名医开讲

    《章次公医案》中附子的应用 (五)

    225700 江苏省兴化市中医院 王少华

    关键词 章次公医案 附子 温脾通下 散寒

    止痛

    11 温脾通下

    1111 习惯性便秘: 便秘多因大肠积热或寒凝

    大肠, 传导失司所致。前者用麻子仁丸或调胃

    承气, 后者用温脾汤或半硫丸。先生治习惯性

    便秘, 在初诊用半硫丸不效后, 转用千金温脾

    汤以温补脾阳, 攻逐冷积, 一服立应。如“高,女, 二诊: 无效, 肠之蠕动陷于麻痹状态, 予

    千金温脾汤。党参、干姜、熟大黄、清炙草、炮

    附块、全当归、元明粉 (分三次服)”。

    1112 黄疸:《临证指南医案》云:“阴黄之作,湿从寒水, 脾阳不能化湿, 胆液为湿所阻, 渍

    于脾, 浸淫肌肉, 溢于皮肤, 色如熏黄”。先生

    治寒湿壅滞, 中阳不运, 胆液外溢, 导致白睛

    发黄, 神情疲惫, 大便秘结, 脉迟之阴黄证, 用

    茵陈术附汤去肉桂, 温化寒湿以退黄疸, 加大

    黄、元明粉通便去积, 泽泻利水泄下, 使寒湿

    之邪, 从前后二阴外出。如“张, 男, 神倦, 脉

    迟, 旬日不更衣, 目白黄, 此当温泄之。炮附

    块、绵茵陈、炮姜、生苍术、生锦纹、元明粉

    (分冲)、泽泻、粉甘草”。

    1113 水肿: 水肿由外感或内伤起因, 导致气

    化失常, 水液不行水道而内停脏腑, 外泛肌肤

    而成。《灵枢·水胀篇》云: “水始起也, 目窠

    上微肿, 如新卧起之状……足胫肿” , 并制订了

    “去菀陈 ……开鬼门, 洁净府”的治则。以后

    《金匮要略》又有“诸有水者, 腰以下肿, 当利

    小便; 腰以上肿, 当发汗乃愈”的治法。先生

    治面浮, 足背肿, 小便少, 大便秘者, 一方面

    采用了“腰以下肿, 当利小便”的治法, 用茵

    陈五苓散利水渗湿, 同时根据“二便皆少”的

    症情, 创造性地运用了“去菀陈 ”法, 用大

    黄附子汤温阳通下。如“蓝, 男, 面部足背有

    浮肿状, 主因在二便皆少。予茵陈五苓散、大

    黄附子汤。绵茵陈、赤猪苓、生苍术、川桂枝

    (后下)、泽泻、炮附子、熟锦纹、葫芦瓢”。

    12 散寒止痛

    《素问·举痛论》讨论了寒邪客于脏腑经脉

    引起疼痛的缘由以及各种疼痛的辨证。如云:

    “帝曰: 愿闻人之五脏卒痛, 何气使然? 岐伯对

    曰: 经脉流行不止, 环周不休, 寒气入侵而稽

    迟, 泣而不行, 客于脉外则血少, 客于脉中则

    气不通, 故卒然而痛”。显然, 寒气内停或外袭

    人体, 则气为之滞, 血为之涩, 形成不通则痛

    的局面, 用附子温阳散寒, 寒去则气血畅行而

    痛止, 必治病求因之法。至若虚痛, 附子亦可

    选用, “补必兼温”耳!

    1211 头痛: 《证治准绳·头痛》指出: “医书

    多分头痛头风为二门, 然一病也。但有新久去

    留之分耳! 浅而近者为头痛, 其痛卒然而至, 易

    于解散速安也; 深而远者为头风, 其痛作止不

    常, 愈后遇触复发也”。本例头痛达十年之久,“作辍无常” , 当属头风范畴。先生治气血亏虚,痰浊内停, 因感寒而发之头风, 痛剧而呕吐不

    已, 通宵不寐者, 用附子配当归补血汤以益气

    养血祛寒, 标本兼顾, 复参驱风祛痰之品, 以

    作除恶务尽之计。如“王, 女, 头痛达十年之

    久, 作辍无常, 痛剧则呕吐频作, 彻夜不寐, 痛

    苦不可名状。治风当先治血, 古有名训, 但追

    风通络之品, 仍不可少。炮附块、全当归、大

    川芎、甘枸杞、明天麻、藁本、大蜈蚣、炙全

    蝎、制半夏、绵黄芪、炒枣仁、茯苓、生白

    术”。

    本例头痛十载, 痛久必虚, 气血两伤, 卫

    外无力, 以致每触必发, 作止无常。《兰室秘

    藏》云: “血虚头痛, 当归、川芎为主; 气虚头

    · 881 · ·浙江中医杂志·

    · 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.痛, 人参、黄芪为主”。为此, 先生用附子配当

    归补血汤, 一则祛邪以治标, 一则扶正以固本。

    至于头痛用附子, 乃自《金匮要略》始。仲圣

    用大附子1 枚, 盐等分, 制成散剂, 称为头风

    摩散方, 敷于头痛处以止痛。又案中记载:“头

    痛则呕吐频作”。此见证与《医宗必读》指出的

    “因痰痛者, 昏重而欲吐不休”相吻合。故本例

    头痛乃为气血亏虚, 风寒外袭, 与痰相搏, 上

    扰清空之窍。基此, 先生用附子配川芎、藁本

    以散风寒, 当归补血汤补养气血, 加半夏白术

    天麻汤祛痰化饮。由于“高巅之上, 惟风可

    到” , 因而又加蜈蚣、全蝎搜风通络。又方中当

    归、川芎养血活血, 符合前贤“治风先治血, 血

    行风自灭”之名训。

    1212 胃脘痛: 《顾氏医镜·胃脘痛》云: “阳

    明中土, 万物所归, 故世人之患胃痛腹痛者甚

    多”。古往今来, 胃脘痛均为常见病之一。兹举

    两例如下。

    121211 寒食交阻: 《素问·举痛论》云: “寒

    气客于胃肠之间, 膜原之下, 血不得散, 小络

    引急, 故痛”。又云: “寒气客于肠胃, 厥逆上

    出, 故痛而呕也。”前者阐述寒邪入侵胃肠血分,或过食生冷, 寒积于中, 血得寒则凝, 且寒主

    收引, 胃肠小络引急而痛; 后者说明寒邪内袭,寒为阴邪, 其性凝滞, 导致胃肠气机逆乱, 形

    成寒凝、食阻、气滞的局面, 胃失通降之能, 于

    是脘腹作痛。根据“寒者热之”、“结者散之”的

    治则, 先生治胃脘痛无宁日, 作多止少, 脉细

    者, 用附子配荜拨、椒目, 温中散寒, 并为疏

    气消积药创造温化的条件。如“王, 女, 以胃

    脘痛为主症, 其痛竟日持续, 食后暂稍缓, 移

    时则又作, 其脉细。炮附块、延胡索、薤白头、生枳实、荜拨、椒目、鸡内金、谷麦芽”。服药

    后于复诊案中叙及“脘痛大定, 服温药而能效,则胃寒也”。

    121212 寒凝气滞:《素问·六元正纪大论》云:

    “木郁之发, 民病胃脘当心而痛, 上支两胁, 膈

    咽不通, 食饮不下”。说明胃脘之所以作痛, 是

    由于肝木横逆, 乘侮中土, 气机阻遏不通而成。

    《景岳全书·心腹痛》云: “胃脘痛证, 多有因

    食、因寒、因气不顺者”。又云: “惟食滞、寒

    滞、气滞者最多”。此三滞概括了内因、外因和

    不内外因。又论痛证之因云:“因寒者常居八九,因热者十惟一二”。张氏之言, 符合于临床习见。

    先生治数年间胃痛作止无常, 脘部拒按之寒凝

    气滞者, 用附子配荜拨温胃, 厚朴、杏仁、谷

    麦芽消食导滞, 灵丑散消导行滞, 通便止痛。如

    “闵, 女, 全症为胃脘痛, 迄今数年, 时作时辍,发则手不可近, 而转动其痛尤剧。痛剧时拊其

    背部, 则痛稍减。炮附块、杏仁泥、厚朴、赤

    石脂、荜拨、谷麦芽。另: 灵丑散吞服”。灵丑

    散即五灵脂、黑丑等分研末, 每服3～ 6g。

    1213 少腹痛: 少腹痛有两种含义: ①即小腹

    痛; ②小腹两侧痛。从朱姓案及选用方药看来,此处应作小腹解。治腹痛除分清寒热虚实而分

    别予温清补泻法外, 世俗多以“通则不痛”出

    发而常用通法。但是也应从虚实两方面考虑。

    《景岳全书·心腹痛》指出:“凡治心腹痛证, 古

    云痛随利减, 又曰通则不痛, 此以闭结坚实者

    为言。若腹无坚满, 痛无结聚, 则此说不可用

    也。其有因虚而作痛者, 则此说更如冰炭”。张

    氏之言, 正所以告诫后学, 毋虚虚, 毋实实, 惟

    有补虚泻实, 才能与言医。先生洞悉斯理, 在

    处理先实后虚患者, 按现证治疗, 做到“寒者

    温之” , “虚则补之”。如“朱, 男, 二诊: 此证

    初起, 却是肠胃有所阻滞。叠用消导攻下, 心

    下所以仍痞, 少腹所以隐痛。痞是机能障碍, 痛

    是气体之刺激, 当宗理胃运脾之法, 不能再事

    摧残, 致有虚虚之戒。土炒潞党参、生白术、台

    乌药、炮附块。另: 沉香、鸡内金、晚蚕沙、蓬

    莪术。共研末”。

    1214 腹痛: 女子不足于血而有余于气。气滞因

    肝郁而起者固属常见, 因寒而起者亦复不少。气

    滞则气机逆乱, 气道渐至阻遏, 难以运行通畅,“不通则痛”。先生治妇女寒凝于前, 气滞于后,以致腹中隐然作痛。其痛于临圊之前而安于如厕

    之后,“痛随利减”者, 从气寒交阻大肠论治, 予

    温通法, 用附子配艾叶温阳祛寒, 薤白、青皮、陈皮、香附、枳实理气导滞。如“贾, 女, 腹隐

    痛, 间日一更衣, 或日行数次。将圊, 腹更痛,· 981 · ·2004 年 5 月号·

    · 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.圊后则痛止, 其便爽利。平素稍进冷食, 则脘

    腹皆痛。盖往者属寒, 今者属气。薤白头、橘

    青皮、晚蚕沙、制香附、延胡索、焦枳实、神

    曲、肉豆蔻、焦麦芽、艾叶、炮附片”。

    1215 痹证: 痹者闭也, 当风寒湿邪入侵, 导

    致气血运行不畅, 经络阻滞不通; 或痰瘀相搏,深入络隧关节之分而成。本证亦从寒热虚实分

    证论治。新病者以温散宣通为主, 久病者以益

    肝肾、调气血为主, 两者均宜参入祛瘀、化痰、通络之品, 尤其对病情反复, 经久不愈, 酿痰

    成瘀络闭者, 更应运用通法。

    121511 关节肿痛: 《素问·痹论》指出: “痛

    者, 寒气多也, 有寒故痛也”。又云: “寒气胜

    者为痛痹”。《素问·至真要大论》云:“诸湿肿

    满” , 这些都清楚地说明肿与湿, 痛与寒有着因

    果关系。先生治关节肿痛甚于阴寒之际的寒湿

    痹痛, 用附子配辛温发散的麻黄、桂枝、细辛

    等辛通温散, 复加川芎, 一则取其走散上升之

    性, 以治颈项酸痹, 再则取其活血, 所谓“治

    风先治血, 血行风自灭”也。如“杨, 男, 先

    是颈项酸楚, 而后关节肿痛, 天气阴寒, 所苦

    益甚。生麻黄、川桂枝、独活、西河柳、细辛、炮附块、白芷、川芎”。

    121512 左上肢痛: 《素问·上古天真论》云:

    “年半百而动作皆衰。”所以然者, 人类受工作

    紧张、客观环境等诸多因素的影响, 加之不知

    摄生, 以致年甫半百, 即以气血不足而血运迟

    缓, 渐致气血阻滞, 肌肤、经脉、关节之分, 始

    则以缺少气之温煦, 血之濡养于前, 继以气血

    运行不畅而痹阻于后, 此刻往往两上肢肩部交

    替疼痛, 动作不灵, 难以上举后伸。先生治此

    骨痹证, 多从温经养血, 祛邪通络着手。如

    “赵, 男, 左臂经脉疼痛, 上及肩胛, 下达肘部,五十以后有之, 多属血虚不能营养经脉。附块、川芎、羌独活、当归、秦艽、海风藤、桑枝、莶草”。

    121513 腰背酸痛: 《素问·脉要精微论》云:

    “腰者, 肾之府, 转摇不能, 肾将惫矣……骨者,髓之府, 不能久立, 行则振掉, 骨将惫矣”。由

    于肾主骨, 因而腰酸疼强直, 不能久立等症, 应

    重在补肾。如肾气来复, 则骨病易愈; 反之, 肾

    气不复, 则骨病难治。所以《素问》云: “得强

    则生, 失强则死”。有鉴于此, 先生治此类疾患,用附子配仙茅、杜仲、鹿角霜、甘杞子、川断、狗脊以益肾阴, 壮肾阳, 从本论治。又如“雷,女, 腰背酸楚欲折, 步履艰难, 足跟痛, 不耐

    久立, 稍劳动则自汗出, 精神疲乏, 睡不好。炮

    附块、仙茅、庵 子、当归、杜仲、鹿角霜、甘

    杞子、川断、狗脊、甘草”。

    121514 膝膑痛: 经云: “邪之所凑, 其气必

    虚”。素体亏损者, 则卫外不能, 以致风寒袭入,深入经脉筋骨之间, 则患侧酸痛无力, 屈伸不

    能, 强伸则痛。诚如《金匮要略·痉湿 病脉

    证》所言: “风湿相搏, 骨节疼烦, 掣痛不得屈

    伸, 近之则痛剧。”此类证候, 先生用附子配独

    活、细辛、威灵仙、川桂枝、秦艽等以祛风寒

    湿邪, 再参以当归补血汤以两益气血, 作固本

    之举。如“吕, 男, 四肢痿软不用, 但伸至膝

    膑, 则痛不可耐, 饮食二便皆需人扶持。避难

    来沪 (1940 年) , 营养不良, 又致风寒侵袭, 其

    效非一蹴可见。炮附块、川独活、细辛、威灵

    仙、川桂枝、当归、秦艽、生黄芪”。

    通过上述资料分析, 先生用附子遍及除吐

    法的其它七法, 并看出先生的诸多巧思, 灵活

    非凡。上述病例, 涉及湿温、温疫、温病、疟

    疾、痢疾、休息痢、泄泻、腹痛、痞满、吐酸、胃脘痛、习惯性便秘、咳喘、哮喘、头痛、黄

    疸、失眠、厥证、水肿、痹痛等肝、心、脾、肺、肾五大系证候及部分时病, 以及妇女月经不调、崩漏、子肿、小儿痢疾、慢惊风、麻疹并发肺

    炎等病种。尤其值得一提的是先生以附子用于

    时病方面的案例, 令人赏玩不已。更有重要意

    义的是为今日提倡中医治疗急症, 提供了不少

    的指导性素材。

    以上归纳成阴阳两补等12 种治法, 尚不足

    以窥其全豹。例如: 用温阳潜镇法治小儿受惊

    后入寐惊惕、用温经行血法治宫外孕、用温通

    排脓法治肠痈等不一而足, 本文仅作初探而已。

    (续完)

    收稿日期 20032 112 17

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