短暂性脑缺血发作讲稿.doc
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短暂性脑缺血发作
北京天坛医院神经内科
1. 历史及概念
自19世纪初，临床医师已经认识到有一种表现为短暂的且反复发生的脑卒中，人们将其称之为"小卒中"或"脑的间歇性跛行"。到1951年美国神经病学家Fisher将短暂性脑缺血发作 ( Transient Ischemic Attack, TIA )一词正式应用于临床：指突然发生的脑缺血而产生短暂的神经系统症状与体征，这些症状与体征在24小时以内完全缓解，不留后遗，称之为短暂性脑缺血发作。以后这一概念一直延用了几乎半个世纪。然而自从上个世纪70年代CT问世、80年代MRI问世以来，人们对短暂性脑缺血发作这一现象逐渐有了新的认识、提出了新的认识：实际上，大多数TIA仅持续5～15分钟，因此只导致轻微的脑部损伤，而不留神经功能缺损后遗。但当症状持续时间较长时(>1小时)，尽管在24小时之内可以完全缓解，但影像学上多出现梗死灶。
1991年Toole提出将此类型发作定义为"伴有一过性症状的脑梗死"(Cerebral Infarction with Transient Symptoms,CITS)；Ay等人则将其命名为"与梗死有关的一过性症状"(Transient Symptoms association with Infarction TSI)。2002年美国神经病学家Albers提出的TIA概念目前被大家所公认：由于脑血管疾病引起的脑部局灶性或视网膜功能障碍，症状、体征一般在1小时以内完全缓解、不留后遗，且影象学上没有急性脑梗死的依据，称之为短暂性脑缺血发作。若临床症状持续1小时以上时，往往影象学上会发现相应的脑梗死证据，此时则应诊断为急性脑梗死。这一新的定义包括了TIA临床及组织病理学两方面的含义。但是，无论如何TIA被公认为是脑梗死的危险征象是没有争议的。
2. TIA的影象学检查
起病1小时之内鉴别是TIA还是脑梗死，无论是 CT还是MRI都存在着一定的局限性。而磁共振灌注加权成象(PWI)和弥散加权成象( DWI I)对于脑的早期缺血性损伤有着很高的敏感性。一般在脑缺血10~15分钟后即可发生脑细胞水肿，DWI则可以显示出这种早期脑细胞水肿，而PWI可反映更早期的血流灌注不足。TIA的脑细胞水肿期PWI 、DWI异常，但T2加权象正常；而梗死形成则T2加权象也异常。研究证实部分TIA患者尽管出现DWI异常，但以后的CT或 MRI并未出现梗死灶，说明了TIA早期治疗的重要性。
3. 病因及发病机理
3.1 微栓塞(Microembolism)
栓子主要来源于大动脉粥样硬化斑块的脱落，栓子由纤维蛋白、血小板和胆固醇结晶组成。其次来源于心脏瓣膜或室壁血栓。统计资料表明，大动脉粥样硬化斑块脱落性脑栓塞发作持续时间短，一般持续数分钟，不超过30分钟；而心源性脑栓塞持续时间长，往往超过1小时。其他栓子：反常栓子、肺静脉栓子、外伤/手术、炎症性栓子。
3.2 脑血管痉挛(Vasospasm)
血管痉挛不仅可以发生在大血管，如颈内动脉、椎动脉、Willis环的近端，也可以发生在小动脉，如脑的穿通动脉。如下情况可以引起脑血管痉挛：(1) 高血压；(2) 动脉管腔中有血栓存在；(3) 血液中存在着血管收缩物质；(4) 手术；(5) 外伤和蛛网膜下腔出血。
3.3 血液动力学改变
如血压过低、心搏出量减少、盗血综合征和颈椎病等。
3.4 血液学变化
如血液成分的变化、血液粘稠性的变化、凝血功能的变化等。
4. 临床表现
4.1 颈内动脉系统TIA的临床表现
(1) 偏瘫或偏身感觉障碍；
(2) 讲话困难或理解困难；
(3) 意识模糊；
(4) 同侧眼一过性视物模糊或失明(一过性黑蒙)；
(5) 同侧血管性头痛。
4.2 椎-基底动脉系统TIA的临床表现
(1) 脊髓上段、脑干下段、小脑(脊髓前动脉、椎动脉)；
(2) 迷路和耳蜗(内听动脉)；
(3) 桥脑和中脑(基底动脉)；
(4) 大脑半球、枕叶、颞顶区(大脑后动脉)。
4.3 TIA发作频度及最短持续时间
TIA发作频度不等，最少一生1次，最多可以10～20余次/日。
TIA最短持续时间：遗憾的是所有的定义都只规定了最长持续时间，却没(3) 有规定最短持续时间。专家认为TIA最短持续时间一般为15秒~3分钟，黑蒙最短必需持续15秒；而手部运动功能障碍或麻木最短持续时间应为30秒。
5. 诊断和鉴别诊断
5.1 诊断
诊断应明确两个问题
(1) 是否为TIA？
(2) 明确病因。
5.1.1 诊断标准(是否为TIA?)
(1) 神经功能缺损必须能够定位在特定的血管分布区。
(2) 发作持续时间通常<15分钟，部分患者<60分钟。(个别患者发作持续2个小时，影像学无梗死依据，也可以诊断为TIA。
(3) 除非存在陈旧性脑梗死，发作间歇期无神经功能缺损的症状与体征。
5.1.2 建议的检查程序(寻找、评估病因)
所有的患者必需进行一般实验室评估、心脏评估及影象学评估。
(1) 初步检查
① 血常规(包括红细胞、白细胞、血小板计数，红细胞压积)；
② ESR；
③ 血生化(包括血糖、血脂)；
④ 凝血指标(PTT、aPTT、PAG、FP)；
⑤ ECG。
(2) 神经影象学及超声学检查
① 头CT或 MRI；
② MRA/CTA；
③ 颈部血管超声(为及早行介入治疗提供依据)；
④ TCD(可以提供脑血管闭塞、再通的情况)；
⑤ 导管脑血管造影(DSA)。
(3) 心脏评估
① 对于45岁以下的TIA患者尤其重要；
② 24小时动态心电图发现无症状心肌缺血；
③ 经胸或经食道超声心动图。
(4) 其他检查
① 血栓前状态的进一步检查；
② 抗磷酯抗体；
③ 同型半胱氨酸；
④ 脑脊液。
TIA如发生在4周以内，除进行全面而细致的体格检查外，应在48小时以内完成上述检查;颈内动脉系统供血区TIA，对颈内动脉的检查应在TIA发作后数小时之内完成，以明确是否进行颈动脉内膜切除术、狭窄处支架置入等干预措施。
5.2 鉴别诊断
(1) 脑梗死；
(2) 部分发作性癫痫；
(3) 晕厥；
(4) 偏头痛。
6. 治疗
6.1 抗血小板治疗
(1) 阿司匹林(Aspirine，ASA)：非心原性栓子所致 TIA首选阿司匹林，剂量50~325mg/ d。
(2) 阿司匹林25mg +缓释双嘧达莫200mg，2 次/ d。
(3) 氯吡格雷(波立维、Clopidogral)。作用原理：ADP受体抑制剂；剂量：75mg/d。
(4) 噻氯匹啶(抵克力得，Ticlopidine)：250mg，bid。不良反应大，一般以氯吡格雷替代。
6.2 抗凝剂
种类：肝素，低分子肝素，口服抗凝剂(华法令、香豆素类)。
(1) 心原性栓子所致TIA、心脏瓣膜病变或非瓣膜病变患者发生永久性或非永久性房颤导致TIA首选抗凝剂如华法令(INR控制在2~3)；当患者不能使用抗凝剂时可应用Aspirine或Clopidogral。
(2) 1周内的TIA如合并有不稳定性心绞痛，可用Clopidogral(75)和Aspirine(75~100/)。
(3) 心脏瓣膜置换术后，已经应用合适抗凝剂治疗之患者发生TIA可合用Aspirine。
6.3 危险因素控制
6.4 外科治疗
对于颈动脉中度狭窄(50%~69%)和重度狭窄(70%~99%)的TIA患者可考虑手术治疗。
(1) 颈动脉内膜切除术；
(2) 颈动脉、椎动脉支架成型术。
7. TIA的脑保护作用
8. TIA的预后或转归
短暂性脑缺血发作
北京天坛医院神经内科
1. 历史及概念
自19世纪初，临床医师已经认识到有一种表现为短暂的且反复发生的脑卒中，人们将其称之为"小卒中"或"脑的间歇性跛行"。到1951年美国神经病学家Fisher将短暂性脑缺血发作 ( Transient Ischemic Attack, TIA )一词正式应用于临床：指突然发生的脑缺血而产生短暂的神经系统症状与体征，这些症状与体征在24小时以内完全缓解，不留后遗，称之为短暂性脑缺血发作。以后这一概念一直延用了几乎半个世纪。然而自从上个世纪70年代CT问世、80年代MRI问世以来，人们对短暂性脑缺血发作这一现象逐渐有了新的认识、提出了新的认识：实际上，大多数TIA仅持续5～15分钟，因此只导致轻微的脑部损伤，而不留神经功能缺损后遗。但当症状持续时间较长时(>1小时)，尽管在24小时之内可以完全缓解，但影像学上多出现梗死灶。
1991年Toole提出将此类型发作定义为"伴有一过性症状的脑梗死"(Cerebral Infarction with Transient Symptoms,CITS)；Ay等人则将其命名为"与梗死有关的一过性症状"(Transient Symptoms association with Infarction TSI)。2002年美国神经病学家Albers提出的TIA概念目前被大家所公认：由于脑血管疾病引起的脑部局灶性或视网膜功能障碍，症状、体征一般在1小时以内完全缓解、不留后遗，且影象学上没有急性脑梗死的依据，称之为短暂性脑缺血发作。若临床症状持续1小时以上时，往往影象学上会发现相应的脑梗死证据，此时则应诊断为急性脑梗死。这一新的定义包括了TIA临床及组织病理学两方面的含义。但是，无论如何TIA被公认为是脑梗死的危险征象是没有争议的。
2. TIA的影象学检查
起病1小时之内鉴别是TIA还是脑梗死，无论是 CT还是MRI都存在着一定的局限性。而磁共振灌注加权成象(PWI)和弥散加权成象( DWI I)对于脑的早期缺血性损伤有着很高的敏感性。一般在脑缺血10~15分钟后即可发生脑细胞水肿，DWI则可以显示出这种早期脑细胞水肿，而PWI可反映更早期的血流灌注不足。TIA的脑细胞水肿期PWI 、DWI异常，但T2加权象正常；而梗死形成则T2加权象也异常。研究证实部分TIA患者尽管出现DWI异常，但以后的CT或 MRI并未出现梗死灶，说明了TIA早期治疗的重要性。
3. 病因及发病机理
3.1 微栓塞(Microembolism)
栓子主要来源于大动脉粥样硬化斑块的脱落，栓子由纤维蛋白、血小板和胆固醇结晶组成。其次来源于心脏瓣膜或室壁血栓。统计资料表明，大动脉粥样硬化斑块脱落性脑栓塞发作持续时间短，一般持续数分钟，不超过30分钟；而心源性脑栓塞持续时间长，往往超过1小时。其他栓子：反常栓子、肺静脉栓子、外伤/手术、炎症性栓子。
3.2 脑血管痉挛(Vasospasm)
血管痉挛不仅可以发生在大血管，如颈内动脉、椎动脉、Willis环的近端，也可以发生在小动脉，如脑的穿通动脉。如下情况可以引起脑血管痉挛：(1) 高血压；(2) 动脉管腔中有血栓存在；(3) 血液中存在着血管收缩物质；(4) 手术；(5) 外伤和蛛网膜下腔出血。
3.3 血液动力学改变
如血压过低、心搏出量减少、盗血综合征和颈椎病等。
3.4 血液学变化
如血液成分的变化、血液粘稠性的变化、凝血功能的变化等。
4. 临床表现
4.1 颈内动脉系统TIA的临床表现
(1) 偏瘫或偏身感觉障碍；
(2) 讲话困难或理解困难；
(3) 意识模糊；
(4) 同侧眼一过性视物模糊或失明(一过性黑蒙)；
(5) 同侧血管性头痛。
4.2 椎-基底动脉系统TIA的临床表现
(1) 脊髓上段、脑干下段、小脑(脊髓前动脉、椎动脉)；
(2) 迷路和耳蜗(内听动脉)；
(3) 桥脑和中脑(基底动脉)；
(4) 大脑半球、枕叶、颞顶区(大脑后动脉)。
4.3 TIA发作频度及最短持续时间
TIA发作频度不等，最少一生1次，最多可以10～20余次/日。
TIA最短持续时间：遗憾的是所有的定义都只规定了最长持续时间，却没(3) 有规定最短持续时间。专家认为TIA最短持续时间一般为15秒~3分钟，黑蒙最短必需持续15秒；而手部运动功能障碍或麻木最短持续时间应为30秒。
5. 诊断和鉴别诊断
5.1 诊断
诊断应明确两个问题
(1) 是否为TIA？
(2) 明确病因。
5.1.1 诊断标准(是否为TIA?)
(1) 神经功能缺损必须能够定位在特定的血管分布区。
(2) 发作持续时间通常<15分钟，部分患者<60分钟。(个别患者发作持续2个小时，影像学无梗死依据，也可以诊断为TIA。
(3) 除非存在陈旧性脑梗死，发作间歇期无神经功能缺损的症状与体征。
5.1.2 建议的检查程序(寻找、评估病因)
所有的患者必需进行一般实验室评估、心脏评估及影象学评估。
(1) 初步检查
① 血常规(包括红细胞、白细胞、血小板计数，红细胞压积)；
② ESR；
③ 血生化(包括血糖、血脂)；
④ 凝血指标(PTT、aPTT、PAG、FP)；
⑤ ECG。
(2) 神经影象学及超声学检查
① 头CT或 MRI；
② MRA/CTA；
③ 颈部血管超声(为及早行介入治疗提供依据)；
④ TCD(可以提供脑血管闭塞、再通的情况)；
⑤ 导管脑血管造影(DSA)。
(3) 心脏评估
① 对于45岁以下的TIA患者尤其重要；
② 24小时动态心电图发现无症状心肌缺血；
③ 经胸或经食道超声心动图。
(4) 其他检查
① 血栓前状态的进一步检查；
② 抗磷酯抗体；
③ 同型半胱氨酸；
④ 脑脊液。
TIA如发生在4周以内，除进行全面而细致的体格检查外，应在48小时以内完成上述检查;颈内动脉系统供血区TIA，对颈内动脉的检查应在TIA发作后数小时之内完成，以明确是否进行颈动脉内膜切除术、狭窄处支架置入等干预措施。
5.2 鉴别诊断
(1) 脑梗死；
(2) 部分发作性癫痫；
(3) 晕厥；
(4) 偏头痛。
6. 治疗
6.1 抗血小板治疗
(1) 阿司匹林(Aspirine，ASA)：非心原性栓子所致 TIA首选阿司匹林，剂量50~325mg/ d。
(2) 阿司匹林25mg +缓释双嘧达莫200mg，2 次/ d。
(3) 氯吡格雷(波立维、Clopidogral)。作用原理：ADP受体抑制剂；剂量：75mg/d。
(4) 噻氯匹啶(抵克力得，Ticlopidine)：250mg，bid。不良反应大，一般以氯吡格雷替代。
6.2 抗凝剂
种类：肝素，低分子肝素，口服抗凝剂(华法令、香豆素类)。
(1) 心原性栓子所致TIA、心脏瓣膜病变或非瓣膜病变患者发生永久性或非永久性房颤导致TIA首选抗凝剂如华法令(INR控制在2~3)；当患者不能使用抗凝剂时可应用Aspirine或Clopidogral。
(2) 1周内的TIA如合并有不稳定性心绞痛，可用Clopidogral(75)和Aspirine(75~100/)。
(3) 心脏瓣膜置换术后，已经应用合适抗凝剂治疗之患者发生TIA可合用Aspirine。
6.3 危险因素控制
6.4 外科治疗
对于颈动脉中度狭窄(50%~69%)和重度狭窄(70%~99%)的TIA患者可考虑手术治疗。
(1) 颈动脉内膜切除术；
(2) 颈动脉、椎动脉支架成型术。
7. TIA的脑保护作用
8. TIA的预后或转归
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