大学生心理健康调查问卷(UPI).doc
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参见附件(86kb)。
大学生心理健康调查问卷(UPI)
医生圈----南极冰山
填表日期： 2004年_____月_____日
个人信息
姓 名：___________ 出生年月：___________ 民 族：_________
小学所在地：__________省____________市(县)
高中毕业时间：____________________ 高中所在地 ：________________
学 号：______________ 所在系：________系__________专业
班 号：______________ 现住址：________楼__________号
家庭情况
现家庭住址：________________________________
父亲：____岁 职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________
母亲：____岁 职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________
您的既往病史
无
难产、早产、肺炎、肝炎、结核
脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤
其他：____________(请具体填写)
你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？(有病，中毒、自杀、去向不明等) 有 无
如果有，是： ( 如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟)
兴趣、爱好、特长：___________________________________
是否做过心理测验： 是 否
何时做过何种心理测验：
智力测验 测试时间_____________年
人格测验 测试时间_____________年
其他 测试名称：________________ 测试时间___________年
入学动机：(多项选择，数量不限)
1、为了振兴中华
2、为了社会发展人类进步
3、想做学问
4、想掌握专门知识和技能
5、想提高自己的教养水平
6、为出国打基础
7、为了今后就职方便
8、由于父母老师的规劝
9、想过几年自由的日子
10、想参加丰富多彩的社团活动
11、对结婚有利
12、其他
录取的专业和自己的愿望:
1、非常符合、满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、相差太远，很不满意
6、无所谓
你的第一志愿是，大学名：_______________ 专业名：__________________
指导语：以下问题是为了了解并增进你的身心健康而设计的调查,请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号选择"是"，没有感觉过的项目的题号上划"否"。注意只有两种选择。请认真地填写。
1. 食欲不振 是否2.恶心、胃口难受、肚子疼 是否3.容易拉肚子或便秘 是否4.关注心悸和脉搏 是否5.身体健康状况良好 是否6.牢骚和不满多 是否7.父母期望过高 是否8.自己的过去和家庭是不幸的 是否9.过于担心将来的事情 是否10.不想见人 是否11.觉得自己不是自己 是否12.缺乏热情和积极性 是否13.悲观 是否14.思想不集中 是否15.情绪起伏过大 是否16.常常失眠 是否17.头疼 是否18.脖子、肩膀酸痛 是否19.胸疼憋闷 是否20.总是朝气蓬勃的 是否21.气量小 是否22.爱操心 是否23.焦躁不安 是否24.容易动怒 是否25.活着没意思 是否26.对任何事都没有兴趣 是否27.记忆力减退 是否28.缺乏耐力 是否29.缺乏决断能力 是否30.过于依赖别人 是否31.为脸红而苦恼 是否32.口吃 ......
大学生心理健康调查问卷(UPI)
医生圈----南极冰山
填表日期： 2004年_____月_____日
个人信息
姓 名：___________ 出生年月：___________ 民 族：_________
小学所在地：__________省____________市(县)
高中毕业时间：____________________ 高中所在地 ：________________
学 号：______________ 所在系：________系__________专业
班 号：______________ 现住址：________楼__________号
家庭情况
现家庭住址：________________________________
父亲：____岁 职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________
母亲：____岁 职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________
您的既往病史
无
难产、早产、肺炎、肝炎、结核
脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤
其他：____________(请具体填写)
你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？(有病，中毒、自杀、去向不明等) 有 无
如果有，是： ( 如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟)
兴趣、爱好、特长：___________________________________
是否做过心理测验： 是 否
何时做过何种心理测验：
智力测验 测试时间_____________年
人格测验 测试时间_____________年
其他 测试名称：________________ 测试时间___________年
入学动机：(多项选择，数量不限)
1、为了振兴中华
2、为了社会发展人类进步
3、想做学问
4、想掌握专门知识和技能
5、想提高自己的教养水平
6、为出国打基础
7、为了今后就职方便
8、由于父母老师的规劝
9、想过几年自由的日子
10、想参加丰富多彩的社团活动
11、对结婚有利
12、其他
录取的专业和自己的愿望:
1、非常符合、满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、相差太远，很不满意
6、无所谓
你的第一志愿是，大学名：_______________ 专业名：__________________
指导语：以下问题是为了了解并增进你的身心健康而设计的调查,请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号选择"是"，没有感觉过的项目的题号上划"否"。注意只有两种选择。请认真地填写。
1. 食欲不振 是否2.恶心、胃口难受、肚子疼 是否3.容易拉肚子或便秘 是否4.关注心悸和脉搏 是否5.身体健康状况良好 是否6.牢骚和不满多 是否7.父母期望过高 是否8.自己的过去和家庭是不幸的 是否9.过于担心将来的事情 是否10.不想见人 是否11.觉得自己不是自己 是否12.缺乏热情和积极性 是否13.悲观 是否14.思想不集中 是否15.情绪起伏过大 是否16.常常失眠 是否17.头疼 是否18.脖子、肩膀酸痛 是否19.胸疼憋闷 是否20.总是朝气蓬勃的 是否21.气量小 是否22.爱操心 是否23.焦躁不安 是否24.容易动怒 是否25.活着没意思 是否26.对任何事都没有兴趣 是否27.记忆力减退 是否28.缺乏耐力 是否29.缺乏决断能力 是否30.过于依赖别人 是否31.为脸红而苦恼 是否32.口吃 ......
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