章次公先生应用附子的学术渊源与临床经验

    邢 斌 施 红 同济大学医学院附属铁路医院中医科 (上海 200072)

    摘要: 章次公先生临床广泛应用附子,这与他的学术渊源有关。章氏通过发皇古义、广涉历代各家医集旁及西学以融

    汇新知,并经过大量临床实践,而获得应用附子的宝贵经验。并介绍运用附子治疗温热病、痛证、血证、失眠的临证经

    验。

    关键词: 章次公;附子;学术渊源;临证经验

    中图分类号: R 282. 71 文献标识码: A 文章编号: 1008 - 861X(2003) 02 - 0021 - 03

    [作者简介] 邢斌(1975 - ) ,男 ,上海人 ,硕士 ,主要从事中医

    内科理论与临床工作。

    章次公(1903— 1959) ,江苏丹徒人 ,著名中医学

    家。1999年其门人将章次公遗著和医案汇编成《章

    次公医术经验集》一书。笔者在认真学习中发现章

    氏在许多病案中都应用附子 ,能发皇古义 ,融会新

    知 ,颇具胆识 ,独树一帜。对此作一系统研究 ,将有

    益于现代中医临床 ,故不揣浅陋作探析如下。

    《章次公医术经验集》共收录医案 726 则 ,诊次

    1 047次 ,其中运用附子的医案有 144 则 ,177 诊次 ,分别占1918 %和 1619 %。医案分内科、妇科、儿科、外科 ,共设56 个门类 ,而附子涉及四科 34 个门类 ,占5916 %。通过上述统计可以看出章氏应用附子

    涉及病种之广 ,临证得心应手 ,确有丰富的经验(以

    下引用资料均出自《章次公医术经验集》 ) 。

    1 学术渊源

    章氏曾言: “为医者 ,仲景之书固不可不读 ,而于

    历代各家医集 ,晚近中外科技书籍 ,以及其他小说笔

    记之类 ,凡有关医道者 ,胥应浏览。识见广邃 ,而后

    临床辨证论治 ,自可左右逢源 ,得心应手。” (416 页)

    笔者以为章氏之所以善用附子正是与他广涉群书 ,发皇古义 ,旁及西学 ,融汇新知的治学精神分不开

    的。

    1. 1 承仲景古训

    若论古代医家中善用附子者 ,当首推张仲景。

    《伤寒论》、《金匮要略》两书分别有方剂 114 首、 205

    首 ,而用附子的方剂分别有 23 首、 26 首 ,且几乎涉

    及附子各方面的效用。章氏师从经方大家曹颖甫先

    生 ,对仲景之书有深入研究。章氏医案中颇多应用

    经方而获效者 ,如麻黄附子细辛汤、四逆汤、桂枝加

    附子汤、黄土汤、桂枝芍药知母汤、真武汤、附子粳米

    汤、肾气丸、大黄附子汤、乌梅丸、薏苡附子败酱散等

    含附子的方剂均可在医案中见到。并明确说明是师

    法仲景的。如儿科泄痢门李大弟案 ,按语云: “仲景

    乌梅丸能治久痢”。(381页)外科阑尾炎、腹膜炎门

    孙男案按语云: “仲景治肠痈 ,用大黄牡丹皮汤治急

    性者 ,薏苡附子败酱散治慢性者。病者为慢性者 ,复

    入当归赤小豆汤。” (403页)

    1. 2 集各家精华

    章氏对唐代《千金要方》深有研究 ,而该书温脾

    汤为其常用之方。考《千金要方》温脾汤有 4 首 ,除

    《千金要方》卷十八温脾汤系由甘草、大枣组成外 ,其

    余 3 首均是温下之方。药物组成也大同小异 ,都是

    大黄配附子 ,主要适应证分别是:下见赤白 ,连年不

    止 ,霍乱 ,脾胃冷实不消;积久冷热赤白痢;腹痛脐下

    绞结 ,绕脐不止。章氏总结《千金》温脾汤的适应证

    为3条: “营养不良 ,脉沉细 ,一也;病后之便秘多日 ,二也;目的临时通便二次者 ,三也。”关于“营养不良 ,脉沉细 ,”因章案中没有体现 ,无法考察 ,至于第 2、第3条 ,或久病伤阳或素体脾阳不足而致便秘 ,故用

    温脾汤振奋阳气 ,攻逐冷积 ,如便秘门高女案(292

    页)即是。而章案中更多的则是用温脾汤治疗痢疾。

    如痢疾门卢男案(277 页) 、谷弟案(278 页) 、杨男案

    (278页) 。章氏解释温脾汤温下法的作用言简意

    第17卷第2期

    2003年6月

    上 海 中 医 药 大 学 学 报

    ACTA UNIVERSITATIS TRADITIONISMEDICALIS SINENSIS PHARMACOLOGIAEQUE SHANGHAI

    VOL. 17 NO. 2

    June. , 2003

    · 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.赅: “温者 ,镇其痛;下者 ,去其肠所积。” (277页)

    章氏临证中对张景岳、冯楚瞻温补学说亦颇有

    采撷。如温热门陈男案 ,感受温邪 ,缠绵时日 ,正气

    更伤 ,而热不退、耳聋、谵语、脉微欲绝 , “生死之关键

    系焉”。乃效法“张景岳治京师一少年 ,舌焦神愦 ,以

    大剂温补回生。” (165 页)章氏对冯楚瞻之全真一气

    汤应用颇多。此方由附子、人参、白术、麦门冬、五味

    子、熟地黄、牛膝组成 ,温阳而无升浮之弊 ,育阴兼有

    化气之功。章氏门人朱良春先生 30 年代曾亲见乃

    师以此方为主治湿温重证 ,获救者众。如见高热呓

    语 ,但病入极期 ,正不胜邪 ,毅然舍病救人 ,竟以此方

    加减而脱险(428页) 。章案中还可见用此方治疗登

    革热合并脚气(168 页) ,咯血善后(194 页) ,失眠兼

    口干舌碎 ,每晚渴饮(307页) ,虚劳(314页)等。

    1. 3 参中西医学

    章氏富有革新精神 ,不厚古薄今 ,勇于吸收新

    知。章氏对西医药书籍均有涉猎 ,认识到附子具有

    强心作用 , “更悟及古人回阳之说 ,为恢复体温 ,盖体

    温之升降 ,与血液之流行 ,关系至密。服附子后心脏

    不致衰竭 ,血液循环得以如常 ,肢厥肢冷者 ,亦因之

    而除矣。” (123 页)根据附子的强心作用 ,章氏用于

    治疗湿温病心脏衰弱(81 页) ,咳喘不能平卧而见鼓

    槌指(80页) ,肺结核面浮、脚肿、心脏衰弱(188 页) ,脚气冲心(123、 233 页) ,心脏衰弱而脚肿(124、 297

    页) ,子肿心脏负担太重 ,循环障碍(363 页) ,崩漏濒

    于休克(354页) ,大崩之后急性贫血 ,心脏亦弱(355

    页) ,小儿热病 ,心脏衰弱(369页) 。

    1. 4 撷时贤经验

    章氏早年就读于上海中医专门学校 ,常见黄体

    仁先生于夏日以通脉四逆汤加吴萸、黄连治疗吐泻

    交作 ,肢冷脉伏之霍乱 ,时机未失者多具奇效。后师

    从曹颖甫先生 ,亲见曹氏以四逆汤治愈垂毙霍乱症 ,生附子常用七八钱至两许 ,炮姜亦五六钱 ,炙甘草最

    轻为四钱。章氏另一位老师国学大师章太炎先生亦

    精医道 ,治霍乱 ,以四逆为主 ,且言生附子有强心作

    用(122页) 。3 位老师的经验与特点都对章氏治疗

    热病产生了深远的影响。

    20 世纪 30 年代上海名医祝味菊先生善用附

    子 ,人称“祝附子”。他从仲景桂枝龙骨牡蛎汤悟用

    温潜之法 ,用附子每每与磁石、龙骨、牡蛎等镇潜药

    配伍。受其影响 ,儿科徐小圃先生也长于应用温药 ,亦惯用温潜法。章氏与徐氏接触较多 ,并虚心向其

    学习 ,如治唐幼 ,受惊 ,入寐惊惕 ,因汗多而小溲少 ,手足不温 ,就予温潜法治之。并明确说明“此徐小圃

    先生法也”。(371 页)这种虚心好学而又不掠人之

    美的精神值得我们学习。

    2 临证特色

    如前所述 ,章氏用附子的医案涉及 34 个门类 ,其病种不可不谓广矣。现加以归纳择要而述。

    2. 1 温热病

    温热病用附子并非治疗之常法 ,而是权变之法。

    因“体弱之人 ,而病极严重之温邪 ,缠绵时日 ,正气更

    伤” , “夫正气旺盛则生 ,衰竭则死” , (165 页) 此时

    “医者当权衡其轻重缓急 ,不可墨守成规”, “在此惊

    涛骇浪之中 ,只有扶持正气最为紧要。” (152 页)而

    “苦寒香开之药 ,势难再进” , (157 页)“纯用清温开

    泄 ,祸不旋踵”。(156页)

    对温热病诊治务必辨证明确 ,而要点在于辨神

    色和脉象。如见面容黄晦、脉搏细数(暑温、湿热门

    李案 ,157页) ,面黄神萎 ,两脉糊数(施案 ,159 页) ,神气萧然 ,两脉沉细不鼓指 ,两脉不整调(潘案 ,160

    页) ,脉微欲绝(温热门陈案 ,165 页) ,面容黯淡(温

    疫门金案 ,168 页) ,必须着力扶正强心 ,保护阳气顾

    护阴液。用药则常以附子配生地黄。一因津液干

    涸 ,二因心脏衰弱 ,若专用附子强心 ,则其津液益干

    涸;若专滋津液 ,则心脏衰弱少疗效 ,两全之法即以

    附子与生地黄同用 ,强心滋液 ,双管齐下 ,心脏既得

    维持 ,津液亦不至于涸矣(82 页) 。或径用全真一气

    汤 ,改熟地黄为鲜生地黄。还有将全真一气汤与紫

    雪丹并用 ,一则育阴扶正 ,二则慧神祛邪 ,颇具新意。

    不得不让人佩服章氏认证之准确 ,投药之胆识 ,配伍

    之巧妙 ,效果之优良。

    2. 2 痛证

    章氏治痛证常用附子。

    2. 2. 1 头痛 或配伍养血祛风通络化瘀之品 ,取其

    大辛大热 ,祛表里之沉寒 ,通络脉之瘀滞 ,并能止痛

    之用(204页) 。 ;或配伍养阴补血之药 ,用之升清阳 ,并且静中有动 ,始能生化不息(204页) 。

    2. 2. 2 痹证 痹证门共 21 案(包括附案一则) ,有

    22 临床百科

    · 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.13案用此附子。考其用附子的配伍方法 ,一是常与

    养血药如当归同用以温养气血 ,二是常与祛风散寒

    药同用如配细辛以增强止痛之力 ,三是常与虫类药

    同用如蜈蚣、全蝎以搜剔脉络。

    2. 2. 3 腰痛 治张男患坐骨神经痛 ,用附子温阳散

    寒 ,配伍全蝎祛风止痛 ,丹皮、当归、芍药活血 ,小金

    丹搜风散寒 ,逐瘀定痛 ,一诊即大效(232页) 。

    2. 2. 4 胃脘痛 胃寒而作痛 ,章氏多用附子取效。

    或配延胡索之行气活血 ,或配杏仁泥之疏利开通、破

    壅降逆 ,或配荜茇之温中暖胃 ,或配人参、白术之益

    气健脾 ,或从乌头赤石脂丸化裁 ,配伍赤石脂之固胃

    肠止腹痛。如胃病门陈女案 ,诊时谓胃痛将作时 ,背

    部有不快感 , 《金匮》所谓“心痛彻背 ,背痛彻心”之证

    也。章氏认为此非神经痛即胃痉挛 ,取附子、赤石脂

    逐寒止痛 ,杏仁泥疏利开通 ,元胡索行气理血 ,旋覆

    花、甘松、佛手、当归疏利气血。

    此外 ,痢疾腹痛常用附子止痛;经行腹痛配麻黄

    温经、艾叶暖宫、当归活血 ,延胡、血竭止痛。寒疝配

    伍炮姜、蚕沙、补骨脂温经燥湿、散寒止痛。

    2. 3 血证

    章氏认为血证若用附子“当以黄土汤方意为法”

    (125 页) 。因为“配伍之药如地黄、阿胶、黄芩、甘

    草、白术、黄土与附子调剂” ,则附子“不为祸害”。配

    伍有误 ,共害即现 ,如治刘男 , “用温性止血剂 ,药后

    血不止” ,二诊舍附子之辛温而获效(193 页) 。又如

    治郭男溲血案 ,认为其病在肾 ,虽痛亦虚 ,故用附子

    等温补 ,但三诊时发现“前方用附 ,溲血不减 ,去附则

    其效大见” (199 页) 。而治丁幼 ,泄泻而后见便血 ,用仲景黄土汤原方去生地黄加党参、炮姜炭、川黄

    连 ,颇有效验(200 页) 。可见章氏在血证中应用附

    子是有其经验教训的 ,临证乃须讲究配伍组方。

    2. 4 失眠证

    章氏曾对学生说: “根据实践经验 ,有时失眠患

    者 ,单纯用养阴、安神、镇静药效果不佳时 ,适当加入

    桂、附一类兴奋药 ,每可奏效。” (308 页)如失眠门周

    案、冯案 ,均是宁心安神、镇静除烦剂中加入附子

    (308、 309页) 。而周女 ,时时作哕 ,苔白腻满布 ,以往

    叠用滋阴安神剂无效 ,根据《内经》“胃不和则卧不

    安”之义 ,用半夏秫米汤加附子、肉桂温阳 ,阳气充足

    则湿邪自化 ,2 剂而得安寐(失眠门 ,308 页) 。再有

    姚男 ,头昏 ,夜难安寐 ,口干唇碎 ,夜必小便数次 ,口

    干不可名状 ,状似热证 ,但舌质淡白无华 ,脉象沉细

    无力 ,用全真一气汤而获良效(失眠门 ,307 页) 。此

    2则案 ,既说明章氏辨别疑似症候之能 ,又复说明应

    用附子之巧。

    其他如素体阳虚感受风寒之感冒 ,心阳不振饮

    邪盘踞之胸痹 ,命门火衰寒邪入侵之泄泻 ,脾阳不振

    寒湿困阻之黄疸 ,肾阳亏虚水气泛滥之肿胀 ,章氏均

    用附子为主药治之 ,效如桴鼓。

    (本文先后承颜德馨先生、朱良春先生审阅并提

    出宝贵意见 ,谨致谢意 !)

    编辑: 李孝刚

    收稿日期: 2003 - 02 - 20

    Academic Origin and Clinical Experience of Mr.

    ZHANG Ci - Gong in Application of Aconite

    XINGBin , SHI Hong

    Department of Chinese Medicine ,Railway Hospital affiliated to Faculty of Medicine of Tongji University

    Abstract :

    Mr. ZHANG Ci - gong used Radix Aconite extensively in the clinical practice , which was related to

    his academic origin. By exploring the ancient meanings of classical literature , searching medical collec 2

    tions of various medical masters of various dynasties extensively , studying modern medicine to obtain new

    knowledge and by lots of clinical practice , he had achieved valuable experience in application of Radix

    Aconite . This article introduces his clinical experience in application of Radix Aconite for epidemic febrile

    diseases , painful syndrome , blood syndrome and insomnia.

    Key Words :Radix Aconite , ZHANG Ci - Gong , academic origin , clinical experience

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