诊)患者的医疗问题不属于真正的急诊范畴.

    可在其他医疗场所包括社区医院、门诊等解决。如慢性背痛、月经不调、长期皮科情况、更换敷料等患者无需急诊处理.建议门诊就诊

    如要求在急诊处理，可等待就诊，候诊时间会更长

    问卷的内容、使用秩和检验统计的方法

    1.1研究对象

    2006年9月来急诊就诊的III类和VI类患者共100人，采用调查问卷的方式，问卷发放100份，回收100份，回收率100% 。

    1.2统计学方法

    所有数据统计分析采用统计软件SPSS 12.0进行统计计算，统计资料均为非正态分布的计量资料，统一采用非参数秩和检验比较两组的差异。

    2 结果

    本研究共调查100名急诊患者，其中男性42人，女性58人，平均年龄42.9±19.8岁。100例患者中分诊III类的64人，IV类36人。调查结果显示，全部患者知道急诊有分诊制度，分诊目的是依据病情轻重决定就诊次序。100%的患者认可急诊应实行分诊制度。患者对我院急诊等候时间的满意度调查为90.3%。

    依据病情分诊后，患者提出自己认为的合理等候时间。III类患者的认可等候时间中位数是10分钟，与分诊标准的30分钟存在显著差异(p=0.000)；IV类患者认可等候时间中位数是10分钟, 与分诊标准的120分钟存在显著差异(p=0.000)。应用非参数Mann-Whitney检验，两类患者认可等候时间无差异(p=0.449)。

    3 讨论

    3.1 在急诊科执行分诊制度是非常必要的

    本项研究结果表明，大型城市急诊患者都了解急诊按病情分诊的制度，并且认同该制度的合理性。通过适当的舆论宣传，该制度应较容易在北京等大城市推行。调查的结果同时显示了推行该制度的必要性。虽然患者病情存在差异，但第III、Ⅳ类患者认可的等待时间无显著差异，即轻症患者仍然拒绝较长的等候时间[2]。在医疗资源有限的情况下，为保证第III类患者及时得到诊治，确有必要在急诊执行分诊制度[3]。

    3.2 分诊制度应成为分诊护士的分诊标准

    大型医院急诊的传统分诊模式是安排有经验的护士进行分诊，主要依据病人主诉和测量简单的生命体征，决定患者是否需要急救或去普通诊室顺序就诊。老模式中存在的主要问题是没有明确的可依据的分诊标准，护士分诊主要依靠自己的经验，因此间断出现患者在诊室等待期间病情突然恶化或猝死的病例。

    3.3 急诊分诊应注意的问题

    社会的发展对急诊医疗服务提出更高的要求。为与国际先进的急诊医学接轨，协和医院急诊科于2006年初完善了分诊的设备与标准，推行急诊分诊制度。作者认为急诊分诊应注意以下问题：

    3.3.1急诊科应配备完善的分诊设备

    分诊台应配备的检诊仪器有多功能监测仪(测量心率、血压、血氧饱和度)、体温计、血糖仪、心电图机等。患者到急诊分诊台时，护士通过询问病史，记录患者既往病史与就诊原因，并进行生命体征的测量。与传统分诊比较，增加了分诊护士检查的内容，如糖尿病患者需要常规查指测血糖，冠心病、50岁以上患者的胸痛与上腹痛、急性喘憋患者常规做ECG检查等。护士采集信息量增加，则病情判断更加准确。

    3.3.2 分诊护士应专业化

    分诊是急诊室的重要功能环节，分诊护士应专业化。分诊的质量与护士的经验、专业知识水平、综合素质等密切相关。分诊护士结合病史与检诊仪器测量的重要生命体征，做出分诊判断。如果不能安排专职护士进行分诊，也应对全员护士进行培训，使其了解分诊标准与程序。达到一定考核水平的护士才能胜任此岗位[4]。

    3.3.3 分诊制度在执行中也要兼顾"以人为本"的原则

    大型医院应结合本地区、本医院情况，制订分诊标准。分诊护士结合病史、生命体征检测结果对患者病情进行临床分级。分诊护士应做到兼顾分诊标准与"以人为本"，对于一些特殊人群，包括儿童、65岁以上老人、身体有残疾或是有智力障碍的病人、频繁或再次就诊的病人、在其他地方就诊过的病人、有虐待或攻击倾向的病人、受酒精影响的病人等，可以适当调整就诊次序。此类患者的适当及时就诊，不仅可以减少医患纠纷，也同时容易取得其他等候患者的认同。

    3.3.4 间断再次评估的必要性

    对于第III、Ⅳ类患者，分诊护士应做到间断对患者进行评价。患者的病情可能在等候过程发生变化，因此再次评估对于确保分诊的准确率、患者安全都是非常重要的。

    参考文献：

    1. 王丽萍.应用现代科学技术，提高急诊救治水平.中国急救医学，2000，20(2)；122.

    2. Chan TC, Killeen JP, Kelly D, Guss DA. Impact of rapid entry and accelerated care at triage on reducing emergency department patient wait times, lengths of stay, and rate of left without being seen. Ann Emerg Med. 2005 Dec;46(6):491-7.

    3. Kennedy J, Rhodes K, Walls CA, Asplin BR. Access to emergency care: restricted by long waiting times and cost and coverage concerns.Ann Emerg Med. 2004 May;43(5):567-73.

    4. 张文惠，张晓河.重视急诊科医护人员语言技巧的培养.实用护理杂志，2000，16(6)；57-58.