·壶天漫笔· 30·

    收稿日期:2004 - 04 - 05

    作者简介:张存悌(1947 - ) ,男,辽宁沈阳人,主任医师,学士,研究方向为中医药防治肿瘤和疑难病症。

    寒热真假最紧要处(上)

    ———火神派案例赏析之四

    张存悌

    (沈阳市抗癌止痛研究所 ,辽宁 沈阳 110011)

    关键词:火神派;寒热;医话

    中图分类号:R249176 文献标识码:A 文章编号:1000 - 1719(2004) 07 - 0608 - 01

    上 3 期医话介绍了火神派善用附子治病的案例 ,那确实

    是“功夫全在阴阳上打算” ,让我们领略了火神派的风格。其

    实 ,最能体现其水平的地方并不在此 ,而在于对寒热真假证

    候的辨识上。这主要指假热真寒和假寒真热两种错综复杂、疑似难辨的局面 ,那才是关键时刻 ,所谓识见不明 , “误用即

    死”的最紧要处。陈修园言之凿凿: “良医之救人 ,不过能辨

    认此阴阳而已;庸医之杀人 ,不过错认此阴阳而已。”

    火神派各家在这方面都有一套辨识寒热真假的功夫 ,常

    能在一派热象中辨出真寒 ,在一派寒象中辨出真热 ,力排众

    议 ,扶危救逆 ,力挽狂澜 ,演绎出许多令人惊叹的精彩案例 ,下面圈点一些这方面的案例以供赏析。

    1 阴极似阳

    杨某 ,男 ,32 岁 ,云南姚安人。1923 年 3 月 ,病发已 20

    日 ,始因风寒 ,身热头痛 ,某医连进苦寒凉下方药 10 余剂 ,且

    重加犀角、羚羊角、黄连等 ,愈进愈剧 ,危在旦夕 ,始延吴氏诊

    治。患者“目赤 ,唇肿而焦 ,赤足露身 ,烦躁不眠 ,神昏谵语 ,身热似火 ,渴喜滚烫水饮。小便短赤 ,大便已数日不解 ,食物

    不进 ,脉浮虚欲散。”吴氏认为证系风寒误治之变证 ,误服苦

    寒太过 ,真阳逼越于外而成阴极似阳之症。“外虽现一派热

    象 ,是为假热;而内则寒凉已极 ,是为真寒。如确系阳证 ,内

    热薰蒸 ,应见大渴饮冷 ,岂有尚喜滚饮乎 ? 况脉来虚浮欲散 ,是为阳气将脱之兆。”治之急宜回阳收纳 ,拟白通汤加上肉桂

    为方:附片 60g ,干姜 26g ,上肉桂(研末 ,泡水兑入) 10g ,葱白

    4 茎。方子开好 ,病家称家中无人主持 ,未敢服药 ,实则犹疑

    不定。次日又延吴氏诊视 , “仍执前方不变”。并告以先用肉

    桂泡水试服 ,若能耐受 ,则照方煎服。病家如法试之。服后

    即吐出涎痰碗许 ,人事稍清 ,内心爽快 ,遂进上方。病情即

    减 ,身热约退一二 ,出现恶寒肢冷之象。已无烦躁谵语之状 ,且得熟睡片刻。乃以四逆汤加上肉桂续服:附片 100g ,干姜

    36g ,甘草 12g ,上肉桂(研末 ,泡水兑入) 10g。服药 1 剂 ,身热

    退去四五 ,脉稍有神。尿赤而长 ,略进稀饭。再剂则热退七

    八 ,大便已通。唯咳嗽痰多夹血 ,病家另请数医诊视 ,皆云热

    证 ,出方不离苦寒凉下之法。鉴于前医之误 ,未敢轻试。其

    时病人吃梨一个 , “当晚忽发狂打人 ,身热大作 ,有如前状。”

    又急邀吴氏诊视 ,见舌白而滑 , “仍喜滚饮” ,判为“阳神尚虚 ,阴寒未净。”仍主以大剂回阳祛寒之法 ,照第 2 方剂量加倍 ,另加茯苓 30g ,半夏 16g ,北细辛 4g ,早晚各 1 剂。连服 6 剂 ,3 天后再诊 ,身热已退 ,咳嗽渐愈 ,饮食增加 ,小便淡黄而长 ,大便转黄而溏。前方去半夏、细辛 ,加砂仁、白术、黄芪 ,连进

    10 余剂 ,诸症俱愈。( 《吴佩衡医案》 ) 。

    按 此案既显吴氏辨证准确 ,独具慧眼 ,又示其火神用

    药风格。在一派热象之中 ,以“渴喜滚烫水饮 ,脉浮虚欲散”

    为辨识阴证眼目 ,实在令人钦佩。其实 ,从其服苦寒凉下之

    药而病“愈进愈剧” ,亦可推知绝非阳证 ,这同样是一辨证依

    据。最可奇者 ,病人吃一梨后 ,竟然“忽发狂打人 ,身热大作 ,有如前状” ,此系阴证食凉必然加重之理 ,吃梨尚且如此 ,若

    进苦寒凉药呢 ? 后果不堪想象。吴佩衡以多年经验总结了

    阴阳辨证十六字诀 ,可谓青囊之秘:阴证:身重恶寒 ,目瞑嗜

    卧 ,声低息短 ,少气懒言。兼见口润不渴或喜热饮 ,口气不蒸

    手。阳证:身轻恶热 ,张目不眠 ,声音洪亮 ,口臭气粗。兼见

    烦渴喜冷饮 ,口气蒸手。

    2 假热真寒

    车某 ,男 ,74 岁 ,四川成都人。1975 年 4 月初感受风寒 ,全身不适。自拟温补汤剂服之 ,病未减轻 ,勉强外出散步 ,受

    风而病情加重。头昏体痛 ,面赤高热 ,神志恍惚。查体温

    39 ℃。诊为感冒高热 ,注射庆大霉素 ,高烧仍不退 ,病势危

    重 ,邀范氏至家中急诊:阵阵昏迷不醒 ,脉微欲绝。已高烧三

    日 ,虽身热异常 ,但重被覆盖 ,仍觉心中寒冷。饮食未进 ,二

    便闭塞。双颧潮红 ,舌淡润滑 ,苔厚腻而黑。辨证:患者高

    热 ,神昏 ,面赤 ,苔黑 ,二便不通 ,似阳热之象。但虽高热 ,反

    欲重被覆身;身热面赤 ,而四肢厥冷;二便不通 ,却腹无所苦;

    苔黑厚腻 ,但舌润有津;高烧神昏 ,无谵妄狂乱之象 ,而脉现

    沉微。参之年已古稀 ,体弱气衰 ,实一派少阴孤阳飞越之候 ,生气欲离 ,亡在倾刻。虽兼太阳表证 ,应先救其里 ,急投通脉

    四逆加葱白 ,直追散失欲绝之阳。处方:制附片(久煎) 60g ,生甘草 30g ,干姜、葱白各 60g。服上方 2 剂 ,热退 ,黑苔显著

    减少。阳回而阴霾初消 ,阴阳格拒之象已解。但头痛、身痛 ,表证仍在;肾阳虚衰 ,不能化气 ,故仍二便不利。以麻黄附子

    甘草汤驱其寒而固其阳 ,加葱白生少阳之气 ,处方:麻黄

    10g ,制附片(久煎) 60g ,生甘草 20g ,葱白 120g。上方服 4

    剂 ,头不觉昏 ,二便通利 ,黑苔退尽 ,唯身痛未除。虽阳回表

    解 ,仍舌淡 ,肢冷 ,阴寒内盛 ,呈阳虚身痛之象。宜温升元阳

    而祛寒邪 ,以四逆加辽细辛主之。处方:制附片(久煎) 60g ,炙甘草 20g ,干姜 30g ,辽细辛 6g。服2 剂 ,余证悉除 ,以理中

    汤加味调理之。( 《范中林六经辨证医案选》 ) 。

    按 本例证似阳热 ,而脉微欲绝 ,脉证不符。范氏遇此

    寒热真假难分之际 ,全面审度 ,尤重舌诊 ,凡舌质淡或淡红、暗淡 ,舌体胖或有齿痕 ,舌苔白腻、灰腻、白滑者 ,均为附子或

    四逆汤的使用指征 ,此为范氏独到经验。本例其舌质淡 ,为

    阴寒内盛;苔黑而润滑有津 ,乃肾水上泛 ,断不可误认为阳

    热 ,实为阴寒内盛已极 ,虚寒外露之象。

    编辑:李 立

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    第31 卷 第7 期

    2004 年7 月 辽 宁 中 医 杂 志 L IAONINGJOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE

    Vol . 31 No. 7

    J ul . ,2004

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