入院ＳＩＲＳ评分预测多发伤患者预后的临床分析
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入院SIRS评分预测多发伤患者预后的临床分析
王伟雄刘坚义 冯骏
广州医学院第二附属医院急诊科(广州 510260)
[作者简介] 王伟雄(1961-2)男，副主任医师，从事急诊外科工作家电：020-84031676 办电：020-34152221或02-31052623 手机：13610015961 Email:ZMH1962CN@163.com.cn
[摘 要] 目的 探讨多发伤患者入院SIRS评分与其预后的相关性。方法 对我院自2003年1月至2006年12月收治的883例多发伤患者进行入院SIRS和ISS评分,分析多发伤病死率与SIRS评分的关系，评价SIRS评分与多发伤患者死亡率、入ICU率、休克率、住院时间长短等预后的相关性。结果 多发伤的休克率、入住ICU率、平均住院天数和病死率均随着SIRS分值的增加而增高的趋势(P<0.005) ；多发伤后SIRS发生率为37.15%,SIRS组患者与非SIRS组相比死亡率明显增加。结论 入院SIRS评分操作简单,有独立预测多发伤患者预后的价值。
关键词:多发伤;全身炎性反应综合征; 创伤严重度评分 预后
Clinical analysis on predictive value of SIRS scoring at admission
for prognosis of patients with multiple trauma
Wang Wei-xiong , Liu Jian-yi，Feng Jun，Emergency Department of The Second Affiliated Hospital of Guang Zhou Medical College
[Abstract]
ObjectivesGoal of the study is to explore the correlation between SIRS score at admission
and the prognosis of patients with multiple trauma.
MethodsSIRS and ISS scoring of 883 cases of multiple trauma admitted to our hospital during January 2003 through December 2006 were performed, analysis on the relationship between SIRS scoring and the mortality of multiple trauma was carried out, association between the mortality of multiple trauma, rate of entering the ICU, rate of shock, the length of hospitalization the outcome, and the SIRS scoring were evlauated.
ResultsThe rate of shock, rate of entering the ICU, average length of hospitalization and mortality increased with the increase of the SIRS score (P<0.005); the rate of SIRS was 37.15%, the mortality of patients in the SIRS group was significant higher than those in the non-SIRS group.
ConclusionSIRS scoring at admission is easy to perform, has independent predictive value for patients with multiple trauma.
Key wordsmultiple trauma; systemic inflammatory reaction syndrome; SIRS; outcome
由于创伤发生的不可预测性,创伤尤其是严重多发伤的发生有增无减,是当今人类死亡的主要原因之一。多发伤患者病情重,预后差,目前临床常用的评价其预后的评分系统有APACHEⅡ、APACHEⅢ、TRISS以及ISS评分。1992年美国胸科协会和美国危重病学会联合首次提出全身炎症反应综合征(SIRS)的概念后即被广泛接受，由于SIRS的四条诊断标准较为宽松，近来国内外研究均发现SIRS评分对于评估危重病、创伤、ICU患者等的预后是一个简单而有价值的预测指标，本研究旨在探讨多发伤患者入院SIRS的发生率,探讨SIRS评分与其预后的相关性,提出多发伤后预防和治疗SIRS的措施。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院自2003年1月至2006年12月收治的多发伤患者883例，其中男715例(80.97%)，女168例(19.03%)，平均年龄41.5±5.6岁。其中交通伤485例，械斗、工伤186例，坠落伤142例，其他伤70例 ；住院时间均超过24h，每例患者均根据入院时体温、心率、血压、呼吸等生命体征以及实验室检查结果作了SIRS评分(每个参数代表1分：发热或低体温；呼吸增快；心动过速；白细胞计数异常)。
1.2 诊断标准：在满足下列两个以上标准时即可判定为SIRS：体温>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸频率>20次/分和PaCO2<32mmHg；白细胞计数>12×109/mm3或<4×109/mm3或出现10%杆状核细胞[1]。SIRS定义为SIRS评分≥2；同时还进行了ISS评分评价损伤程度和严重性。MODS的诊断,包括对早期器官功能轻度障碍到晚期器官功能衰竭这样一个动态过程的判断。鉴于目前MODS尚无统一的临床诊断标准,本研究仍采用MODS终末阶段(即MSOF)的标准予以诊断。
1.3 统计学方法：所有数据均采用均数±标准差(±S)表示，计量资料两组比较用独立样本t检验，计数资料的比较采用卡方检验；分析率随分层变化的趋势用趋势χ2检验；相关分析用Spearman秩相关分析，p<0.05有统计学意义。
2.结果
2.1 883例多发伤患者SIRS严重度评分，与其相应的休克率、入住ICU率、平均住院天数和死亡率结果： 按SIRS严重程度分为非SIRS 555例和SIRS 328例；SIRS的发生率为37.15%,其中属轻、中、重度SIRS分别是141例(42.98%);109例(33.24%)，78例(23.78%)。SIRS组病死率为22.86%明显高于非SIRS组的1.26%( P<0.05)。经趋势χ2检验多发伤的休克率、入住ICU率和病死率均随着SIRS分值的增加而增高的趋势(P<0.005)；平均住院天数也随着SIRS分值的增加而增高的趋势(P<0.005)。见表1及图1所示。
表1 SIRS评分与患者休克率、入住ICU率、平均住院时间和死亡率的关系 例(%)
SIRS评分例休克率(%)入住ICU率(%)平均住院天数死亡率(%)022025(11.36%)8(3.64%)10±2.62(0.91%)1335120(35.82%)26(7.76%)13±2.95(1.49%)2(轻)14188(62.41%)29(20.56%)21±3.212(8.51%)3(中)10982(75.23%)36(33.03%)25±3.528(25.69%)4(重)7869(88.46%)*40(51.28%)▲31±4.1△35(44.87%)#SIRS评分趋势比较 *χ2≥4.071 ▲χ2≥4.334 △ t≥9.310 #χ2≥7.440p<0.05
图1
2.2883例多发伤患者SIRS和非SIRS两组在不同ISS分值时的死亡率的比较：可见随着ISS分值的升高, 非SIRS组或SIRS组病人的病死率同样升高,非 SIRS组x2≥15.21，SIRS组x2≥12.60 P<0.005；当ISS评分在<16、16~29和≥30分时, SIRS组比非SIRS组的病死率显著升高(P<0.005)。见表2。
表2不同ISS分值与SIRS间的预后关系
组别ISS分<16 (率%)16~29(率%)≥30(率%)例死亡数(%)例死亡数(%)例死亡数(%)非SIRS组(<2分)4620(0)612(3.28)324(12.50)SIRS组 (≥2分)1267 (5.56)*12530 (24.00)▲7738 (49.35)△非SIRS和SIRS两组在不同ISS分值时的比较*χ2=21.47▲χ2=10.95△χ2=11.45 P<0.005
2.3 不同程度SIRS患者MODS的发生率和病死率 328例SIRS患者中144例发生MODS(43.9%),病死81例,病死率为56.25%。其中轻、中、重度SIRS患者MODS的发生率和病死率，见表3。
表3 不同程度SIRS患者MODS的发生率和病死率
不同程度SIRS病例 (例)MODS 例 (率%)死亡数(率%)轻度SIRS14125 (17.73)12(48.0)中度SIRS10956 (51.38)28(50.0)重度SIRS7863 (80.76)* 35(55.5)不同程度SIRS患者的MODS发生率趋势* x2≥15.73 P<0.005
3 讨论
目前,有许多关于创伤尤其是多发伤患者结局的严重度评分系统的研究,但每一个都有其局限性,最普遍的问题在于数据收集耗时,而且许多数据在入院当时更有其不可获得性。多发伤是引起 SIRS的重要病因之一，SIRS的概念自提出至今已被发展为判断患者预后的一个重要工具，它与APACHE评分以及ISS评分等其它评分系统一样能反映疾病的严重程度。已有研究证明SIRS评分能有效预测创伤患者的预后[2]， Talmort等[3]评价了SIRS评分对外科ICU患者的关系，提示MODS发生和死亡率的价值。Napolitano等[2]研究发现,SIRS评分能独立预测钝性创伤患者死亡率和住院时间的长短。
本研究发现, 多发伤患者SIRS严重度评分随着分值的增加其休克率、入住ICU率、平均住院天数和病死率均增加，与文献报道一致[2-5]。多发伤后患者易出现休克；机体在遭受创伤等致病因素的第一次打击后，处于被激活状态的免疫细胞将释放出一系列具有生物活性和细胞毒性的细胞因子和炎性介质，导致不同程度的应激和炎症反应。若第一次打击未能及时清除或原发疾病的损伤作用持续存在，容易导致炎症失控而出现SIRS，因此早期抗休克是迅速阻断SIRS发展过程中最重要的因素。若病情重，ISS创伤评分高，或SIRS严重度越高,则入住ICU机会越大，住院时间越长，死亡率越高；本研究中SIRS评分为2时,死亡率为8.5%;而SIRS分值为3时,死亡率25.7%,SIRS分值为4时,死亡率44.9%；且SIRS组患者与非SIRS组相比死亡率明显增加,而且通过统计分析后显示SIRS分值是多发伤患者入ICU的独立预示因素。
目前认为MODS是SIRS的常见并发症，机体炎症反应失控是导致MODS的根本原因,MODS是SIRS渐进性恶化的后果和疾病发展最严重的阶段,而SIRS则是MODS最重要的预警信号。我们发现,随着SIRS程度的加重,其并发MODS的机率增大。本研究328例多发伤后SIRS患者近半数发生MODS(144/328,43.9%),病死率24.7%,与国外报道相似[6]。本研究78例重度SIRS患者63例并发MODS,发生率达80.7%。但不论SIRS程度如何,一但发生MODS,病死率均高达50%,根据MODS发病的"双相预激"理论,MODS是两次打击导致全身炎症反应失控的结果,首次外伤的预激作用构成二次打击导致炎症失控和器官衰竭的基础。就多发伤患者而言,首次打击造成的多发骨折,脏器破裂,失血休克所引起的缺血---再灌注损伤,侵袭性感染,肠屏障损害,坏死组织存留以及过度的炎症反应,是导致以后脓毒症,代谢障碍以及多脏器功能障碍发病的基础。
关于SIRS在临床上对疾病预后的判断和对治疗的指导作用, 目前看法不尽相同。最新研究[7]证实SIRS评分是一种快速简便的方法,它提示了严重创伤和感染等不同疾病内在发展的共同途径,是一个非常有价值的概念。也有部分学者缺乏临床指导意义[8]。但从本研究资料的情况来看,SIRS的发生对多发伤患者的预后有着明显的影响,尤其是结合SIRS评分,意义更为显著。我们认为可将SIRS的发生及严重程度作为多发伤预后判断指标和采取相应治疗手段的重要依据。在多发伤患者的救治中, SIRS的防治应首先积极抗休克,及时纠正微循环灌注不足,保证组织供血、供氧,防止因 "缺血---再灌注"损伤对机体造成的 "二次打击"[9]。早期判断有无SIRS的发生,并有效地阻止SIRS的进程是控制病情恶性发展的关键环节。一旦发生SIRS,尤其是重度SIRS时,一定要十分警惕,此时尽管临床尚无任何器官功能障碍的迹象,但仍应该采取强有力的干预治疗措施,阻止SIRS向MODS的继续发展。
总之,SIRS评分标准简便易得,研究表明与疾病严重度密切相关,尤其SIRS评分≥2时与病情严重度及预后关系更为密切,是一种简单、独立的、有一定临床应用价值的评分标准。
参考文献
[1]Malone DL, KuhlsD, Napolitano LM, etal .Back to basics :validation of the admission systemic inflammatory response syndrome score in predicting out come in trauma [J]. J Trauma, 2001,51(3):458-463.......（后略) ......
入院SIRS评分预测多发伤患者预后的临床分析
王伟雄刘坚义 冯骏
广州医学院第二附属医院急诊科(广州 510260)
[作者简介] 王伟雄(1961-2)男，副主任医师，从事急诊外科工作家电：020-84031676 办电：020-34152221或02-31052623 手机：13610015961 Email:ZMH1962CN@163.com.cn
[摘 要] 目的 探讨多发伤患者入院SIRS评分与其预后的相关性。方法 对我院自2003年1月至2006年12月收治的883例多发伤患者进行入院SIRS和ISS评分,分析多发伤病死率与SIRS评分的关系，评价SIRS评分与多发伤患者死亡率、入ICU率、休克率、住院时间长短等预后的相关性。结果 多发伤的休克率、入住ICU率、平均住院天数和病死率均随着SIRS分值的增加而增高的趋势(P<0.005) ；多发伤后SIRS发生率为37.15%,SIRS组患者与非SIRS组相比死亡率明显增加。结论 入院SIRS评分操作简单,有独立预测多发伤患者预后的价值。
关键词:多发伤;全身炎性反应综合征; 创伤严重度评分 预后
Clinical analysis on predictive value of SIRS scoring at admission
for prognosis of patients with multiple trauma
Wang Wei-xiong , Liu Jian-yi，Feng Jun，Emergency Department of The Second Affiliated Hospital of Guang Zhou Medical College
[Abstract]
ObjectivesGoal of the study is to explore the correlation between SIRS score at admission
and the prognosis of patients with multiple trauma.
MethodsSIRS and ISS scoring of 883 cases of multiple trauma admitted to our hospital during January 2003 through December 2006 were performed, analysis on the relationship between SIRS scoring and the mortality of multiple trauma was carried out, association between the mortality of multiple trauma, rate of entering the ICU, rate of shock, the length of hospitalization the outcome, and the SIRS scoring were evlauated.
ResultsThe rate of shock, rate of entering the ICU, average length of hospitalization and mortality increased with the increase of the SIRS score (P<0.005); the rate of SIRS was 37.15%, the mortality of patients in the SIRS group was significant higher than those in the non-SIRS group.
ConclusionSIRS scoring at admission is easy to perform, has independent predictive value for patients with multiple trauma.
Key wordsmultiple trauma; systemic inflammatory reaction syndrome; SIRS; outcome
由于创伤发生的不可预测性,创伤尤其是严重多发伤的发生有增无减,是当今人类死亡的主要原因之一。多发伤患者病情重,预后差,目前临床常用的评价其预后的评分系统有APACHEⅡ、APACHEⅢ、TRISS以及ISS评分。1992年美国胸科协会和美国危重病学会联合首次提出全身炎症反应综合征(SIRS)的概念后即被广泛接受，由于SIRS的四条诊断标准较为宽松，近来国内外研究均发现SIRS评分对于评估危重病、创伤、ICU患者等的预后是一个简单而有价值的预测指标，本研究旨在探讨多发伤患者入院SIRS的发生率,探讨SIRS评分与其预后的相关性,提出多发伤后预防和治疗SIRS的措施。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院自2003年1月至2006年12月收治的多发伤患者883例，其中男715例(80.97%)，女168例(19.03%)，平均年龄41.5±5.6岁。其中交通伤485例，械斗、工伤186例，坠落伤142例，其他伤70例 ；住院时间均超过24h，每例患者均根据入院时体温、心率、血压、呼吸等生命体征以及实验室检查结果作了SIRS评分(每个参数代表1分：发热或低体温；呼吸增快；心动过速；白细胞计数异常)。
1.2 诊断标准：在满足下列两个以上标准时即可判定为SIRS：体温>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸频率>20次/分和PaCO2<32mmHg；白细胞计数>12×109/mm3或<4×109/mm3或出现10%杆状核细胞[1]。SIRS定义为SIRS评分≥2；同时还进行了ISS评分评价损伤程度和严重性。MODS的诊断,包括对早期器官功能轻度障碍到晚期器官功能衰竭这样一个动态过程的判断。鉴于目前MODS尚无统一的临床诊断标准,本研究仍采用MODS终末阶段(即MSOF)的标准予以诊断。
1.3 统计学方法：所有数据均采用均数±标准差(±S)表示，计量资料两组比较用独立样本t检验，计数资料的比较采用卡方检验；分析率随分层变化的趋势用趋势χ2检验；相关分析用Spearman秩相关分析，p<0.05有统计学意义。
2.结果
2.1 883例多发伤患者SIRS严重度评分，与其相应的休克率、入住ICU率、平均住院天数和死亡率结果： 按SIRS严重程度分为非SIRS 555例和SIRS 328例；SIRS的发生率为37.15%,其中属轻、中、重度SIRS分别是141例(42.98%);109例(33.24%)，78例(23.78%)。SIRS组病死率为22.86%明显高于非SIRS组的1.26%( P<0.05)。经趋势χ2检验多发伤的休克率、入住ICU率和病死率均随着SIRS分值的增加而增高的趋势(P<0.005)；平均住院天数也随着SIRS分值的增加而增高的趋势(P<0.005)。见表1及图1所示。
表1 SIRS评分与患者休克率、入住ICU率、平均住院时间和死亡率的关系 例(%)
SIRS评分例休克率(%)入住ICU率(%)平均住院天数死亡率(%)022025(11.36%)8(3.64%)10±2.62(0.91%)1335120(35.82%)26(7.76%)13±2.95(1.49%)2(轻)14188(62.41%)29(20.56%)21±3.212(8.51%)3(中)10982(75.23%)36(33.03%)25±3.528(25.69%)4(重)7869(88.46%)*40(51.28%)▲31±4.1△35(44.87%)#SIRS评分趋势比较 *χ2≥4.071 ▲χ2≥4.334 △ t≥9.310 #χ2≥7.440p<0.05
图1
2.2883例多发伤患者SIRS和非SIRS两组在不同ISS分值时的死亡率的比较：可见随着ISS分值的升高, 非SIRS组或SIRS组病人的病死率同样升高,非 SIRS组x2≥15.21，SIRS组x2≥12.60 P<0.005；当ISS评分在<16、16~29和≥30分时, SIRS组比非SIRS组的病死率显著升高(P<0.005)。见表2。
表2不同ISS分值与SIRS间的预后关系
组别ISS分<16 (率%)16~29(率%)≥30(率%)例死亡数(%)例死亡数(%)例死亡数(%)非SIRS组(<2分)4620(0)612(3.28)324(12.50)SIRS组 (≥2分)1267 (5.56)*12530 (24.00)▲7738 (49.35)△非SIRS和SIRS两组在不同ISS分值时的比较*χ2=21.47▲χ2=10.95△χ2=11.45 P<0.005
2.3 不同程度SIRS患者MODS的发生率和病死率 328例SIRS患者中144例发生MODS(43.9%),病死81例,病死率为56.25%。其中轻、中、重度SIRS患者MODS的发生率和病死率，见表3。
表3 不同程度SIRS患者MODS的发生率和病死率
不同程度SIRS病例 (例)MODS 例 (率%)死亡数(率%)轻度SIRS14125 (17.73)12(48.0)中度SIRS10956 (51.38)28(50.0)重度SIRS7863 (80.76)* 35(55.5)不同程度SIRS患者的MODS发生率趋势* x2≥15.73 P<0.005
3 讨论
目前,有许多关于创伤尤其是多发伤患者结局的严重度评分系统的研究,但每一个都有其局限性,最普遍的问题在于数据收集耗时,而且许多数据在入院当时更有其不可获得性。多发伤是引起 SIRS的重要病因之一，SIRS的概念自提出至今已被发展为判断患者预后的一个重要工具，它与APACHE评分以及ISS评分等其它评分系统一样能反映疾病的严重程度。已有研究证明SIRS评分能有效预测创伤患者的预后[2]， Talmort等[3]评价了SIRS评分对外科ICU患者的关系，提示MODS发生和死亡率的价值。Napolitano等[2]研究发现,SIRS评分能独立预测钝性创伤患者死亡率和住院时间的长短。
本研究发现, 多发伤患者SIRS严重度评分随着分值的增加其休克率、入住ICU率、平均住院天数和病死率均增加，与文献报道一致[2-5]。多发伤后患者易出现休克；机体在遭受创伤等致病因素的第一次打击后，处于被激活状态的免疫细胞将释放出一系列具有生物活性和细胞毒性的细胞因子和炎性介质，导致不同程度的应激和炎症反应。若第一次打击未能及时清除或原发疾病的损伤作用持续存在，容易导致炎症失控而出现SIRS，因此早期抗休克是迅速阻断SIRS发展过程中最重要的因素。若病情重，ISS创伤评分高，或SIRS严重度越高,则入住ICU机会越大，住院时间越长，死亡率越高；本研究中SIRS评分为2时,死亡率为8.5%;而SIRS分值为3时,死亡率25.7%,SIRS分值为4时,死亡率44.9%；且SIRS组患者与非SIRS组相比死亡率明显增加,而且通过统计分析后显示SIRS分值是多发伤患者入ICU的独立预示因素。
目前认为MODS是SIRS的常见并发症，机体炎症反应失控是导致MODS的根本原因,MODS是SIRS渐进性恶化的后果和疾病发展最严重的阶段,而SIRS则是MODS最重要的预警信号。我们发现,随着SIRS程度的加重,其并发MODS的机率增大。本研究328例多发伤后SIRS患者近半数发生MODS(144/328,43.9%),病死率24.7%,与国外报道相似[6]。本研究78例重度SIRS患者63例并发MODS,发生率达80.7%。但不论SIRS程度如何,一但发生MODS,病死率均高达50%,根据MODS发病的"双相预激"理论,MODS是两次打击导致全身炎症反应失控的结果,首次外伤的预激作用构成二次打击导致炎症失控和器官衰竭的基础。就多发伤患者而言,首次打击造成的多发骨折,脏器破裂,失血休克所引起的缺血---再灌注损伤,侵袭性感染,肠屏障损害,坏死组织存留以及过度的炎症反应,是导致以后脓毒症,代谢障碍以及多脏器功能障碍发病的基础。
关于SIRS在临床上对疾病预后的判断和对治疗的指导作用, 目前看法不尽相同。最新研究[7]证实SIRS评分是一种快速简便的方法,它提示了严重创伤和感染等不同疾病内在发展的共同途径,是一个非常有价值的概念。也有部分学者缺乏临床指导意义[8]。但从本研究资料的情况来看,SIRS的发生对多发伤患者的预后有着明显的影响,尤其是结合SIRS评分,意义更为显著。我们认为可将SIRS的发生及严重程度作为多发伤预后判断指标和采取相应治疗手段的重要依据。在多发伤患者的救治中, SIRS的防治应首先积极抗休克,及时纠正微循环灌注不足,保证组织供血、供氧,防止因 "缺血---再灌注"损伤对机体造成的 "二次打击"[9]。早期判断有无SIRS的发生,并有效地阻止SIRS的进程是控制病情恶性发展的关键环节。一旦发生SIRS,尤其是重度SIRS时,一定要十分警惕,此时尽管临床尚无任何器官功能障碍的迹象,但仍应该采取强有力的干预治疗措施,阻止SIRS向MODS的继续发展。
总之,SIRS评分标准简便易得,研究表明与疾病严重度密切相关,尤其SIRS评分≥2时与病情严重度及预后关系更为密切,是一种简单、独立的、有一定临床应用价值的评分标准。
参考文献
[1]Malone DL, KuhlsD, Napolitano LM, etal .Back to basics :validation of the admission systemic inflammatory response syndrome score in predicting out come in trauma [J]. J Trauma, 2001,51(3):458-463.......（后略) ......
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