NCCN 小细胞肺癌临床实践指南(2006版)
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参见附件(14kb)。
小细胞肺癌临床实践指南(NCCN v.1.2006文稿)
概述
SCLC占所有肺癌的15%，大约98%的SCLC与吸烟有关。其余的可能与环境和遗传因素有关。2004年，预计美国有26,000个SCLC新发病例。SCLC比NSCLC生长速度快且较早发生广泛转移，大约67%的SCLC患者就诊时已存在明显胸腔外转移，其余33%的患者肿瘤局限于胸部的一个放射野内，被称之为局限期。SCLC对放疗和化疗高度敏感，但绝大多数患者最终会复发。几乎所有SCLC最终会发展到广泛期，因此，治疗手段主要是联合化疗，病变局限于胸腔时可联合放疗。联合化放疗可治愈部分局限期SCLC。虽然治愈NSCLC的主要手段是手术切除，但仅适用于2%~5%局限期SCLC患者。
病理
SCLC是恶性上皮肿瘤，癌细胞的胞浆少、边界不清、染色质呈细小颗粒状，核仁常缺如或小而色淡。细胞成圆形、椭圆形或纺锤形，核形明显，有丝分裂指数较高。组织学上分为小细胞癌和混有鳞癌、腺癌、大细胞癌的混合型SCLCs。尸检发现伴非小细胞癌分化者高达30%，但这在未曾治疗的标本中很少见，由此提示致癌物可能作用于可多向分化的多能干细胞。
分化成小蓝细胞的肿瘤包括SCLC、肺外小细胞癌、梅克尔细胞瘤、类癌、非典型类癌、大细胞神经内分泌癌、淋巴瘤、小细胞肉瘤和其他神经内分泌肿瘤。原发于肺外的小细胞癌可发生在鼻咽、胃肠道和泌尿生殖道。肺部及肺外小细胞癌有相似的临床生物学行为，都易发生严重而广泛的转移，但肺外小细胞癌并不伴有3P缺失，说明存在不同的发病机制。
几乎所有SCLC的角质素、上皮膜抗原和甲状腺转录因子(TTF-1)免疫反应呈阳性表达，说明存在向上皮细胞的分化。同时，多数肿瘤也向神经内分泌和神经分化，表现为嗜铬粒蛋白A(chromogranin
A)、神经特异的烯醇酶、神经细胞黏附分子(NCAM)和突触素等免疫反应阳性。但是，我们不能据此而区分SCLC和NSCLC，因为在10%以上的NSCLC中，至少有一种神经内分泌标志呈阳性反应。
SCLC的副癌综合征表现形式多种多样，包括神经和内分泌副癌综合征。常见的神经系统综合征有兰-伊综合征、癌相关的脑脊髓炎和感觉神经病。兰-伊综合征表现为近端腿无力，这是由抗“电压门控钙通道”的自身抗体所引起的。脑脊髓炎和感觉神经病是由患者体内的抗-Hu所致，此抗体可与小细胞癌和人神经RNA结合蛋白产生交叉反应，引起多种症状和体征。SCLC也可产生多种多肽激素，包括ACTH和升压素，从而导致库欣综合征和低钠血症。
临床表现、分期和预后因素
SCLC的临床表现主要是咳嗽、呼吸困难、体重减轻和衰弱，伴随或不伴随阻塞性肺炎，这些症状是由肺门处较大肿块及肿大的纵隔淋巴结所引起。有时也表现为周围性小结节，但很少有单个孤立的周围结节而不伴纵隔淋巴结肿大。细针穿刺的活检病理不能把SCLC与典型或不典型类癌或神经内分泌肿瘤相区别，在这种情况下，建议手术切除并根据纵隔淋巴结进行分期。
SCLC依侵犯范围可分为两期：(1)局限期：病变局限于同一侧胸腔并在单一可耐受的、安全照射野内。(2)广泛期：肿瘤超出一侧胸腔、恶性胸腔积液、心包积液或血行转移。对侧纵隔和同侧锁骨上淋巴结转移通常划入局限期，而对侧肺门和锁骨上淋巴结转移就归入广泛期。约2/3患者有明显血行转移，表现为对侧肺、肝、肾上腺和/或骨髓转移。同步化放疗是局限期SCLC的标准治疗，而化疗是广泛期的标准治疗。胸部放疗对部分局限期患者具有重要作用，但是，如果出现对侧肺门和锁骨上淋巴结转移以及心包或恶性胸腔积液，就不再适合放疗。约67%患者就诊已有明显转移，常见转移脏器是肝、肾上腺、骨、骨髓及脑。
包括局限期在内的所有SCLC患者都需要全身治疗。是否进行胸部放疗根据分期而定，放疗只适用于局限期而一般不用于广泛期SCLC。分期检查包括胸部X线检查、体格检查、胸腹部CT扫描、头颅MRI或CT；骨扫描；当出现血细胞减少或其他转移时，可做单侧或双侧骨穿检查或活检。仅出现骨髓侵犯的广泛期SCLC患者不足5%。PET扫描可用于分期。
临床上不能仅根据症状或实验室检查结果来确定肿瘤侵犯范围。约30%碱性磷酸酶水平正常或无症状患者的骨扫描呈阳性；10%～15%新就诊患者头颅CT或MRI扫描发现中枢神经系统转移，其中约30%无症状。脑转移的早期治疗可减少慢性神经性疾病的发病率。SCLC生长非常快，大多数患者在8周内出现典型症状，因此不要为了完成分期而延误治疗超过7～10天，因为病情会在这一段时间内明显加重。
PS评分低、广泛期、体重下降、多部位肿瘤侵犯和瘤体过大等都是重要的不良预后因素。在局限期，女性、70岁以下、Ⅰ期、LDH水平不升高等预后较好。在广泛期，LDH正常、单个转移灶者预后好，累及器官的数量与预后负相关，肝转移的预后更差。出现内分泌副癌综合症者预后大都较差。
初始评估
病史和体检及病理报告是至关重要的。分期通常应包括胸部放射检查、胸部和上腹部(包括肝和肾上腺)CT扫描、头颅MRI或CT及其增强扫描，因MRI的敏感性高于CT而优先考虑。另外还建议进行骨扫描，若发现异常，则做异常区X线检查。
由于SCLC患者大都比较虚弱，因此常规检查血常规和血小板计数、血清电解质、肝功能检查、钙、LDH、BUN和血清肌酸等。如果临床需要，特别是要做胸部放疗时，还应进行肺功能、心电图和心功能检查。
虽然存有较大争议，但在许多治疗中心仍对局限期SCLC患者进行单侧骨髓穿刺和活检，而明显播散者则不再做骨穿。骨髓针吸活检的指征包括出现有核红细胞、白细胞减少或血小板减少，或LDH升高，或为了评价可影响治疗的合并症，约5%～10%的局限期患者因发现骨髓转移而划入广泛期，并因此改变了治疗方案。如果胸部X线摄片发现胸水，则建议进行胸腔穿刺。如果穿刺是恶性渗出或发现恶性细胞则患者被归为广泛期；如果胸水不呈血性或非渗出性，根据临床排除胸水是由肿瘤引起者，胸水不影响临床分期。
化疗
化疗是SCLC治疗的重要组成部分，完全切除者也应在术后给予辅助化疗。局限期同步化放疗，而多数SCLC患者就诊时已进入广泛期，联合化疗就自然成为其最基本的治疗方式。无论单一药物还是联合方案，SCLC对多种化疗药物均敏感。化疗合并放疗或联合化疗对局限期的总有效率达70～90%，其中50～70%达完全缓解；治疗广泛期的总有效率为60～70%，其中8～30%达完全缓解，中位缓解期约6～8个月。从确诊开始，局限期和广泛期的中位生存期分别为14～20个月和9～11个月。疾病复发后的中位生存期只有4个月。大约40%的局限期患者的生存期在2年左右，进展期患者2年生存率不足5%。在局限期患者，胸部放疗可使局部控制率提高约25%，并可改善生存。
单药或联合化疗对SCLC都有效。EP是最为常用的初始治疗方案，二药联合的临床前研究表现出协同作用，在治疗局限期的临床研究中发现，EP方案无论从疗效还是毒性反应方面，都优于以烷化剂和ADV为基础的方案。EP联合胸部放疗也是治疗局限期SCLC的推荐方案(1类建议) ......
小细胞肺癌临床实践指南(NCCN v.1.2006文稿)
概述
SCLC占所有肺癌的15%，大约98%的SCLC与吸烟有关。其余的可能与环境和遗传因素有关。2004年，预计美国有26,000个SCLC新发病例。SCLC比NSCLC生长速度快且较早发生广泛转移，大约67%的SCLC患者就诊时已存在明显胸腔外转移，其余33%的患者肿瘤局限于胸部的一个放射野内，被称之为局限期。SCLC对放疗和化疗高度敏感，但绝大多数患者最终会复发。几乎所有SCLC最终会发展到广泛期，因此，治疗手段主要是联合化疗，病变局限于胸腔时可联合放疗。联合化放疗可治愈部分局限期SCLC。虽然治愈NSCLC的主要手段是手术切除，但仅适用于2%~5%局限期SCLC患者。
病理
SCLC是恶性上皮肿瘤，癌细胞的胞浆少、边界不清、染色质呈细小颗粒状，核仁常缺如或小而色淡。细胞成圆形、椭圆形或纺锤形，核形明显，有丝分裂指数较高。组织学上分为小细胞癌和混有鳞癌、腺癌、大细胞癌的混合型SCLCs。尸检发现伴非小细胞癌分化者高达30%，但这在未曾治疗的标本中很少见，由此提示致癌物可能作用于可多向分化的多能干细胞。
分化成小蓝细胞的肿瘤包括SCLC、肺外小细胞癌、梅克尔细胞瘤、类癌、非典型类癌、大细胞神经内分泌癌、淋巴瘤、小细胞肉瘤和其他神经内分泌肿瘤。原发于肺外的小细胞癌可发生在鼻咽、胃肠道和泌尿生殖道。肺部及肺外小细胞癌有相似的临床生物学行为，都易发生严重而广泛的转移，但肺外小细胞癌并不伴有3P缺失，说明存在不同的发病机制。
几乎所有SCLC的角质素、上皮膜抗原和甲状腺转录因子(TTF-1)免疫反应呈阳性表达，说明存在向上皮细胞的分化。同时，多数肿瘤也向神经内分泌和神经分化，表现为嗜铬粒蛋白A(chromogranin
A)、神经特异的烯醇酶、神经细胞黏附分子(NCAM)和突触素等免疫反应阳性。但是，我们不能据此而区分SCLC和NSCLC，因为在10%以上的NSCLC中，至少有一种神经内分泌标志呈阳性反应。
SCLC的副癌综合征表现形式多种多样，包括神经和内分泌副癌综合征。常见的神经系统综合征有兰-伊综合征、癌相关的脑脊髓炎和感觉神经病。兰-伊综合征表现为近端腿无力，这是由抗“电压门控钙通道”的自身抗体所引起的。脑脊髓炎和感觉神经病是由患者体内的抗-Hu所致，此抗体可与小细胞癌和人神经RNA结合蛋白产生交叉反应，引起多种症状和体征。SCLC也可产生多种多肽激素，包括ACTH和升压素，从而导致库欣综合征和低钠血症。
临床表现、分期和预后因素
SCLC的临床表现主要是咳嗽、呼吸困难、体重减轻和衰弱，伴随或不伴随阻塞性肺炎，这些症状是由肺门处较大肿块及肿大的纵隔淋巴结所引起。有时也表现为周围性小结节，但很少有单个孤立的周围结节而不伴纵隔淋巴结肿大。细针穿刺的活检病理不能把SCLC与典型或不典型类癌或神经内分泌肿瘤相区别，在这种情况下，建议手术切除并根据纵隔淋巴结进行分期。
SCLC依侵犯范围可分为两期：(1)局限期：病变局限于同一侧胸腔并在单一可耐受的、安全照射野内。(2)广泛期：肿瘤超出一侧胸腔、恶性胸腔积液、心包积液或血行转移。对侧纵隔和同侧锁骨上淋巴结转移通常划入局限期，而对侧肺门和锁骨上淋巴结转移就归入广泛期。约2/3患者有明显血行转移，表现为对侧肺、肝、肾上腺和/或骨髓转移。同步化放疗是局限期SCLC的标准治疗，而化疗是广泛期的标准治疗。胸部放疗对部分局限期患者具有重要作用，但是，如果出现对侧肺门和锁骨上淋巴结转移以及心包或恶性胸腔积液，就不再适合放疗。约67%患者就诊已有明显转移，常见转移脏器是肝、肾上腺、骨、骨髓及脑。
包括局限期在内的所有SCLC患者都需要全身治疗。是否进行胸部放疗根据分期而定，放疗只适用于局限期而一般不用于广泛期SCLC。分期检查包括胸部X线检查、体格检查、胸腹部CT扫描、头颅MRI或CT；骨扫描；当出现血细胞减少或其他转移时，可做单侧或双侧骨穿检查或活检。仅出现骨髓侵犯的广泛期SCLC患者不足5%。PET扫描可用于分期。
临床上不能仅根据症状或实验室检查结果来确定肿瘤侵犯范围。约30%碱性磷酸酶水平正常或无症状患者的骨扫描呈阳性；10%～15%新就诊患者头颅CT或MRI扫描发现中枢神经系统转移，其中约30%无症状。脑转移的早期治疗可减少慢性神经性疾病的发病率。SCLC生长非常快，大多数患者在8周内出现典型症状，因此不要为了完成分期而延误治疗超过7～10天，因为病情会在这一段时间内明显加重。
PS评分低、广泛期、体重下降、多部位肿瘤侵犯和瘤体过大等都是重要的不良预后因素。在局限期，女性、70岁以下、Ⅰ期、LDH水平不升高等预后较好。在广泛期，LDH正常、单个转移灶者预后好，累及器官的数量与预后负相关，肝转移的预后更差。出现内分泌副癌综合症者预后大都较差。
初始评估
病史和体检及病理报告是至关重要的。分期通常应包括胸部放射检查、胸部和上腹部(包括肝和肾上腺)CT扫描、头颅MRI或CT及其增强扫描，因MRI的敏感性高于CT而优先考虑。另外还建议进行骨扫描，若发现异常，则做异常区X线检查。
由于SCLC患者大都比较虚弱，因此常规检查血常规和血小板计数、血清电解质、肝功能检查、钙、LDH、BUN和血清肌酸等。如果临床需要，特别是要做胸部放疗时，还应进行肺功能、心电图和心功能检查。
虽然存有较大争议，但在许多治疗中心仍对局限期SCLC患者进行单侧骨髓穿刺和活检，而明显播散者则不再做骨穿。骨髓针吸活检的指征包括出现有核红细胞、白细胞减少或血小板减少，或LDH升高，或为了评价可影响治疗的合并症，约5%～10%的局限期患者因发现骨髓转移而划入广泛期，并因此改变了治疗方案。如果胸部X线摄片发现胸水，则建议进行胸腔穿刺。如果穿刺是恶性渗出或发现恶性细胞则患者被归为广泛期；如果胸水不呈血性或非渗出性，根据临床排除胸水是由肿瘤引起者，胸水不影响临床分期。
化疗
化疗是SCLC治疗的重要组成部分，完全切除者也应在术后给予辅助化疗。局限期同步化放疗，而多数SCLC患者就诊时已进入广泛期，联合化疗就自然成为其最基本的治疗方式。无论单一药物还是联合方案，SCLC对多种化疗药物均敏感。化疗合并放疗或联合化疗对局限期的总有效率达70～90%，其中50～70%达完全缓解；治疗广泛期的总有效率为60～70%，其中8～30%达完全缓解，中位缓解期约6～8个月。从确诊开始，局限期和广泛期的中位生存期分别为14～20个月和9～11个月。疾病复发后的中位生存期只有4个月。大约40%的局限期患者的生存期在2年左右，进展期患者2年生存率不足5%。在局限期患者，胸部放疗可使局部控制率提高约25%，并可改善生存。
单药或联合化疗对SCLC都有效。EP是最为常用的初始治疗方案，二药联合的临床前研究表现出协同作用，在治疗局限期的临床研究中发现，EP方案无论从疗效还是毒性反应方面，都优于以烷化剂和ADV为基础的方案。EP联合胸部放疗也是治疗局限期SCLC的推荐方案(1类建议) ......
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