很好的内科病历分析例题.doc
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参见附件(42kb)。
很好的内科病历分析例题
编号：001病例摘要：患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难
受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。
查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大.化验：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC
6.5?109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260?109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟评分要点：(总分20分)
一、 诊断及诊断依据(8分)
(一) 诊断： 1.缺铁性贫血 月经过多所致 3分2.月经过多原因待查2分
(二) 诊断依据： 1.月经过多1分2.化验：小细胞低色素性贫血1分3.血清铁低 1分
二、鉴别诊断(5分) 1.慢性病贫血 2分2.海洋性贫血1.5分3.铁幼粒细胞贫血 1.5分
三、进一步检查(4分) 1.骨髓检查+铁染色1.5分2.血清铁蛋白、总铁结合力1.5分3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮 1分
四、治疗原则(3分) 1.去除病因：治疗妇科病 1.5分2.补充铁剂 1.5分
编号：002病例摘要：男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-)时间：准备5分钟，口述回答10分钟
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分
(二)诊断依据 1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸 2分
2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 1分
3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分
二、鉴别诊断(5分) 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2分2.溶血性黄疸 1.5分3.肝外阻塞性黄疸1.5分
三、进一步检查(4分) 1.肝功能(包括血胆红素)2分2.肝炎病毒学指标 1分3.腹部B超 1分
四、治疗原则(3分) 1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 1分2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等1分3.护肝药物 0.5分4.中医药 0.5分
编号：003病例摘要：男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。检体：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋
巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。化验：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规(-)时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一) 诊断 腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大4分
(二) 诊断依据 1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便
镜检白细胞多数1分2.口服庆大霉素好转 1分3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈1分4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球 1分
二、鉴别诊断(5分) 1.阿米巴痢疾2分2.溃疡性结肠炎 1.5分3.直肠结肠癌 1.5分
三、进一步检查(4分) 1.大便致病菌培养+药敏试验 2分2.肛门指诊 1分3.纤维肠镜检查 1分
四、治疗原则(3分)1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠 2分2.对症治疗 1分
编号：004病例摘要：男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化验：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-)，大便常规(-)时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大 4分
(二)诊断依据1.冬春季节发病(1月10日) ......
很好的内科病历分析例题
编号：001病例摘要：患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难
受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。
查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大.化验：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC
6.5?109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260?109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟评分要点：(总分20分)
一、 诊断及诊断依据(8分)
(一) 诊断： 1.缺铁性贫血 月经过多所致 3分2.月经过多原因待查2分
(二) 诊断依据： 1.月经过多1分2.化验：小细胞低色素性贫血1分3.血清铁低 1分
二、鉴别诊断(5分) 1.慢性病贫血 2分2.海洋性贫血1.5分3.铁幼粒细胞贫血 1.5分
三、进一步检查(4分) 1.骨髓检查+铁染色1.5分2.血清铁蛋白、总铁结合力1.5分3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮 1分
四、治疗原则(3分) 1.去除病因：治疗妇科病 1.5分2.补充铁剂 1.5分
编号：002病例摘要：男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-)时间：准备5分钟，口述回答10分钟
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分
(二)诊断依据 1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸 2分
2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 1分
3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分
二、鉴别诊断(5分) 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2分2.溶血性黄疸 1.5分3.肝外阻塞性黄疸1.5分
三、进一步检查(4分) 1.肝功能(包括血胆红素)2分2.肝炎病毒学指标 1分3.腹部B超 1分
四、治疗原则(3分) 1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 1分2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等1分3.护肝药物 0.5分4.中医药 0.5分
编号：003病例摘要：男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。检体：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋
巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。化验：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规(-)时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一) 诊断 腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大4分
(二) 诊断依据 1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便
镜检白细胞多数1分2.口服庆大霉素好转 1分3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈1分4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球 1分
二、鉴别诊断(5分) 1.阿米巴痢疾2分2.溃疡性结肠炎 1.5分3.直肠结肠癌 1.5分
三、进一步检查(4分) 1.大便致病菌培养+药敏试验 2分2.肛门指诊 1分3.纤维肠镜检查 1分
四、治疗原则(3分)1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠 2分2.对症治疗 1分
编号：004病例摘要：男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化验：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-)，大便常规(-)时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大 4分
(二)诊断依据1.冬春季节发病(1月10日) ......
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