第23章_皮肤附属器疾病.doc
http://www.100md.com
参见附件(101KB)。
第23章_皮肤附属器疾病
第一节痤疮
痤疮(acne)是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，好发于皮脂溢出部位，可表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等皮损。
【病因和发病机制】痤疮发病原因比较复杂，主要与雄激素、皮脂分泌增多、毛囊皮脂腺导管异常角化、痤疮丙酸杆菌增殖及遗传等因素有关。皮脂腺主要受雄激素调控，青春发育期后雄激素使皮脂腺增大，皮脂分泌活动增加。皮脂为毛囊内正常寄生菌如痤疮丙酸杆菌、卵圆形马拉色菌、表皮葡萄球菌等的生长提供物质基础。痤疮丙酸杆菌可水解皮脂中甘油三酯产生游离脂肪酸，并可产生一些低分子多肽。游离脂肪酸可刺激毛囊壁引起炎症，同时可刺激毛囊皮脂腺导管上皮增生及角化过度，使皮脂分泌受阻、排泄不畅淤积而产生粉刺。游离脂肪酸和这些低分子多肽可趋化中性粒细胞等炎症细胞，后者产生的水解酶可使毛囊壁损伤甚至破裂，毛囊内容物溢入真皮进一步加重炎症反应，出现从炎性丘疹到囊肿的一系列皮损变化。
部分患者的发生还与遗传、免疫、使用化妆品、饮食刺激和内分泌紊乱等因素有关，表现在痤疮的家族性聚集、暴发性痤疮或与月经周期相关的痤疮发作等。
【临床表现】多累及15～30岁青年男女。好发于面颊、额部，其次是胸部、背部及肩部等皮脂溢出部位。皮损初起为与毛囊一致的圆锥形丘疹，包括皮脂淤积于皮脂腺开口处形成白头粉刺或黑头粉刺，白头粉刺(闭合性粉刺)中可挑挤出白色豆渣样物质；而黑头粉刺(开放性粉刺)内含脂栓，由皮脂氧化所致；病情稍重时形成炎性丘疹，顶端可有小脓疱；炎症继续发展，可形成大小不等的暗红色结节或囊肿，后者挤压时有波动感，经久不愈可形成脓肿，破溃后常形成窦道和瘢痕。皮损多对称性分布，常伴有皮脂溢出，以其中一、二种皮损为主(图23-1)。一般无自觉症状，炎症明显时可有疼痛。痤疮的病程慢性，时轻时重，多数至青春期后逐渐缓解，少数患者至中年期方愈，可遗留色素沉着、肥厚性或萎缩性瘢痕。
图23-1临床上根据病情的严重程度，采用Pillsbury分类法将痤疮分为Ⅰ～Ⅳ度(表23-1)：
表23-1痤疮的严重程度分类严重程度临床表现特点Ⅰ度(轻度)散发至多发的黑头粉刺，可伴散在分布的炎性丘疹Ⅱ度(中等度)Ⅰ度+炎症性皮损数目增加，出现浅在性脓疱，但局限于颜面Ⅲ度(重度)Ⅱ度+深在性脓疱，分布于颜面、颈部和胸背部Ⅳ度(重度～集簇性)Ⅲ度+结节、囊肿，伴瘢痕形成，发生于上半身
除寻常性痤疮外尚有许多特殊类型的痤疮。聚合性痤疮(acne conglobata)多累及男性青年，表现为严重的结节、囊肿、窦道及瘢痕；暴发性痤疮(acne fulminant)表现为患轻度痤疮数月或数年后，病情突然加重并出现发热、关节痛、贫血等全身症状；此外还有药物性痤疮(medication acne)、婴儿痤疮(infantile acne)、月经前痤疮(premenstrual acne)等。用于皮肤的清洁剂、化妆品中的某些成分(如皂类、脂肪酸盐等)也可能导致皮脂腺导管内径狭窄、开口处机械性堵塞或毛囊口炎症，从而发生化妆品痤疮。
【诊断和鉴别诊断】根据发病年龄，结合典型临床表现一般不难诊断。
本病应与酒渣鼻、颜面播散性粟粒性狼疮等进行鉴别。颜面播散性粟粒性狼疮好发于成年人，皮损主要为半球形丘疹或小结节，呈暗红色，玻片按压时可显出果酱色小点，对称分布，皮损在下眼睑往往融合成堤状。
【治疗】治疗原则为去脂、溶解角质、杀菌、消炎及调节激素水平。
1.一般处理应用温水洗脸，不使用油膏类化妆品；忌用手挤压搔抓粉刺；避免辛辣刺激食物，控制脂肪和糖类食品，多吃新鲜蔬菜、水果和富含维生素的食物；此外劳逸适度、纠正便秘、禁用溴、碘类药物等也十分重要。
2.外用药物治疗轻者仅以外用药治疗即可。
(1)维A酸类：应从低浓度开始，常用0.05%～0.1%维A酸霜或凝胶，用药5～12天后可出现轻度刺激反应(如局部潮红、脱屑、绷紧或烧灼感)，但可逐渐消失。
(2)过氧化苯甲酰：具有杀灭痤疮丙酸杆菌及溶解粉刺等作用，可配制成2.5%、5%和10%等浓度的洗剂、乳剂或凝胶，使用时也应从低浓度开始。5%过氧化苯甲酰中加入3%红霉素制成凝胶可提高疗效。
(3)抗生素：氯洁霉素、红霉素或氯霉素可配制成1%～2%酒精制剂，疗效较好。
(4)其他：2.5%硫化硒洗剂、5%硫磺洗剂和1%～2%水杨酸酊等具有抑制真菌、寄生虫和细菌以及降低皮肤游离脂肪酸含量的作用。
3.内用药物治疗
(1)抗生素：四环素能使皮脂中游离脂肪酸浓度下降，并抑制痤疮丙酸杆菌和中性粒细胞趋化。成人剂量为0.5～1.0g/d，有效后可减量连服，此外米诺环素、红霉素等也可应用。
(2)维A酸类：维胺脂口服可减少皮脂分泌、控制异常角化和黑头粉刺形成，对中重度以上痤疮效果好。
(3)其他：抗雄激素药物(如螺内酯、甲氰米胍等)一般不作为常规用药，主要用于严重患者；糖皮质激素适用于严重的结节囊肿性痤疮、聚合性痤疮的炎症期和暴发性痤疮，可用小剂量泼尼松口服，囊肿及增生性瘢痕可用曲安西龙混悬液或泼尼松龙混悬液皮损内注射。
4.其他治疗可用特制粉刺挤压器将开放性粉刺内容物挤出。清洁痤疮皮损后用药物按摩或喷雾，结合石膏和中药倒模，可达到治疗目的。联用蓝(415nm)-红光(660nm)照射，可通过光动力学抑制痤疮丙酸杆菌及减轻炎症反应，萎缩性瘢痕可行铒激光或超脉冲二氧化碳激光磨削术。
第二节脂溢性皮炎
脂溢性皮炎(seborrheic dermatitis)又称脂溢性湿疹，系发生于头面及胸背等皮脂溢出较多部位的一种慢性炎症性皮肤病。
【病因和发病机制】尚未清楚。目前研究发现在遗传性皮脂溢出体质基础上继发卵圆形马拉色菌、痤疮棒状杆菌等病原生物的感染可引起皮脂成分改变(主要是游离脂肪酸增多)及感染性变态反应，导致皮肤的炎症反应。精神、饮食、B族维生素缺乏、嗜酒等因素均可不同程度地影响本病的发生和发展。
【临床表现】好发于皮脂溢出部位，以头、面、胸及背部等处多见。皮损初起为毛囊性丘疹，渐扩大融合成暗红或黄红色斑，被覆油腻鳞屑或痂皮，可出现渗出、结痂和糜烂并呈湿疹样表现。伴有不同程度的瘙痒。严重者皮损泛发全身，皮肤呈弥漫性潮红和显著脱屑，称为脂溢性红皮病。本病慢性经过，可反复发作。
头皮损害主要有两种类型：①鳞屑型：常呈红斑或红色毛囊丘疹并有小片糠秕状脱屑，头发干燥、细软、稀疏或脱落；②结痂型：多见于肥胖者，头皮厚积片状、粘着油腻性黄色或棕色痂，痂下炎症明显，间有糜烂渗出，可累及多个皮脂溢出区。
颜面受累时常与痤疮伴发；耳部受累者可累及耳后皱襞、耳廓和外耳道，常伴有耳后皱襞处裂隙；躯干部皮损多为淡红色圆形、椭圆形斑片，境界清楚，毗邻者倾向融合形成环形、多环形或地图状等，表面覆有油腻性细碎鳞屑，有时表面可有轻度渗出；累及皱襞部(如乳房下、腋窝、外生殖器、大腿内侧、腹股沟等)者多累及肥胖中年人，皮损类似体癣，易继发念珠菌感染。
【诊断和鉴别诊断】根据好发于皮脂溢出部位及皮损特点容易诊断。
本病需与头皮银屑病、玫瑰糠疹、湿疹及体癣等进行鉴别。头皮银屑病为表面覆着银白色鳞屑红色的丘疹、斑块，Auspitz征阳性。玫瑰糠疹常先有母斑，后出继发疹，玫瑰红色，皮损长轴与皮纹一致，表面有糠状鳞屑，好发于躯干与四肢近端。湿疹皮损呈多形性，对称分布，表面常渗出，瘙痒剧烈。体癣皮损数目少，境界清楚，直接镜检可见菌丝或孢子。
【治疗】应保持生活规律，睡眠充足；限制多脂及多糖饮食，忌饮酒和辛辣刺激性食物，多吃水果、蔬菜；避免各种机械性刺激，少用碱性大的肥皂。
1.外用药物治疗原则为去脂、消炎、杀菌、止痒。常用药物为含糖皮质激素的混合制剂(如复方咪康唑霜、复方益康唑霜)，有少量渗出、糜烂部位可用氧化锌油或糊剂，头部皮损可用含酮康唑的香波洗头。
2.内用药物治疗可口服B族维生素和锌制剂；瘙痒剧烈时可用抗组胺药；四环素或红霉素口服对某些患者有效；泛发性皮损伴真菌感染时口服抗真菌药。
第三节酒渣鼻
酒渣鼻(rosacea)是一种发生在颜面中部，以皮肤潮红、毛细血管扩张及丘疹、脓疱为表现的慢性皮肤病，多见于中年人。
【病因和发病机制】病因不明，可能与精神因素、嗜酒、食用辛辣食物、高温及寒冷刺激、胃肠功能紊乱、内分泌失调及毛囊蠕形螨感染等有关。发病机制可能是在皮脂溢出的基础上，由于感染和冷热刺激等因素造成颜面部血管运动神经失调，毛细血管长期持续扩张而导致相应的临床表现。
【临床表现】本病多累及中年人，女性较多，但病情严重的常为男性患者。本病常并发痤疮及脂溢性皮炎，临床上可分为三期(图23-2)，但各期之间无明显界限，缓慢演变。
(一)红斑期面中部(特别是鼻部、两颊、前额、下颏等)发生对称性红斑，尤其在进食刺激性食物、外界温度突然改变及精神兴奋时更为明显，红斑初为暂时性，反复发作后持久不退并出现浅表树枝状毛细血管扩张，常伴毛囊扩大、皮脂溢出等；自觉灼热。持续数月至数年后逐渐加重。
(二)丘疹脓疱期在红斑基础上成批出现针头至绿豆大小的丘疹、脓疱、结节，毛细血管扩张更为明显，鼻部、面颊部的毛囊口明显扩大。病情时轻时重，皮损常此起彼伏，可持续数年或更久。
(三)鼻赘期病期长久者，鼻部皮脂腺及结缔组织增生导致鼻尖肥大，形成大小不等的紫红色结节状隆起(鼻赘)，表面凹凸不平，毛囊口明显扩大，皮脂分泌旺盛，毛细血管显著扩张。从红斑期发展至鼻赘期常需数十年，几乎均为40岁以上男性。
图23-2【诊断和鉴别诊断】根据典型临床表现一般诊断较容易。
本病需与寻常性痤疮、脂溢性皮炎、糖皮质激素性皮炎等进行鉴别。面部长期外用含氟糖皮质激素也可造成毛细血管扩张及口周皮炎等与酒渣鼻皮损相似的改变，根据长期用药病史，潮红充血性皮损较稳定，无阵发性加重等特点与之鉴别。
【治疗】生活应有规律，注意劳逸结合；注意纠正胃肠功能、调整内分泌；避免各种刺激(特别是温度变化)及精神紧张，忌饮酒及辛辣食物。
1.外用药物治疗常用1%甲硝唑霜、硫磺制剂(如复方硫磺洗剂、2.5%硫化硒洗剂)及抗生素制剂(如2%～4%红霉素醑、1%林可霉素醑等)。
2.内用药物治疗甲硝唑(400mg/d口服)或替硝唑(250mg/d口服)可用于有较多蠕形螨的患者；炎症明显或丘疹、脓疱较多者可用四环素和红霉素等；植物神经功能紊乱、月经前或月经期加重的女性患者可口服谷维素等。
3.手术疗法对红斑期及鼻赘期可行切割术，即局麻后用手术刀片按纵、横方向浅划以切断毛细血管网；鼻赘期损害也可切除后整形；多功能电离子治疗仪及脉冲染料激光可去除毛细血管扩张。
第四节斑秃
斑秃(alopecia areata)为一种突然发生的局限性斑片状脱发，可发生于身体任何部位，头发全部脱落称全秃(alopecia totalis)，全身毛发均脱落称普秃(alopecia universalis)。
【病因和发病机制】病原尚不完全清楚，可能与遗传、情绪、应激、内分泌失调、自身免疫等因素有关。
【临床表现】本病可发生于任何年龄，但以青壮年多见。皮损为突然发生的圆形或椭圆形、直径1～10cm、数目不等、境界清楚的脱发区，皮损区皮肤光滑，无炎症、鳞屑和瘢痕(图23-3)；进展期脱发区边缘头发松动，很容易拔出(轻拉试验阳性)；拔出的头发显微镜下观察可见毛干近端萎缩，呈上粗下细的"惊叹号"样；如皮损继续扩大、数目增多，可互相融合成不规则的斑片。多数患者发病3～4个月后进入恢复期，局部有毛发长出，最初为细软色浅的绒毛，逐渐增粗、变黑，最后恢复正常。约50%患者可复发，多为早年发病、病程长、脱发区域广泛者；头皮边缘部位(特别是枕部)毛发较难再生；少数全秃和普秃患者病程可迁延多年。
图23-3【诊断和鉴别诊断】根据典型临床表现本病一般容易诊断。
本病应与假性斑秃及头癣进行鉴别。假性斑秃是一种炎症性瘢痕性脱发，常继发于头皮红斑狼疮、扁平苔藓等炎症性皮肤病，秃发部位皮肤萎缩变薄，毛囊口消失，秃发区境界清楚。
【治疗】去除可能诱发因素，注意劳逸结合。对秃发范围广或全秃、普秃患者，可考虑佩戴假发以减轻心理负担。
1.外用药物治疗2%～5%米诺地尔酊剂、盐酸氮芥溶液等外用2个月可见毛发新生；孤立性、顽固性皮损可用泼尼松龙混悬液与1%普鲁卡因等量混合后作皮内注射。
2.内用药物治疗对迅速广泛的进展期脱发可口服中小剂量泼尼松，数周后逐渐减量并维持数月，一般2个月内毛发开始生长，但停药后可能复发；胱氨酸、泛酸钙、维生素B6等有助于生发；精神紧张、焦虑、失眠患者可给予溴剂或其他镇静剂。
第五节雄激素源性脱发
雄激素源性脱发(androgenetic alopecia)又称男性型秃发(male pattern alopecia)，或早秃(premature alopecia)，为头皮毛发从粗长毛渐变为毳毛的渐进过程，表现为进行性头发密度减少。
【病因和发病机制】本病可有家族史。为常染色体显性遗传，其遗传特性需在雄激素作用下才表现出来。组织中的5α-还原酶能使睾酮转变为二氢睾酮，男性型秃发的脱发部位二氢睾酮增加，可能与遗传素质的5α-还原酶异常有关。因此认为抑制5α-还原酶可能是防治本病的主要途径。
【临床表现】多累及男性，常在20～30岁发病。男性最初表现为前额两侧头发变为纤细而稀疏，并逐渐向头顶延伸，额部发际向后退缩，头顶头发也可脱落；随着秃发的缓慢进展，前额变高形成"高额"，进而与顶部秃发区域融合，严重者仅枕部及两颞保留少量头发，脱发处皮肤光滑，可见纤细毳毛生长(图23-4)。女性病情较轻，多表现为头顶部头发稀疏，但前额发际线并不上移。一般无自觉症状或有微痒。
图23-4 【诊断和鉴别诊断】根据可能存在的家族史及典型临床表现诊断。......（后略) ......
第23章_皮肤附属器疾病
第一节痤疮
痤疮(acne)是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，好发于皮脂溢出部位，可表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等皮损。
【病因和发病机制】痤疮发病原因比较复杂，主要与雄激素、皮脂分泌增多、毛囊皮脂腺导管异常角化、痤疮丙酸杆菌增殖及遗传等因素有关。皮脂腺主要受雄激素调控，青春发育期后雄激素使皮脂腺增大，皮脂分泌活动增加。皮脂为毛囊内正常寄生菌如痤疮丙酸杆菌、卵圆形马拉色菌、表皮葡萄球菌等的生长提供物质基础。痤疮丙酸杆菌可水解皮脂中甘油三酯产生游离脂肪酸，并可产生一些低分子多肽。游离脂肪酸可刺激毛囊壁引起炎症，同时可刺激毛囊皮脂腺导管上皮增生及角化过度，使皮脂分泌受阻、排泄不畅淤积而产生粉刺。游离脂肪酸和这些低分子多肽可趋化中性粒细胞等炎症细胞，后者产生的水解酶可使毛囊壁损伤甚至破裂，毛囊内容物溢入真皮进一步加重炎症反应，出现从炎性丘疹到囊肿的一系列皮损变化。
部分患者的发生还与遗传、免疫、使用化妆品、饮食刺激和内分泌紊乱等因素有关，表现在痤疮的家族性聚集、暴发性痤疮或与月经周期相关的痤疮发作等。
【临床表现】多累及15～30岁青年男女。好发于面颊、额部，其次是胸部、背部及肩部等皮脂溢出部位。皮损初起为与毛囊一致的圆锥形丘疹，包括皮脂淤积于皮脂腺开口处形成白头粉刺或黑头粉刺，白头粉刺(闭合性粉刺)中可挑挤出白色豆渣样物质；而黑头粉刺(开放性粉刺)内含脂栓，由皮脂氧化所致；病情稍重时形成炎性丘疹，顶端可有小脓疱；炎症继续发展，可形成大小不等的暗红色结节或囊肿，后者挤压时有波动感，经久不愈可形成脓肿，破溃后常形成窦道和瘢痕。皮损多对称性分布，常伴有皮脂溢出，以其中一、二种皮损为主(图23-1)。一般无自觉症状，炎症明显时可有疼痛。痤疮的病程慢性，时轻时重，多数至青春期后逐渐缓解，少数患者至中年期方愈，可遗留色素沉着、肥厚性或萎缩性瘢痕。
图23-1临床上根据病情的严重程度，采用Pillsbury分类法将痤疮分为Ⅰ～Ⅳ度(表23-1)：
表23-1痤疮的严重程度分类严重程度临床表现特点Ⅰ度(轻度)散发至多发的黑头粉刺，可伴散在分布的炎性丘疹Ⅱ度(中等度)Ⅰ度+炎症性皮损数目增加，出现浅在性脓疱，但局限于颜面Ⅲ度(重度)Ⅱ度+深在性脓疱，分布于颜面、颈部和胸背部Ⅳ度(重度～集簇性)Ⅲ度+结节、囊肿，伴瘢痕形成，发生于上半身
除寻常性痤疮外尚有许多特殊类型的痤疮。聚合性痤疮(acne conglobata)多累及男性青年，表现为严重的结节、囊肿、窦道及瘢痕；暴发性痤疮(acne fulminant)表现为患轻度痤疮数月或数年后，病情突然加重并出现发热、关节痛、贫血等全身症状；此外还有药物性痤疮(medication acne)、婴儿痤疮(infantile acne)、月经前痤疮(premenstrual acne)等。用于皮肤的清洁剂、化妆品中的某些成分(如皂类、脂肪酸盐等)也可能导致皮脂腺导管内径狭窄、开口处机械性堵塞或毛囊口炎症，从而发生化妆品痤疮。
【诊断和鉴别诊断】根据发病年龄，结合典型临床表现一般不难诊断。
本病应与酒渣鼻、颜面播散性粟粒性狼疮等进行鉴别。颜面播散性粟粒性狼疮好发于成年人，皮损主要为半球形丘疹或小结节，呈暗红色，玻片按压时可显出果酱色小点，对称分布，皮损在下眼睑往往融合成堤状。
【治疗】治疗原则为去脂、溶解角质、杀菌、消炎及调节激素水平。
1.一般处理应用温水洗脸，不使用油膏类化妆品；忌用手挤压搔抓粉刺；避免辛辣刺激食物，控制脂肪和糖类食品，多吃新鲜蔬菜、水果和富含维生素的食物；此外劳逸适度、纠正便秘、禁用溴、碘类药物等也十分重要。
2.外用药物治疗轻者仅以外用药治疗即可。
(1)维A酸类：应从低浓度开始，常用0.05%～0.1%维A酸霜或凝胶，用药5～12天后可出现轻度刺激反应(如局部潮红、脱屑、绷紧或烧灼感)，但可逐渐消失。
(2)过氧化苯甲酰：具有杀灭痤疮丙酸杆菌及溶解粉刺等作用，可配制成2.5%、5%和10%等浓度的洗剂、乳剂或凝胶，使用时也应从低浓度开始。5%过氧化苯甲酰中加入3%红霉素制成凝胶可提高疗效。
(3)抗生素：氯洁霉素、红霉素或氯霉素可配制成1%～2%酒精制剂，疗效较好。
(4)其他：2.5%硫化硒洗剂、5%硫磺洗剂和1%～2%水杨酸酊等具有抑制真菌、寄生虫和细菌以及降低皮肤游离脂肪酸含量的作用。
3.内用药物治疗
(1)抗生素：四环素能使皮脂中游离脂肪酸浓度下降，并抑制痤疮丙酸杆菌和中性粒细胞趋化。成人剂量为0.5～1.0g/d，有效后可减量连服，此外米诺环素、红霉素等也可应用。
(2)维A酸类：维胺脂口服可减少皮脂分泌、控制异常角化和黑头粉刺形成，对中重度以上痤疮效果好。
(3)其他：抗雄激素药物(如螺内酯、甲氰米胍等)一般不作为常规用药，主要用于严重患者；糖皮质激素适用于严重的结节囊肿性痤疮、聚合性痤疮的炎症期和暴发性痤疮，可用小剂量泼尼松口服，囊肿及增生性瘢痕可用曲安西龙混悬液或泼尼松龙混悬液皮损内注射。
4.其他治疗可用特制粉刺挤压器将开放性粉刺内容物挤出。清洁痤疮皮损后用药物按摩或喷雾，结合石膏和中药倒模，可达到治疗目的。联用蓝(415nm)-红光(660nm)照射，可通过光动力学抑制痤疮丙酸杆菌及减轻炎症反应，萎缩性瘢痕可行铒激光或超脉冲二氧化碳激光磨削术。
第二节脂溢性皮炎
脂溢性皮炎(seborrheic dermatitis)又称脂溢性湿疹，系发生于头面及胸背等皮脂溢出较多部位的一种慢性炎症性皮肤病。
【病因和发病机制】尚未清楚。目前研究发现在遗传性皮脂溢出体质基础上继发卵圆形马拉色菌、痤疮棒状杆菌等病原生物的感染可引起皮脂成分改变(主要是游离脂肪酸增多)及感染性变态反应，导致皮肤的炎症反应。精神、饮食、B族维生素缺乏、嗜酒等因素均可不同程度地影响本病的发生和发展。
【临床表现】好发于皮脂溢出部位，以头、面、胸及背部等处多见。皮损初起为毛囊性丘疹，渐扩大融合成暗红或黄红色斑，被覆油腻鳞屑或痂皮，可出现渗出、结痂和糜烂并呈湿疹样表现。伴有不同程度的瘙痒。严重者皮损泛发全身，皮肤呈弥漫性潮红和显著脱屑，称为脂溢性红皮病。本病慢性经过，可反复发作。
头皮损害主要有两种类型：①鳞屑型：常呈红斑或红色毛囊丘疹并有小片糠秕状脱屑，头发干燥、细软、稀疏或脱落；②结痂型：多见于肥胖者，头皮厚积片状、粘着油腻性黄色或棕色痂，痂下炎症明显，间有糜烂渗出，可累及多个皮脂溢出区。
颜面受累时常与痤疮伴发；耳部受累者可累及耳后皱襞、耳廓和外耳道，常伴有耳后皱襞处裂隙；躯干部皮损多为淡红色圆形、椭圆形斑片，境界清楚，毗邻者倾向融合形成环形、多环形或地图状等，表面覆有油腻性细碎鳞屑，有时表面可有轻度渗出；累及皱襞部(如乳房下、腋窝、外生殖器、大腿内侧、腹股沟等)者多累及肥胖中年人，皮损类似体癣，易继发念珠菌感染。
【诊断和鉴别诊断】根据好发于皮脂溢出部位及皮损特点容易诊断。
本病需与头皮银屑病、玫瑰糠疹、湿疹及体癣等进行鉴别。头皮银屑病为表面覆着银白色鳞屑红色的丘疹、斑块，Auspitz征阳性。玫瑰糠疹常先有母斑，后出继发疹，玫瑰红色，皮损长轴与皮纹一致，表面有糠状鳞屑，好发于躯干与四肢近端。湿疹皮损呈多形性，对称分布，表面常渗出，瘙痒剧烈。体癣皮损数目少，境界清楚，直接镜检可见菌丝或孢子。
【治疗】应保持生活规律，睡眠充足；限制多脂及多糖饮食，忌饮酒和辛辣刺激性食物，多吃水果、蔬菜；避免各种机械性刺激，少用碱性大的肥皂。
1.外用药物治疗原则为去脂、消炎、杀菌、止痒。常用药物为含糖皮质激素的混合制剂(如复方咪康唑霜、复方益康唑霜)，有少量渗出、糜烂部位可用氧化锌油或糊剂，头部皮损可用含酮康唑的香波洗头。
2.内用药物治疗可口服B族维生素和锌制剂；瘙痒剧烈时可用抗组胺药；四环素或红霉素口服对某些患者有效；泛发性皮损伴真菌感染时口服抗真菌药。
第三节酒渣鼻
酒渣鼻(rosacea)是一种发生在颜面中部，以皮肤潮红、毛细血管扩张及丘疹、脓疱为表现的慢性皮肤病，多见于中年人。
【病因和发病机制】病因不明，可能与精神因素、嗜酒、食用辛辣食物、高温及寒冷刺激、胃肠功能紊乱、内分泌失调及毛囊蠕形螨感染等有关。发病机制可能是在皮脂溢出的基础上，由于感染和冷热刺激等因素造成颜面部血管运动神经失调，毛细血管长期持续扩张而导致相应的临床表现。
【临床表现】本病多累及中年人，女性较多，但病情严重的常为男性患者。本病常并发痤疮及脂溢性皮炎，临床上可分为三期(图23-2)，但各期之间无明显界限，缓慢演变。
(一)红斑期面中部(特别是鼻部、两颊、前额、下颏等)发生对称性红斑，尤其在进食刺激性食物、外界温度突然改变及精神兴奋时更为明显，红斑初为暂时性，反复发作后持久不退并出现浅表树枝状毛细血管扩张，常伴毛囊扩大、皮脂溢出等；自觉灼热。持续数月至数年后逐渐加重。
(二)丘疹脓疱期在红斑基础上成批出现针头至绿豆大小的丘疹、脓疱、结节，毛细血管扩张更为明显，鼻部、面颊部的毛囊口明显扩大。病情时轻时重，皮损常此起彼伏，可持续数年或更久。
(三)鼻赘期病期长久者，鼻部皮脂腺及结缔组织增生导致鼻尖肥大，形成大小不等的紫红色结节状隆起(鼻赘)，表面凹凸不平，毛囊口明显扩大，皮脂分泌旺盛，毛细血管显著扩张。从红斑期发展至鼻赘期常需数十年，几乎均为40岁以上男性。
图23-2【诊断和鉴别诊断】根据典型临床表现一般诊断较容易。
本病需与寻常性痤疮、脂溢性皮炎、糖皮质激素性皮炎等进行鉴别。面部长期外用含氟糖皮质激素也可造成毛细血管扩张及口周皮炎等与酒渣鼻皮损相似的改变，根据长期用药病史，潮红充血性皮损较稳定，无阵发性加重等特点与之鉴别。
【治疗】生活应有规律，注意劳逸结合；注意纠正胃肠功能、调整内分泌；避免各种刺激(特别是温度变化)及精神紧张，忌饮酒及辛辣食物。
1.外用药物治疗常用1%甲硝唑霜、硫磺制剂(如复方硫磺洗剂、2.5%硫化硒洗剂)及抗生素制剂(如2%～4%红霉素醑、1%林可霉素醑等)。
2.内用药物治疗甲硝唑(400mg/d口服)或替硝唑(250mg/d口服)可用于有较多蠕形螨的患者；炎症明显或丘疹、脓疱较多者可用四环素和红霉素等；植物神经功能紊乱、月经前或月经期加重的女性患者可口服谷维素等。
3.手术疗法对红斑期及鼻赘期可行切割术，即局麻后用手术刀片按纵、横方向浅划以切断毛细血管网；鼻赘期损害也可切除后整形；多功能电离子治疗仪及脉冲染料激光可去除毛细血管扩张。
第四节斑秃
斑秃(alopecia areata)为一种突然发生的局限性斑片状脱发，可发生于身体任何部位，头发全部脱落称全秃(alopecia totalis)，全身毛发均脱落称普秃(alopecia universalis)。
【病因和发病机制】病原尚不完全清楚，可能与遗传、情绪、应激、内分泌失调、自身免疫等因素有关。
【临床表现】本病可发生于任何年龄，但以青壮年多见。皮损为突然发生的圆形或椭圆形、直径1～10cm、数目不等、境界清楚的脱发区，皮损区皮肤光滑，无炎症、鳞屑和瘢痕(图23-3)；进展期脱发区边缘头发松动，很容易拔出(轻拉试验阳性)；拔出的头发显微镜下观察可见毛干近端萎缩，呈上粗下细的"惊叹号"样；如皮损继续扩大、数目增多，可互相融合成不规则的斑片。多数患者发病3～4个月后进入恢复期，局部有毛发长出，最初为细软色浅的绒毛，逐渐增粗、变黑，最后恢复正常。约50%患者可复发，多为早年发病、病程长、脱发区域广泛者；头皮边缘部位(特别是枕部)毛发较难再生；少数全秃和普秃患者病程可迁延多年。
图23-3【诊断和鉴别诊断】根据典型临床表现本病一般容易诊断。
本病应与假性斑秃及头癣进行鉴别。假性斑秃是一种炎症性瘢痕性脱发，常继发于头皮红斑狼疮、扁平苔藓等炎症性皮肤病，秃发部位皮肤萎缩变薄，毛囊口消失，秃发区境界清楚。
【治疗】去除可能诱发因素，注意劳逸结合。对秃发范围广或全秃、普秃患者，可考虑佩戴假发以减轻心理负担。
1.外用药物治疗2%～5%米诺地尔酊剂、盐酸氮芥溶液等外用2个月可见毛发新生；孤立性、顽固性皮损可用泼尼松龙混悬液与1%普鲁卡因等量混合后作皮内注射。
2.内用药物治疗对迅速广泛的进展期脱发可口服中小剂量泼尼松，数周后逐渐减量并维持数月，一般2个月内毛发开始生长，但停药后可能复发；胱氨酸、泛酸钙、维生素B6等有助于生发；精神紧张、焦虑、失眠患者可给予溴剂或其他镇静剂。
第五节雄激素源性脱发
雄激素源性脱发(androgenetic alopecia)又称男性型秃发(male pattern alopecia)，或早秃(premature alopecia)，为头皮毛发从粗长毛渐变为毳毛的渐进过程，表现为进行性头发密度减少。
【病因和发病机制】本病可有家族史。为常染色体显性遗传，其遗传特性需在雄激素作用下才表现出来。组织中的5α-还原酶能使睾酮转变为二氢睾酮，男性型秃发的脱发部位二氢睾酮增加，可能与遗传素质的5α-还原酶异常有关。因此认为抑制5α-还原酶可能是防治本病的主要途径。
【临床表现】多累及男性，常在20～30岁发病。男性最初表现为前额两侧头发变为纤细而稀疏，并逐渐向头顶延伸，额部发际向后退缩，头顶头发也可脱落；随着秃发的缓慢进展，前额变高形成"高额"，进而与顶部秃发区域融合，严重者仅枕部及两颞保留少量头发，脱发处皮肤光滑，可见纤细毳毛生长(图23-4)。女性病情较轻，多表现为头顶部头发稀疏，但前额发际线并不上移。一般无自觉症状或有微痒。
图23-4 【诊断和鉴别诊断】根据可能存在的家族史及典型临床表现诊断。......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
- 古代肛肠疾病的手术疗法.pdf
- 实用临床诊疗规范——心血管系统疾病(一).pdf
- 穴位埋线治疗顽固性遗尿症.pdf
- 穴位套管理埋线治疗慢性支气管炎及支气管哮喘246例.pdf
- 穴位埋线配合中药灌肠治疗慢性结肠炎74例.pdf
- 常见疾病的诊断与疗效判定（标准）--[医学 疾病 诊断].pdf
- 骨关节损伤与疾病康复治疗方案及图解.pdf
- 《腰椎疾病比较影像学》.梁福民&殷好治.扫描版.pdf
- 新生儿与新生儿疾病(RDS).pdf
- 国内外呼吸系统感染性疾病诊治指南及其理念.pdf
- 穴位埋线耳穴帖压治疗功能性消化不良的临床观察.pdf
- 特定穴埋线治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎临床观察.pdf
- 实用临床诊疗规范——心血管系统疾病(七)——第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病(三)急性心肌梗死.pdf
- 呼吸疾病诊断治疗指南.PDF
- 老年骨科疾病康复.pdf