内科笔记.doc
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参见附件(197KB)。
(-)阵发性心动过速(室上性)：阵发性室上性心动过速可分为房性和交界性心动过速，有时因p`波辨认困难，同成为室上性心动过速。此类阵发性室上性心动过速，有突发骤停的特点。
1. 频率常在160~250bpm。
2. 节律规整匀齐。
3. qrs波的形态一般正常，也可伴室内差异传导或束支阻滞，于室性心动过速相鉴别。
4. 频率70~130bpm未非阵发性室上性心动过速。
假性电轴左偏：多有肺气肿所致，肺气肿时心电传道的性能显著减弱。心脏位于胸腔左偏，右侧肺气肿的肺组织相对比左侧多一些，造成向右侧传导比向左侧传导更慢，形成电场的变形。致使额面QRS向量环于更处于垂直位置，且使终末向量指向右上方。
心电特点：1. I` IIIII导联均有明显的s波，SII>Savf>SIII,Ravr>Ravl,这是由于QRS最大向量偏向右上所致。
2. I AVL导联呈Rs性，IIIIIaVF导联为rS型，3.电轴左偏大多在-70度~-90度。
4.心电导联从右向左多呈QS或rS型
5.可伴QRS波群低电压。
胚胎性r波：穿壁性心肌梗塞会形成QS波性，室由于在心肌梗塞时，心肌除级向量都背离这个面的梗塞区的导联所致。如果在坏死的心肌中残存有岛状存活的心肌，则在这个QS波形中会出现小的r波，这个小的r波可能伸出在基线上图，或含在QS波群中均可称为胚胎性r波。
紊乱性心室律是一种不稳定的多源性室性心律，使之各种室性心律失常，如段暂性阵法性室性心动过速``心时扑动或颤动``多源形室性期前收缩``3度AVB心室自主心律``室性逸搏心律和室性静止等；频率的快慢和形态不一致。在临终前，心室常有多个异位起搏点控制，常出现紊乱性心室律。
心肌梗死
* 前驱症状(先兆征现象) 约20%～60%的患者有前驱症状，以频发心绞痛和/或心绞痛加重为最多见，硝酸甘由疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动等，都可能是心梗先兆。
* 胸闷痛症状除呈典型心肌梗死表现外，也有胸痛为反复多次发作缓解交替，呈波浪型发展而难以确定哪一次是造成心肌梗死的胸痛；少见亦有无胸痛症状者，特别是70岁以上的高龄者，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。有的表现为上腹痛或牙酸痛。
* 其他症状 约有50%以上的病人可出现恶心和呕吐，特 别多见于有下壁梗死的患者；少数还会出现难治性呃逆；其他尚可有极度虚弱、出冷汗、心悸甚至濒死感觉。
* 体征 随患者所出现的血液动力学变化、心电图变化及心脏组织结构受损情况而出现相关体征。如心脏浊音界可能轻度至中度增大；第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马率；心包摩擦音；心脏杂音等。
* 损伤区ST段抬高
* 坏死区Q波
* 缺血区T波倒置
* 急性期：异常Q波和ST段明显抬高，后者弓背向上与T波连成单向曲线，R波减低或消失。
* 亚急性期：ST段渐下降，T波变平坦或倒置。
* 慢性期：T波呈对称性倒置，异常Q波常永久存在，而T波可能会恢复。
* 前间隔：V1-3 局限前壁：V3-5
* 前侧壁：V5-7广泛前壁：V1-5
* 高侧壁：Ⅰ、aVL 正后壁：V7-8
* 右室：V3R-5R
* 下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF
* 下侧壁：V5-7、 Ⅱ、Ⅲ、aVF
顺传型房室折返性心动过速：本图心室率154次/分，QRS时限正常，I、II、III、aVF、V6导联有典型逆行P波， R-Pˉ约0.09s。(左侧旁道)转复后呈A型预激综合征(见后图)。
顺传型房室折返性心动过速转复后呈A型预激综合征
肺栓塞的心电图表现：
? 多为一过性的,动态观察有助于对本病的诊断。
? 常见的心电图改变是QRS电轴右偏,SI QIII,TIII型, 右胸前导联及I、III、avF导联T波倒置,顺钟向转位至v5,完全性或不完全性右束支传导阻滞。
慢-快型房室结内折返心速：是房室结内存在双径路所引发的折返性心律失常，属室上性心动过速的范畴，诊断依据为：QRS为室上性，偶见差传，R-R规则,QRS后可见逆P波，R-Pˉ间期一般0.08s以内(本图为0.07s)。如看不到P波则笼统诊断阵发性或非阵发性室上性心动过速。
快-慢型房室结内折返性心动过速(少见)：心电图特征均为：aVR导P波正向，II、III、aVF导联倒置，R-P>P-R(长R-Pˉ间期的室上速)。常诊断非阵发性或阵发性房性心动过速。 本图R-Pˉ间期0.25s， P-R间期0.20s，心率133次/分，R波为主导联ST段明显压低。由于患者经常突然发作，突然终止，考虑折返性心动过速伴急性心肌缺血(见后动态图条图)。
室性早搏诱发快慢型房室结内折返性心动过速：此图为前图动态心电图记录的一部分。心动过速由室性早搏诱发，早搏后有逆性P波，R-Pˉ>P-R，R-Pˉ=0.36s，P-R=0.20s ， P-R与其后下传的P-R间期相等，属长R-Pˉ间期性心动过速。长R-Pˉ间期为慢径路逆传。
(-)阵发性心动过速(室上性)：阵发性室上性心动过速可分为房性和交界性心动过速，有时因p`波辨认困难，同成为室上性心动过速。此类阵发性室上性心动过速，有突发骤停的特点。
1. 频率常在160~250bpm。
2. 节律规整匀齐。
3. qrs波的形态一般正常，也可伴室内差异传导或束支阻滞，于室性心动过速相鉴别。
4. 频率70~130bpm未非阵发性室上性心动过速。
假性电轴左偏：多有肺气肿所致，肺气肿时心电传道的性能显著减弱。心脏位于胸腔左偏，右侧肺气肿的肺组织相对比左侧多一些，造成向右侧传导比向左侧传导更慢，形成电场的变形。致使额面QRS向量环于更处于垂直位置，且使终末向量指向右上方。
心电特点：1. I` IIIII导联均有明显的s波，SII>Savf>SIII,Ravr>Ravl,这是由于QRS最大向量偏向右上所致。
2. I AVL导联呈Rs性，IIIIIaVF导联为rS型，3.电轴左偏大多在-70度~-90度。
4.心电导联从右向左多呈QS或rS型
5.可伴QRS波群低电压。
胚胎性r波：穿壁性心肌梗塞会形成QS波性，室由于在心肌梗塞时，心肌除级向量都背离这个面的梗塞区的导联所致。如果在坏死的心肌中残存有岛状存活的心肌，则在这个QS波形中会出现小的r波，这个小的r波可能伸出在基线上图，或含在QS波群中均可称为胚胎性r波。
紊乱性心室律是一种不稳定的多源性室性心律，使之各种室性心律失常，如段暂性阵法性室性心动过速``心时扑动或颤动``多源形室性期前收缩``3度AVB心室自主心律``室性逸搏心律和室性静止等；频率的快慢和形态不一致。在临终前，心室常有多个异位起搏点控制，常出现紊乱性心室律。
心肌梗死
* 前驱症状(先兆征现象) 约20%～60%的患者有前驱症状，以频发心绞痛和/或心绞痛加重为最多见，硝酸甘由疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动等，都可能是心梗先兆。
* 胸闷痛症状除呈典型心肌梗死表现外，也有胸痛为反复多次发作缓解交替，呈波浪型发展而难以确定哪一次是造成心肌梗死的胸痛；少见亦有无胸痛症状者，特别是70岁以上的高龄者，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。有的表现为上腹痛或牙酸痛。
* 其他症状 约有50%以上的病人可出现恶心和呕吐，特 别多见于有下壁梗死的患者；少数还会出现难治性呃逆；其他尚可有极度虚弱、出冷汗、心悸甚至濒死感觉。
* 体征 随患者所出现的血液动力学变化、心电图变化及心脏组织结构受损情况而出现相关体征。如心脏浊音界可能轻度至中度增大；第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马率；心包摩擦音；心脏杂音等。
* 损伤区ST段抬高
* 坏死区Q波
* 缺血区T波倒置
* 急性期：异常Q波和ST段明显抬高，后者弓背向上与T波连成单向曲线，R波减低或消失。
* 亚急性期：ST段渐下降，T波变平坦或倒置。
* 慢性期：T波呈对称性倒置，异常Q波常永久存在，而T波可能会恢复。
* 前间隔：V1-3 局限前壁：V3-5
* 前侧壁：V5-7广泛前壁：V1-5
* 高侧壁：Ⅰ、aVL 正后壁：V7-8
* 右室：V3R-5R
* 下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF
* 下侧壁：V5-7、 Ⅱ、Ⅲ、aVF
顺传型房室折返性心动过速：本图心室率154次/分，QRS时限正常，I、II、III、aVF、V6导联有典型逆行P波， R-Pˉ约0.09s。(左侧旁道)转复后呈A型预激综合征(见后图)。
顺传型房室折返性心动过速转复后呈A型预激综合征
肺栓塞的心电图表现：
? 多为一过性的,动态观察有助于对本病的诊断。
? 常见的心电图改变是QRS电轴右偏,SI QIII,TIII型, 右胸前导联及I、III、avF导联T波倒置,顺钟向转位至v5,完全性或不完全性右束支传导阻滞。
慢-快型房室结内折返心速：是房室结内存在双径路所引发的折返性心律失常，属室上性心动过速的范畴，诊断依据为：QRS为室上性，偶见差传，R-R规则,QRS后可见逆P波，R-Pˉ间期一般0.08s以内(本图为0.07s)。如看不到P波则笼统诊断阵发性或非阵发性室上性心动过速。
快-慢型房室结内折返性心动过速(少见)：心电图特征均为：aVR导P波正向，II、III、aVF导联倒置，R-P>P-R(长R-Pˉ间期的室上速)。常诊断非阵发性或阵发性房性心动过速。 本图R-Pˉ间期0.25s， P-R间期0.20s，心率133次/分，R波为主导联ST段明显压低。由于患者经常突然发作，突然终止，考虑折返性心动过速伴急性心肌缺血(见后动态图条图)。
室性早搏诱发快慢型房室结内折返性心动过速：此图为前图动态心电图记录的一部分。心动过速由室性早搏诱发，早搏后有逆性P波，R-Pˉ>P-R，R-Pˉ=0.36s，P-R=0.20s ， P-R与其后下传的P-R间期相等，属长R-Pˉ间期性心动过速。长R-Pˉ间期为慢径路逆传。
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