滋养细胞疾病.doc
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参见附件(252kb)。
滋养细胞疾病
7.1 简介
在1969年以前，转移性绒癌几乎是致命性的，而现在，大多数病人可治愈，且常能恢复生殖功能。这种令人兴奋的变化与早期诊断、hCG的精确测定及有效化疗的应用有关。滋养细胞疾病需要有经验的医生治疗或至少请有经验的医生会诊。没有经验的医生治疗这种疾病的发病率及死亡率是有经验医生的9倍。严密随访及高灵敏的hCG检测与患者的预后相关。
7.1.1 定义
妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)已经取代了病理诊断术语：破坏性绒毛膜腺瘤、转移性葡萄胎及绒癌。虽然滋养细胞肿瘤临床分类最好有组织学诊断，但在临床分类上并非必要条件。葡萄胎是滋养细胞疾病(GTD)，有9%-20%的完全性葡萄胎发展成为妊娠滋养细胞肿瘤。这可能仅是与化学的或与侵蚀性葡萄胎有关。如果病变局限在子宫，被称为未转移性滋养细胞肿瘤。如果在肺部或阴道和/或脑、肝脏、肾脏或身体其它部位发生转移，则诊断为转移性妊娠滋养细胞肿瘤。除继发于葡萄胎外，滋养细胞肿瘤还继发于流产(30%)和正常妊娠(20%)。胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)是妊娠滋养细胞疾病的变异，由于它与滋养细胞疾病在临床表现、发病过程及处理上明显不同，故单独分类。非妊娠滋养细胞疾病是发生在卵巢或睾丸上的绒癌。
7.1.2 葡萄胎病因
葡萄胎和滋养细胞肿瘤病理生理学倍受关注。遗传分析和DNA指纹法可区分完全性葡萄胎和典型葡萄胎。在美国，1500次妊娠中仅有一次发生完全性葡萄胎，而在韩国、印度尼西亚及美国的本土美国人中，400次妊娠中有一次发生完全性葡萄胎。完全性葡萄胎遗传物质为父系来源，一个精子与空卵受精产生一个46XX的雄性孕体。两个精子同时使空卵受精可以产生XX或XY雄性孕体。YY受精卵的发育不会超过数个细胞的囊胚期，完全性葡萄胎不会从这种YY受精卵发育而来。胎盘呈葡萄样改变、滋养细胞增生，9%-20%的患者可发展为滋养细胞肿瘤。
越来越多的人认为部分性葡萄胎是引起胎儿丢失的一个原因，许多早期流产经病理和流式细胞仪检查证实为部分性葡萄胎，且与三倍体有关。临床表现为：hCG滴度较高、胎儿异常、胎盘呈囊性改变、妊娠早期出现先兆子痫、滋养细胞增生不如完全性葡萄胎明显，滋养细胞肿瘤的发生率是4%。
应注意到囊性退化是早期胎盘功能不全的先兆，可以发生自然流产而无滋养细胞增生。
转移性妊娠滋养细胞肿瘤在未曾患过葡萄胎的病人诊断有一定的困难，生育年龄妇女诊断不明时应警惕绒癌的可能性，特别是出现脑血管意外或持续性肺炎的患者，应测定hCG。
7.2 葡萄胎的诊断、清宫以及清宫术后的随访
早孕期行超声检查，尤其是经阴道彩色多谱勒超声检查可以早期发现异常妊娠，现今几乎所有葡萄胎都能由超声诊断发现。在葡萄胎清宫后，每周测定β-hCG以进行密切随访。当β-hCG持续升高或持续不降达数周时，可诊为妊娠滋养细胞肿瘤。组织学证实为绒癌和/或出现转移灶伴血hCG持续升高者是化疗的绝对指征。
体格检查和胸片、超声、CT或脑、胸、腹及盆腔核磁共振等检查可以明确疾病的类型。妊娠滋养细胞肿瘤对化疗极其敏感，即使在死亡率高达90%的高危转移患者，化疗后可达到92%甚至更高的治愈率。
葡萄胎患者应行清宫术，术后随访血hCG每周一次，直至转阴。通常80%葡萄胎不须预防性化疗，而约20%的患者hCG水平持续升高，需作数个疗程的化疗。预防性或辅助性化疗(不是一个疗程，而是至hCG无法测出的数个疗程)仅适用于无法随访的患者。
7.2.1 hCG测定、缺口hCG和错觉hCG
滋养细胞疾病的治疗主要依靠可靠的总hCG测定。应测定hCG分子的所有部分，特别是游离的β-hCG亚单位、缺口hCG及多糖基化hCG。一些商业性试剂盒并不能测出游离的β-hCG亚单位、缺口hCG或区分识别多糖基化hCG亚型。临床医生治疗滋养细胞疾病时，必须确保化验结果的准确性，要不然出现假阴性会导致不恰当的处理。
在过去的几年里，我们也遇到过血清hCG测定阳性但事实上既没有滋养细胞疾病也没有妊娠的病人。这些病人的血清内含有一种能与试剂盒内抗体起反应的嗜异抗体，造成假阳性结果，这就是所谓的错觉hCG。
用免疫分析方法测定hCG或检测血和尿中hCG的相同片段，就能容易地鉴别出真性hCG，排除错觉hCG。仍有疑问时可向美国hCG参考实验室咨询(larry@hcglab.com)。
7.2.2 病理
组织学易识别完全性和部分性葡萄胎，如两者鉴别有困难时，可采用现今建立的良好的流式细胞仪检查予以协助。目前主要的问题在于从孕4-8周的组织中辨认出葡萄胎有一定难度。Paradinas已经全面地阐述了超声早期诊断葡萄胎的依据。葡萄胎主要是无典型的胎儿存在，但可有胎膜和甚至可有胎儿的红细胞存在。
靠诊刮标本组织学诊断胎盘部位肿瘤是困难的，可能需要该领域的妇科病理学权威的鉴别诊断，尤其是诊断为该病、需行子宫切除的年轻未生育的妇女。
7.3 滋养细胞疾病处理的详细讨论
7.3.1 葡萄胎
7.3.1.1 葡萄胎的诊断
1. 病史；
2. 临床检查；
3. 超声，最好是经阴道彩色多谱勒超声检查；
4. 当超声检查无法确诊时，行核磁共振及CT等影象学检查；
5. 血清hCG水平测定。
注：当早孕期出现阴道流血或剧烈呕吐时，行超声检查，有助于鉴别葡萄胎、多胎妊娠或胎儿畸形。"无胎心或hCG高于80000mIU/ml可以诊断为葡萄胎"。
7.3.1.2 葡萄胎患者所需要的检查
1. 包括神经系统检查、眼底检查和测血压在内的临床检查；
2. 胸片；
3. 入院时做全血细胞计数、血小板计数、血尿素氮、肌酐和肝功能、血型检查及血凝块试验。临床上甲状腺毒症罕见，有指征时测定甲状腺功能。必要时可作PT、PTT、凝血酶原及纤维蛋白原检查；
4. 免疫学分析法测定血清hCG。住院期间患者hCG血清标本采集时间：(1)葡萄胎清除一天前；(2)葡萄胎清除后一天。
5. 胸片显示欠明确、疑有肺栓塞或肺转移的患者，需做数字血氧定量测定、血气分析和肺部CT检查。
7.3.1.3 葡萄胎的处理
葡萄胎一经诊断应立即手术清除，必要时，确诊后病人需稳定。若同时伴有血液系统、甲状腺或肺部疾患应予治疗。最基本的原则是行葡萄胎清除术，应作吸刮术，必要时给予催产素和麦角新碱，扩宫轻而慢。完全性葡萄胎者，9mm 或10mm 的吸管已足够，没必要更大地扩张宫颈。吸宫后应用锐利的刮匙仔细轻柔地搔刮宫腔，确保葡萄胎完全清除。对于子宫大于孕16周的葡萄胎患者，由于葡萄胎组织有引起肺栓塞的危险，宜转送至滋养细胞研究中心做清宫术。
已生育患者可考虑行子宫切除术。由于切除子宫并不能改善病人的预后，故要求保留子宫者可不作子宫切除术。有适应证者可使用RHOGAM。
7.3.1.4 清宫后的处理
1. 每周测定hCG一次，直至正常，及时治疗贫血和感染 ......
滋养细胞疾病
7.1 简介
在1969年以前，转移性绒癌几乎是致命性的，而现在，大多数病人可治愈，且常能恢复生殖功能。这种令人兴奋的变化与早期诊断、hCG的精确测定及有效化疗的应用有关。滋养细胞疾病需要有经验的医生治疗或至少请有经验的医生会诊。没有经验的医生治疗这种疾病的发病率及死亡率是有经验医生的9倍。严密随访及高灵敏的hCG检测与患者的预后相关。
7.1.1 定义
妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)已经取代了病理诊断术语：破坏性绒毛膜腺瘤、转移性葡萄胎及绒癌。虽然滋养细胞肿瘤临床分类最好有组织学诊断，但在临床分类上并非必要条件。葡萄胎是滋养细胞疾病(GTD)，有9%-20%的完全性葡萄胎发展成为妊娠滋养细胞肿瘤。这可能仅是与化学的或与侵蚀性葡萄胎有关。如果病变局限在子宫，被称为未转移性滋养细胞肿瘤。如果在肺部或阴道和/或脑、肝脏、肾脏或身体其它部位发生转移，则诊断为转移性妊娠滋养细胞肿瘤。除继发于葡萄胎外，滋养细胞肿瘤还继发于流产(30%)和正常妊娠(20%)。胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)是妊娠滋养细胞疾病的变异，由于它与滋养细胞疾病在临床表现、发病过程及处理上明显不同，故单独分类。非妊娠滋养细胞疾病是发生在卵巢或睾丸上的绒癌。
7.1.2 葡萄胎病因
葡萄胎和滋养细胞肿瘤病理生理学倍受关注。遗传分析和DNA指纹法可区分完全性葡萄胎和典型葡萄胎。在美国，1500次妊娠中仅有一次发生完全性葡萄胎，而在韩国、印度尼西亚及美国的本土美国人中，400次妊娠中有一次发生完全性葡萄胎。完全性葡萄胎遗传物质为父系来源，一个精子与空卵受精产生一个46XX的雄性孕体。两个精子同时使空卵受精可以产生XX或XY雄性孕体。YY受精卵的发育不会超过数个细胞的囊胚期，完全性葡萄胎不会从这种YY受精卵发育而来。胎盘呈葡萄样改变、滋养细胞增生，9%-20%的患者可发展为滋养细胞肿瘤。
越来越多的人认为部分性葡萄胎是引起胎儿丢失的一个原因，许多早期流产经病理和流式细胞仪检查证实为部分性葡萄胎，且与三倍体有关。临床表现为：hCG滴度较高、胎儿异常、胎盘呈囊性改变、妊娠早期出现先兆子痫、滋养细胞增生不如完全性葡萄胎明显，滋养细胞肿瘤的发生率是4%。
应注意到囊性退化是早期胎盘功能不全的先兆，可以发生自然流产而无滋养细胞增生。
转移性妊娠滋养细胞肿瘤在未曾患过葡萄胎的病人诊断有一定的困难，生育年龄妇女诊断不明时应警惕绒癌的可能性，特别是出现脑血管意外或持续性肺炎的患者，应测定hCG。
7.2 葡萄胎的诊断、清宫以及清宫术后的随访
早孕期行超声检查，尤其是经阴道彩色多谱勒超声检查可以早期发现异常妊娠，现今几乎所有葡萄胎都能由超声诊断发现。在葡萄胎清宫后，每周测定β-hCG以进行密切随访。当β-hCG持续升高或持续不降达数周时，可诊为妊娠滋养细胞肿瘤。组织学证实为绒癌和/或出现转移灶伴血hCG持续升高者是化疗的绝对指征。
体格检查和胸片、超声、CT或脑、胸、腹及盆腔核磁共振等检查可以明确疾病的类型。妊娠滋养细胞肿瘤对化疗极其敏感，即使在死亡率高达90%的高危转移患者，化疗后可达到92%甚至更高的治愈率。
葡萄胎患者应行清宫术，术后随访血hCG每周一次，直至转阴。通常80%葡萄胎不须预防性化疗，而约20%的患者hCG水平持续升高，需作数个疗程的化疗。预防性或辅助性化疗(不是一个疗程，而是至hCG无法测出的数个疗程)仅适用于无法随访的患者。
7.2.1 hCG测定、缺口hCG和错觉hCG
滋养细胞疾病的治疗主要依靠可靠的总hCG测定。应测定hCG分子的所有部分，特别是游离的β-hCG亚单位、缺口hCG及多糖基化hCG。一些商业性试剂盒并不能测出游离的β-hCG亚单位、缺口hCG或区分识别多糖基化hCG亚型。临床医生治疗滋养细胞疾病时，必须确保化验结果的准确性，要不然出现假阴性会导致不恰当的处理。
在过去的几年里，我们也遇到过血清hCG测定阳性但事实上既没有滋养细胞疾病也没有妊娠的病人。这些病人的血清内含有一种能与试剂盒内抗体起反应的嗜异抗体，造成假阳性结果，这就是所谓的错觉hCG。
用免疫分析方法测定hCG或检测血和尿中hCG的相同片段，就能容易地鉴别出真性hCG，排除错觉hCG。仍有疑问时可向美国hCG参考实验室咨询(larry@hcglab.com)。
7.2.2 病理
组织学易识别完全性和部分性葡萄胎，如两者鉴别有困难时，可采用现今建立的良好的流式细胞仪检查予以协助。目前主要的问题在于从孕4-8周的组织中辨认出葡萄胎有一定难度。Paradinas已经全面地阐述了超声早期诊断葡萄胎的依据。葡萄胎主要是无典型的胎儿存在，但可有胎膜和甚至可有胎儿的红细胞存在。
靠诊刮标本组织学诊断胎盘部位肿瘤是困难的，可能需要该领域的妇科病理学权威的鉴别诊断，尤其是诊断为该病、需行子宫切除的年轻未生育的妇女。
7.3 滋养细胞疾病处理的详细讨论
7.3.1 葡萄胎
7.3.1.1 葡萄胎的诊断
1. 病史；
2. 临床检查；
3. 超声，最好是经阴道彩色多谱勒超声检查；
4. 当超声检查无法确诊时，行核磁共振及CT等影象学检查；
5. 血清hCG水平测定。
注：当早孕期出现阴道流血或剧烈呕吐时，行超声检查，有助于鉴别葡萄胎、多胎妊娠或胎儿畸形。"无胎心或hCG高于80000mIU/ml可以诊断为葡萄胎"。
7.3.1.2 葡萄胎患者所需要的检查
1. 包括神经系统检查、眼底检查和测血压在内的临床检查；
2. 胸片；
3. 入院时做全血细胞计数、血小板计数、血尿素氮、肌酐和肝功能、血型检查及血凝块试验。临床上甲状腺毒症罕见，有指征时测定甲状腺功能。必要时可作PT、PTT、凝血酶原及纤维蛋白原检查；
4. 免疫学分析法测定血清hCG。住院期间患者hCG血清标本采集时间：(1)葡萄胎清除一天前；(2)葡萄胎清除后一天。
5. 胸片显示欠明确、疑有肺栓塞或肺转移的患者，需做数字血氧定量测定、血气分析和肺部CT检查。
7.3.1.3 葡萄胎的处理
葡萄胎一经诊断应立即手术清除，必要时，确诊后病人需稳定。若同时伴有血液系统、甲状腺或肺部疾患应予治疗。最基本的原则是行葡萄胎清除术，应作吸刮术，必要时给予催产素和麦角新碱，扩宫轻而慢。完全性葡萄胎者，9mm 或10mm 的吸管已足够，没必要更大地扩张宫颈。吸宫后应用锐利的刮匙仔细轻柔地搔刮宫腔，确保葡萄胎完全清除。对于子宫大于孕16周的葡萄胎患者，由于葡萄胎组织有引起肺栓塞的危险，宜转送至滋养细胞研究中心做清宫术。
已生育患者可考虑行子宫切除术。由于切除子宫并不能改善病人的预后，故要求保留子宫者可不作子宫切除术。有适应证者可使用RHOGAM。
7.3.1.4 清宫后的处理
1. 每周测定hCG一次，直至正常，及时治疗贫血和感染 ......
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