名医开讲

    《章次公医案》中附子的应用 (一)

    225700 江苏省兴化市中医院 王少华

    关键词 附子 章次公医案 阴阳两补 补必

    兼温 温清并进

    上世纪, 医学巨匠章次公先生, 一生擅用

    附子。兹就《章次公医案》中案例, 作粗略分

    析, 聊作先生100 周年 (1903～ 2003) 诞辰之

    仰怀。

    1 阴阳两补

    111 湿温: 湿温在正邪交争高峰, 一面“其热

    不退” , 一面“津液、体力俱已亏耗”之际, 先

    生力主扶正, 如在仲姓案中, 初诊即指出:“扶

    正实为当务之急” , 二诊再次强调“只有扶持正

    气, 最为紧要” , 三诊重申“扶正养阴, 两属重

    要” , 四诊复云: “可见扶正实为治伤寒之要

    法”。五诊又郑重指出: “培元扶正, 乃不移之

    法”。该案一、二、三、四诊, 均以黄芪、党参、生地、麦冬、石斛、北沙参等益气养阴药为伍;

    第五、六、七、八诊, 又以附子与上述药物配

    合应用, 藉以阴阳两补, 此扶正即所以祛邪之

    意。至第九诊“病势渐趋坦途” , 方撤去附子。

    112 温疫: 温疫治法在前期不外乎汗、和、清、下, 重在祛邪; 后期可用补法, 包括滋阴、益

    气、温阳, 意在扶正。先生治温疫, 有兼夹证

    而余邪未净时, 则以附子配党参、白术、熟地

    黄、麦冬同用。如“金, 男, 流行症并发脚气。

    其实脚气蕴伏已久, 因猝病之热消耗更甚, 故

    其面容黯淡有如此。上见鼻衄, 下见便血, 不

    能纯用辛温, 予全真一气汤。炮附子、五味子、潞党参、白术、葫芦瓢、熟地黄、麦冬、淮牛

    膝、杜赤豆”。全真一气汤乃《冯氏锦囊秘录》

    方, 由熟地黄、麦冬、白术、牛膝、制附子、人

    参六味组成。“治元气日困, 津液耗竭, 虚火妄

    升, 气勿藏源, 上迫喘促。或小儿病后, 妄汗

    妄下, 精神沉困。或短气而似喘非喘, 或虚极

    而似惊非惊, 或斑疹阴分焦灼, 热极烦躁, 上

    喘下泻, 上实下虚, 上热下寒等症”。金姓患者

    原有脚气, 又罹温疫, 痼疾复加卒病, 以致阴

    阳两伤而面容黯淡, 于是用全真一气汤全方, 以

    温阳益气滋阴, 复加五味子敛阴, 葫芦瓢、杜

    赤豆利水消肿, 乃兼治脚气之举。

    113 痢疾: 附子除用于寒湿型及虚寒型痢疾

    外, 先生又常用于阴阳两虚型及有虚脱之变者。

    如“陈, 女, 体素不足, 而病痢两周之久, 今

    腹痛努责, 便纯血水, 神疲, 四肢不温, 而体

    力更虚。血余炭、阿胶珠、熟地黄、仙鹤草、赤

    石脂、炮附块、炮姜炭、绿升麻、粳米、乌梅

    肉、别直参、黄芪”。又如治“李, 女, 下腹痛

    颇剧, 汗多肤冷, 呕恶频频, 舌红, 脉沉细。此

    数者, 皆为痢症所忌。高年有此, 虚脱之变, 指

    顾间事耳! 炮附块、潞党参、全当归、杭白芍、杏仁、玄胡索、马齿苋、败酱草、苦参、旋覆

    花、伏龙肝”。

    114 肺痨: 又名痨瘵, 古名“传尸” , 其病理

    本质为阴虚, 历来有“阴虚者十之八九, 阳虚

    者十之一二”的认识。毋庸讳言, 肺痨在初、中

    期的漫长病程中, 其病机为肺阴受损, 随之肺

    肾阴虚; 但淹缠至晚期, 因阴损及阳而成阴阳

    两伤时, 先生则以附子配黄芪、白芍、山萸肉、桑椹膏、两仪膏同用, 一则育阴, 一则温阳, 务

    使阳生阴长。如“毛, 男, 两脉起落不充盈, 入

    夜盗汗如渖而冷, 虽见咳呛, 亦当温补。炮附

    块、生黄芪、全当归、杭白芍、山萸肉、五味

    子、桑椹膏、远志肉、酸枣仁、清炙草、浮小

    麦、两仪膏、左牡蛎”。

    115 咯血: 内伤咯血, 多因阴虚火旺, 火灼肺

    络, 络损血溢而成, 此刻多用滋阴降火法, 断

    无用附子耗阴助火动血之理。但当阴阳两伤或

    阴伤及阳时, 则又另作别论。如“范, 老, 药

    后痰红已除, 心中痞满, 此胃弱不胜药力之故。

    其舌红少苔而润, 真阴缺乏已久, 予全真一气

    · 1 ·

    · 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.汤, 因其阳亦虚也。”患者为一老人, 其为阴阳

    气血俱虚, 本在意中。案语指出:“真阴缺乏已

    久” ,“其阳亦虚” ,“予全真一气汤” , 用中等量

    之附块, 可谓胆识俱备。就一般常规而言,“血

    得热则行” , 尽管“药后痰红已除” , 但毕竟咯

    血初定, 此刻用中等剂量之附子, 可谓有胆;

    “舌红少苔” ,“真阴缺乏已久”之体, 从年迈多

    阳衰以及舌润着眼, 断为“其阳亦虚” , 可谓有

    识。

    116 虚劳: 虚劳乃慢性虚弱性证候, 其病机为

    元气不足, 精血亏耗。根据“虚则补之”和

    “劳者温之”的治则, 对阴阳两伤, 气血双亏者,先生以附子与党参、别直参、黄芪、山药、熟

    地黄、当归、白芍、山茱萸、黑大豆、阿胶珠、龙眼肉等同用, 藉以阴阳气血同调。如“徐, 男,病后, 舌光红少苔, 温度偏低。此阴阳并虚之

    疾, 久延便是虚劳。当归、白芍、附块、山药、升麻、党参、萸肉、云苓、陈皮、熟地黄”。又

    如“程, 男, 微似寒热, 多作于黄昏时, 自汗、盗汗而冷。阳不外卫, 阴不内守。炮附块、山

    萸肉、淮牛膝、杭白芍、潞党参、熟地黄、五

    味子、龙眼肉”。

    2 补必兼温

    211 湿温: 湿温正气耗伤, 变证蜂起之危候,先生辄以变应变, 用附子配四君子汤、四神丸

    等治湿温正气大伤, 身无热而表情淡漠, 便溏,脉沉细而歇止者, 意在健脾扶正, 扶正即所以

    祛邪之意。先生曾指出:“若顾虑其苔腻不当补,怀疑其神昏不当温, 徘徊于‘稳健’之途, 则

    病人死矣”。如“潘, 男, 检温不及彀, 大便溏

    而色黄, 舌苔腻布灰黑, 七、八日来神气肖然,两脉亦沉细不鼓指, 且时时作呕。观此恐非细

    故。炮附子 (先煎)、党参、山药、云苓、生白

    术、炮姜炭、扁豆衣、炒米仁、伏龙肝 (先

    煎)、四神丸 (分二次吞)”。

    212 痢疾: 痢之成因, 总由外感客邪, 内伤饮

    食所致。《丹溪心法·痢》篇云: “皆由肠胃日

    受饮食之积余不尽行, 留滞于内……而滞下之

    证作矣。”此证无论虚实, 肠中有积滞, 是致病

    的重要因素。基此, 消积去滞, 乃痢疾的基本

    治法。对于虚实夹杂证候, 理应攻补兼施。先

    生在用四君补气的同时, 又加入附子、炮姜炭,此温补之手法。如“王, 男, 六诊: 叠用猛攻,少腹胀硬者十去其七, 其痛亦除。验便有阿米

    巴原虫, 然则下者, 亦驱虫之一法。自觉消化

    力迟钝, 再拟消补兼施之法。炮附子、生白术、淮山药、云苓、潞党参、炮姜炭、鸡内金、焦

    谷麦芽、十枣丸”。至于攻用十枣丸之缘由, 从

    本案四诊述及“吸气则作咳”以及五诊中“一

    则心下痞闷”的症状记载看来, 该患者原属因

    饮邪上冲而咳的“咳家”或悬饮者。

    213 疟疾: 疟疾因迁延时日, 缠绵不愈, 或瘥

    后小劳辄发者, 名曰劳疟。由于疟邪久恋不去,累伤脾胃, 耗损气血, 营卫不和, 是其主要病

    机。对于此类证候, 先生用附子配张景岳何人

    饮以双补气血, 参入桂枝汤以调和荣卫。由于

    药证相对, 奏效甚捷。如“张, 男, 二诊: 加

    被心已不烦, 肝脾之触诊亦柔软不拒按, 与初

    诊之严重状况, 有天壤之别矣。炮附子、杭白

    芍、潞党参、川桂枝 (后下)、制首乌、全当归、粉草、陈皮、生姜、大枣”。

    214 头痛: 头痛一证, 有外感内伤之别。其感

    于外者, 证候属实, 法当祛邪; 其伤于内者, 证

    候属虚, 治宜扶正。先生治头痛, 在补虚泻实

    的常法下, 尚有进一步举措, 如治阴血亏虚头

    痛, 在用熟地、当归、潼沙苑、枸杞、山萸肉、阿胶、女贞子、黑芝麻等大队补益肝肾药的同

    时, 又加少量附子,“于阳中求阴” , 寓动于静,庶可泉源不竭。如“殷, 男, 头痛有虚有实, 实

    则当清当散, 虚则当温当补。今患者头痛而眩,按其脉忽大忽小, 甚至左右不相符, 此虚象也。

    炮附块、大熟地、全当归、明天麻、潼沙苑、甘

    杞子、山萸肉、阿胶珠、女贞子、黑芝麻”。

    215 慢惊风: “陈, 幼, 头向后倾, 右腿屈伸

    不利, 两手时时抽搐, 瞳孔反应消失。西医诊

    为结核性脑膜炎, 注射链霉素五十瓶无效, 预

    后堪虑。炮附块、党参、生白术、云苓、炙僵

    蚕、蝎尾、明天麻、远志、清炙草”。结核性脑

    膜炎类似中医的慢惊风。此证病因多为脾胃虚

    寒, 脾阴亏损, 肝风内动, 治疗重在扶土、益

    气、温中。《福幼篇》云:“补土即所以敌木, 治

    本即所以治标。”为此, 先生用附子配四君子汤,· 2 · ·浙江中医杂志·

    · 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.显然是温补中气, 从本论治, 参以熄风定惊。

    3 温清并进

    证情寒热错杂者, 先生则采用温清并进, 寒

    热两调法。

    311 休息痢: 本病多为治不如法, 或治疗中断,湿热积滞曲肠, 日久累伤脾胃, 属虚实夹杂证

    候, 法当消补兼施。先生治本病兼表证者, 首

    用逆流挽舟法, 表解后下痢频仍, 纯为赤白冻

    腻, 腹中绞痛甚者, 则以附子配炮姜炭、白头

    翁、黄柏温清并进, 祛除肠中湿热, 并根据

    “气调则后重自除, 血和则便脓自愈”的论点,再配当归、白芍、槟榔等药以治之。如“王, 男,三诊: 下如纯脓, 将圊, 腹部绞痛不可耐, 一

    周时十数行。炮附片、当归、海南片、白头翁、黄柏、白芍、炮姜炭、延胡索、薤白头、杏仁

    泥、陈红茶、石榴皮、炒枯赤砂糖 (分二次

    冲)”。

    312 久痢: 若先下白粘液, 再下赤粘冻, 证属

    寒热错杂, 历数月而不衰之久痢, 先生用附子

    配乌梅丸以温清并进, 如“李, 大弟, 病泻数

    月之久, 始则作白粘液, 赤者则为近半月事。仲

    景乌梅丸能治久痢。乌梅丸、生艾叶、海南片、炮附块、石榴皮、陈红茶、炒枯赤砂糖”。

    313 麻疹并发肺炎: 昔贤有“麻喜清凉痘喜

    温”之说, 用药贵在辛凉透发。如因热毒壅盛,时邪遏伏于肺, 以致麻疹透齐, 行将回没之际,身热应退而反壮热, 神志不清, 气喘者, 先生

    用附子配辛凉重剂麻杏石甘汤加石菖蒲、胆南

    星、牛黄抱龙丸等以化痰开窍, 熄风镇惊。如

    “宋, 幼, 麻疹将回之际, 看护失当, 变证蜂起。

    今高热不退, 气急鼻煽, 而面色灰败。麻黄、生

    石膏、鲜生地、石菖蒲、炮附块、远志、炙紫

    菀、胆星、连翘、甘草、杏仁泥、牛黄抱龙丸

    (化服)”。

    (未完待续)

    收稿日期 20032 092 05

    中药外敷治疗小儿胃肠道功能紊乱

    563000 贵州省遵义市中医院

    吕昌群

    关键词 中药 外敷 小儿 胃肠道功能紊乱

    笔者近几年来采用中药外敷治疗小儿胃肠

    道功能紊乱64 例, 收到了较好的效果。现介绍

    如下。

    1 一般资料

    64 例均为门诊患儿, 其中男 34 例, 女30

    例; 年龄最小5 个月, 最大10 岁; 病程最短2

    天, 最长2 个月。腹泻47 例, 厌食10 例, 呕

    吐4 例, 腹胀3 例。除外细菌性肠炎、急腹症、消化道畸形及其他感染性疾病等器质性病变。

    2 治疗方法

    取炒神曲、炒麦芽、炒莱菔子、炒鸡内金、炒山楂各10g, 共研细末, 加淀粉1～ 3g, 用开

    水调糊状, 纱布包裹于临睡前敷于患儿脐部, 再

    以绷带固定, 次晨取下, 每日1 次, 5 次为1 个

    疗程。不愈者, 间隔1 周, 再行第2 个疗程。加

    减: 兼有乳食停滞加陈皮6g, 酒大黄5g; 脾胃

    虚弱加党参、山药各10g, 白术6g; 脾湿中阻

    加扁豆、苡仁各10g; 大便稀溏加苍术10g, 诃

    子 6g; 恶心呕吐加法半夏、藿香各6g。在敷脐

    的同时, 加用益智仁、吴茱萸、杜仲、艾叶各

    10g, 冰片5g, 共研细末, 做成约8cm×8cm 的

    布袋, 喷白酒少许后敷肾俞穴部。

    3 治疗结果

    治疗1 个疗程后, 64 例中48 例痊愈 (临床

    症状消失) , 14 例好转 (临床症状减轻) , 2 例

    无效 (症状无变化或加重) , 总有效率为

    9619%。

    4 体会

    清代吴师机云:“中焦之病, 以药切粗末炒

    香, 布包敷脐上为第一捷法”。故笔者采用脐部

    敷药, 同时外敷肾俞, 收桴鼓之效。

    收稿日期 20032 092 11

    · 3 · ·2004 年 1 月号·

    · 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. ......