名医开讲

    《章次公医案》中附子的应用 (四)

    225700 江苏省兴化市中医院 王少华

    关键词 章次公医案 附子 温补脾阳 温脾

    涩肠

    9 温补脾阳

    911 休息痢: 休息痢病机一般为湿热积滞, 脾

    阳不足。先生治休息痢发作期, 因气阻血滞, 有

    腹胀, 下痢赤白, 里急后重, 而又高年脉弱之

    实多虚少者, 则根据“气调则后重自除, 血和

    则便脓自愈”的原则, 用附子配艾叶温脾散寒

    以补虚, 配槟榔行滞去积以泻实, 配当归、白

    芍、金铃子散以行气和血, 配晚蚕沙、陈红茶

    祛湿收敛。如“于, 女, 每年秋令必作痢, 今

    年发作如前状。病已一来复, 依然腹部胀满, 里

    急后重。此为休息痢。高年脉弱, 攻之无益。炮

    附块、全当归、延胡索、海南片、杭白菊、川

    楝子、晚蚕沙、生艾叶、陈红茶”。

    912 泄泻

    91211 《景岳全书·泄泻》篇云:“泄泻之本,无不由于脾胃”。由于脾主运化, 胃主纳谷, 脾

    胃互病, 则受纳既失常, 运化更无力, 以致

    “水反成湿, 谷反为滞” , 小肠无以分清泌浊, 大

    肠不能燥化传导, 遂成泄泻。先生治脾阳有亏,寒从中生, 虚实夹杂的泄泻, 用附子配艾叶温

    脾散寒, 大黄、枳实、山楂清除积滞。如“汤,女, 泄泻日四五行, 泄不爽, 腹隐痛, 苔白。此

    肠部发生吸收故障, 古人属诸脾有寒。炮附块、杭白菊、熟锦纹、炒防风、薤白头、生艾叶、炒

    枳实、山查肉、地枯萝”。

    91212 先生治既有“腹不痛, 不后重”的脾虚

    象征, 又有“痢下如脓”的实邪标志的虚实夹

    杂证, 采取温运脾阳与清利湿热的温清并进法,前者用附子、炮姜, 后者用黄柏、地榆、败酱。

    此外, 又用大黄、诃子、石榴等通腑与涩肠兼

    施法, 方用寒热并行的温脾汤出入。如“杨, 男,痢下如脓, 腹不痛, 不后重。往日服乌梅丸有

    效, 今则否, 改以温涩。炮附块、熟锦纹、杭

    白菊、生艾叶、炮姜炭、宣木瓜、川黄柏、诃

    子肉、生地榆、石榴皮、败酱草。另脏连丸, 早

    晚分服”。

    91213 劳瘵病位在肺, 亦常累及脾肾。如子盗

    母气, 则肺脾同病; 如母病及子, 则肺肾同病。

    当病及脾肾时, 均可出现泄泻而成肠痨 (肠结

    核) , 特别在劳瘵的中后期。如何判断其在脾在

    肾, 自有其特征可资鉴别, 先生并不拘泥于黎

    明时分四神丸证, 而是用君子汤补脾气, 理中

    汤温脾阳。此法此方, 不仅能促进脾的运化功

    能正常, 使水不为湿, 谷不成滞, 从而泄泻自

    愈。而且补土生金法, 对改善劳瘵患者的食欲

    不振、神疲乏力等症, 也有一定帮助。如“沈,女, 黎明泄泻, 多属肠痨。此病多在青年, 不

    易速愈。土炒党参、野于术 云茯苓、扁豆衣、五味子、茱萸、蒸百部、清炙草。另: 炮附块、炮姜、煨益智、诃子肉、肉豆蔻、罂粟壳、乌

    梅肉, 研末服。”

    91214 治泄泻一证, 本有“利小便即所以实大

    便”之法, 然而本案一病于“饮食自倍” , 再病

    于感受寒湿, 三病于恣食生冷, 由此“洞泄寒

    中” , 泄泻无度, 昼夜达数十次之多。先生考虑,此刻津已大伤, 液亦耗损, 势不能再用分利之

    法而重耗津竭液, 最终导致亡阴之变, 于是用

    附子, 并佐以“附无姜不热”的炮姜, 增强热

    性以温中阳, 驱寒湿。参以乌梅敛液, 曲楂消

    食去滞以治标。如“陈, 幼, 长夏善病洞泄寒

    中, 盖暑令胃酸减少, 消化不良, 一也; 受寒

    之机会较多, 二也; 恣食生冷, 三也。泄泻昼

    夜数十行, 水分消耗太甚, 厥逆之变, 即在目

    前。炮附片、炮姜炭、煨益智、焦六曲、山查

    炭、乌梅肉、干荷叶、伏龙肝 (包)”。

    · 951 · ·2004 年 4 月号·

    · 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.91215 《素问·至真要大论》云:“诸呕吐酸,暴注下迫, 皆属于热”。因而暴注下迫者, 大多

    从湿热论治。下述韩性一案, 明白指出暴注下

    迫, 先生却主用温阳健脾, 其缘由来自三点辨

    证: ①暴注下迫乃半年前的既往病史, 暴注早

    成过去, 热泄自不能成立; ②便溏“多作于朝

    暮”阳气未充或渐衰而阴气未尽或渐盛之际, 是

    为阴寒气盛; ③“便溏六月之久, ”久病多虚,结合“面萎黄” , 月前出现两足浮肿。看来, 湿

    困太阴, 脾阳不振的病机推断, 似难否认。证

    既脾阳亏虚, 先生用温阳健脾治法, 可谓药证

    相对。如“韩, 男, 便溏六月之久, 多作于朝

    暮, 往是暴注下迫, 不能自约, 近则有努责之

    意, 面萎黄, 一月前曾经两足浮肿。炮附块、生

    白术、薤白头、海南片、杭白菊、潞党参、炮

    姜炭、清炙草、川楝子、乌梅丸。”

    91216 气阴两虚的的肺痨患者, 用对症的琼玉

    膏治疗后导致泄泻, 此乃服用大剂量生地, 损

    伤脾阳的结果。似此金损于前, 土伤于后的母

    子同病, 预后不良。基此, 先生用附子配炮姜

    及四君子汤温补脾阳。如“陈, 女, 服琼玉膏

    而泄, 脾不能吸收故也。在肺病最忌有此, 进

    一层便是肠痨。此证有甘温、甘寒两大法, 今

    用甘温。附块、土炒党参、云苓、五味、天竺

    子、炙草、炮姜、生白术、山药、百部、仙鹤草”。

    91217 始则因气血亏虚, 而致“面色萎黄, 爪

    甲淡白……连夜发热”者, 先生仿甘温除热法,用东垣补中益气汤加味, 药证相合, 一服即效。

    三诊时“大便不约” , 从脾阳不足论治, 投附子

    理中汤, 仍一服而效。如“孙, 女, 三诊: 大

    便不约, 急则自遗, 脾阳虚也。予附子理中。制

    附块、土炒党参、炮白术、炮姜炭、清炙草、北

    细辛、五味、炙紫菀、炙远志”。

    91218 湿热遏伏中焦, 脾阳有亏, 水化为湿,谷化为滞, 以致“多食则多泄, ”夹有赤白冻者,先生则用温补中州, 佐以苦辛通降, 风能胜湿

    法。予附子理中合川连、防风, 真所谓药证相

    对。如“马, 幼, 多食则多泄, 其排泄依旧是

    红白冻, 以非痢。炮附片、土炒党参、粉甘草、炒防风、炮姜炭、焦白术、川雅连”。

    91219 寒湿内蕴, 脾阳不足, 处于虚寒状态,证见“大便清稀, 神情疲惫, 但欲寐者, 先生

    用附子理中丸加扁豆衣达皮行水。如“徐, 幼,大便清稀, 日十余行, 精神疲乏异常, 终日迷

    迷然嗜睡, 面白肢冷。附子、白术、党参、炮

    姜炭、清炙草、扁豆衣”。

    912110 先下赤白痢而后转泄泻, 伴因气血亏

    虚而目无所见, 以及脾阳不足, 水湿外泛, 且

    湿性就下而致两足浮肿者, 先生乃用附子配炮

    姜、艾叶、党参、山药等温补脾阳及涩肠、渗

    湿乃至调整肠中寒热之品, 藉以多方照顾, 标

    本兼治。如“陈, 幼, 始下赤白痢, 将及两旬,继则溏薄中夹有粘液。因营养缺乏太甚, 目

    无可见, 两足亦有浮肿状。以脾阳大虚之候。炮

    附片、潞党参、赤石脂、肉豆蔻、生艾叶、乌

    梅丸、炮姜炭、淮山药、云苓。”

    就《章次公医案》一书而言, 先生用附子

    治疗的病候达数十种, 这里可罗列泄泻病例, 竟

    达十则之多, 其缘由并非先生对泄泻病情有独

    钟, 而是因为: ①四季都可发生泄泻, 它是常

    见病之一; ②诚如张景岳氏所言: “泄泻之本,无不由于脾胃。”且昔贤又有“久泻无火”之说,因久泻多损伤脾阳, 进而脾肾两伤。无论其在

    脾在肾, 或二者兼之, 用功擅温脾暖肾的附子,正恰到好处。上述十则附子病例中, 用附子理

    中全方者6 例。药物中用附子10 例, 炮姜炭9

    例; 其次为党参7 例, 白术、甘草各6 例。以

    上5 味药正好组成了附子理中汤。再其次为温

    脾暖肾的艾叶, 健脾利湿的茯苓, 以及酸味收

    敛的五味子各3 例。于此可见, 先生治脾阳不

    足导致的泄泻, 主用温补脾阳的方剂及温脾补

    中的药物, 其理论结合实践功夫, 已臻上乘。

    十则泄泻病例中, 独用附子者, 仅汤女脾

    虚中寒, 内有积滞的虚实夹杂证, 用补泻兼施

    法之1 例, 其余9 例, 均与炮姜炭同用。其中

    用附子理中汤全方或附子理中丸者 6 例。此 6

    例中又有同中有异, 如沈、陈、孙三女性, 均

    患有痨证, 但孙女除“大便不约”外, 又见咳

    剧, 于是一则用附子理中温补中州, 一则加紫

    菀、远志治咳祛痰。再者, 方中用五味子酸收,· 061 · ·浙江中医杂志·

    · 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.北细辛疏散, 如此收散同用, 则收不留邪, 散

    不耗气, 相反而实相成。至于沈、陈二女, 先

    生虽同用附子理中合四君子汤, 但前者又用涩

    肠药多味, 意在止泻; 而后者则加天竺子敛肺,仙鹤草止血, 意在止咳止血。至于韩男案因有

    虚中夹实的气滞努责见证, 因而在用附子理中

    的同时, 又加海南子、川楝子、鲜薤白头等消

    补兼施, 参入乌梅丸寒热并调。马幼一案, 其

    组方粗看貌似附子理中, 但方中有一味黄连, 这

    就成为《张氏医通》中治脾胃虚寒, 兼有湿热

    的连理汤了。徐幼案用附子理中温补中州, 复

    加扁豆衣以行水, 此“利小便即可以实大便”之

    意。以上是6 例附子理中案同中有异处。它若

    杨男中州虚寒, 湿热遏肠, 已服往昔一服即效

    的乌梅丸不应后, 改用温清同进, 通涩并施法,以温脾汤为基础方, 温用附子、炮姜、艾叶, 清

    用黄柏、地榆、败酱草、脏连丸, 通用大黄, 涩

    用诃子、石榴皮。

    十则泄泻案例, 其病机无一雷同, 其治法、立方、遣药, 亦各有其特色, 这既体现出先生

    临床功夫之深, 也展示了同病异治的优越性。

    10 温脾涩肠

    1011 痢疾: 先生对此病名, 大多用滞下古称,亦有名曰痢、白痢者, 此其一。其二, 痢分赤

    白, 白属气而赤属血之说, 已成定论。至于白

    属寒而赤属热, 甚至有“纯白无热症”一语, 虽

    非绝对准确, 但在多数情况下, 还是有指导意

    义的。先生用附子主治之痢, 在色的方面, 其

    记载为“白冻”、“白痢”、“白粘液”等, 意味

    着白是属寒的。其三, 叶天士认为:“治痢大法,不过通塞二义。”李中梓说得更加具体, 他指出:

    “至治法……新感而实者, 可以通因通用; 久病

    而虚者, 可以塞因塞用。”这些治痢大法, 至今

    沿用不衰。先生一方面在痢疾门王案中亦云:

    “赤者属热当清, 白者属寒当温。”另一方面, 对

    “病仅一周”的胡姓案中, 初、复诊均用附子配

    收敛涩肠的乌梅、罂粟壳、诃子肉, 复诊又加

    用石榴皮。三诊云: “进温涩药, 排便反爽, 可

    见痢疾用攻法不可一成不变。”先生治痢的另一

    特色是: 熔功用相反药物于一炉。如以附子与

    通涩药并施, 马姓与钱姓案方中, 既用罂粟壳、乌梅、石榴皮涩肠, 又以大黄通腑。如此通涩

    并施, 则虽通而不伤正, 虽涩而不留邪, 相反

    而实相成。考先生均用熟大黄治痢, 大黄制熟

    后, 性味俱减, 昔贤称其“仅能缓以润肠” , 不

    致急下伤正。如“胡, 男, 一周时便仅四五行,此大佳事。少腹作胀。此因未服炭类, 气体无

    由排泄。炮附块、乌梅、罂粟壳、诃子肉、川

    楝子、苦参片、败酱草、槟榔、生地榆、当归、威喜丸 (吞)”。又如治“马, 男, 病白痢二月

    于兹, 日行七八次, 甚则十余次, 其质粘, 腹

    不痛而不能自约。有时溲亦欲后。炮附块、罂

    粟壳、炮姜炭、熟锦纹、海南片、乌梅、石榴

    皮、全当归、薤白头、川楝子、脏连丸 (分二

    次吞)。”

    1012 泄泻: 《丹溪心法·泄泻》篇云: “世俗

    屡用涩药治痢与泻, 若积久而虚者, 或可行之;

    初得之者, 必变他疾。”可见泄泻病久属虚者,方可用固涩法。张景岳云:“泄泻之本, 无不由

    于脾胃。”又云: “五脏之伤, 穷必及肾。”所以

    又有“久泻无不伤肾”之说。先生治脾肾同病

    之泄泻, 既用附子配山药、白术、芡实以温脾

    补气, 又用益智仁、御米壳、五味子以涩肠, 还

    用补骨脂、山萸肉、巴戟以益肾。可说是多方

    照顾周到。如“俞, 女, 肠结核之泄泻, 用温

    阳药能治标。至于足肿, 则是心脏衰弱, 合并

    营养缺乏, 古人称为脾败。附块、山药、益智

    仁、补骨脂、当归、御米壳、白术、带皮苓、山

    萸肉、巴戟、五味子、芡实”。

    先生称此为肠结核, 或名之曰肠痨。此证

    为久泻, 多见肺脾肾同病, 始发阴虚, 继之阴

    损及阳演变为脾肾阳虚。患者瘦骨嶙嶙, 除五

    更泄泻外, 同时又见面色 白, 形寒怯冷, 手

    足不温等见证可辨。《章次公医案》俞女案原编

    者按: “又,‘劳者温之’ , 是中医治本之法。可

    见先生于俞案却说‘用温阳药能治标’ , 其意何

    在? 殆因肠结核系结核杆菌为患, 抗其菌方为

    治本。”先生治结核病, 常以具有抗结核菌功用

    的百部入药, 从因论治, 即治本之意。

    (未完待续)

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