第09章_病毒性皮肤病.doc
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参见附件(109kb)。
第二篇 皮肤病学各论
第09章_病毒性皮肤病
病毒性皮肤病是指由病毒感染引起的以皮肤黏膜病变为主的一类疾病。不同病毒对组织的亲嗜性有差别，如疱疹病毒有嗜神经及表皮特性，可引起带状疱疹等；而人类乳头瘤病毒有嗜表皮特性，可致各种疣；麻疹病毒呈泛嗜性，除致皮肤病变外，还可引起全身广泛性组织损伤。不同病毒感染所引起的皮损存在很大差别，可表现为新生物型(如各种疣)、疱疹型(如单纯疱疹)和红斑发疹型(如麻疹)。
第一节 单纯疱疹
单纯疱疹(herpes simplex)是由单纯疱疹病毒(Herpes simplex virus，HSV)所致的皮肤病。临床以簇集性水疱为特征，有自限性，但易复发。
【病因和发病机制】 HSV为DNA病毒，呈球形，由核衣壳及病毒包膜组成。依据抗原性不同，可将其分为1型和2型，分别称为HSV-1和HSV-2，二者基因组同源性为47%～50%。HSV对外界抵抗力不强，56℃加热30分钟、紫外线照射5分钟或乙醚等脂溶剂均可使之灭活。
人是HSV的唯一宿主。HSV可存在于感染者的疱液、口鼻分泌物及粪便中，主要通过皮肤黏膜微小破损处进入人体。飞沫传播是HSV-1型的另一重要感染途径，HSV-2型还可通过性接触传播。HSV侵入皮肤黏膜后，可先在局部增殖，以后可沿神经末梢上行至支配病损区域神经的神经节内并长期潜伏，当受到某种因素激惹后病毒可活化致病，表现为疱疹复发。HSV-1型主要引起生殖器以外的皮肤黏膜及脑部感染，HSV-2型主要引起生殖器部位或新生儿感染，但两型病毒感染部位并无严格界限。两型间存在交叉免疫，但血中存在的特异性抗体不能阻止复发，机体抵抗力降低与疱疹复发有一定联系。
【临床表现】 可分为原发型和复发型单纯疱疹。
(一)原发型 指首次感染HSV者。一般潜伏期为2～12天，平均6天。临床可有以下几种类型：
1.隐性或亚临床感染(incubative or subclinical infection) 约90%感染者缺乏临床表现，其中40%～50%感染者的血清中可检出相应抗体。
2.疱疹性龈口炎(herpes gingivostomatitis) 本型较为常见，多见于1～5岁儿童。好发于口腔、牙龈、舌、硬腭、软腭、咽等部位。皮损表现为迅速发生的群集性小水疱，很快破溃形成浅表溃疡，也可开始即表现为红斑、浅溃疡。口腔疼痛较明显，可伴有发热、咽痛及局部淋巴结肿痛。病程约2周。
3.新生儿单纯疱疹(neonatal herpes simplex ) 70%患者由HSV-2型所致，多经产道感染。一般出生后5～7天发病。表现为皮肤(尤其是头皮)、口腔黏膜、眼结膜出现水疱、糜烂，严重者可伴有发热、呼吸困难、黄疸、肝脾肿大、意识障碍等。本型病情凶险，预后极差。
4.疱疹性湿疹(eczema herpeticum ) 又名Kaposi水痘样疹(Kaposi's varicelliform eruption)，常发生于患湿疹或特应性皮炎的婴幼儿，常由HSV-1所致。多见于躯干上部、颈部和头部。皮损表现为原皮损处红肿并出现散在密集水疱或脓疱，融合成片，水疱中央有脐凹，周围有红晕；疱疹成批出现，严重者可在1周内泛发全身。可伴有发热等全身症状。
5.接种性单纯疱疹(incubation herpes simplex ) 皮损为限于接触部位的群集性水疱。发生于手指者表现为位置较深的疼痛性水疱，称疱疹性瘭疽。
(二)复发型 指部分患者原发感染消退后受到诱发因素刺激而在同一部位反复发作。好发于口周、鼻腔周围、外阴，也可见于面部或口腔黏膜等部位。发作初期局部常自觉灼热，随后出现红斑、簇集状小丘疹和水疱，可相互融合(图9-1)。数天后水疱破溃形成糜烂面、结痂继而愈合，病程1～2周。
HSV亦可引起生殖器疱疹，属性传播疾病(详见第三十三章)。
图9-1 【实验室检查】 皮损处刮片作细胞学检查，如见到多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体，或用PCR检测疱液中HSV DNA有助于本病的诊断；病毒培养鉴定是诊断HSV感染的金标准；血清HSV IgM型抗体检测有辅助诊断价值，尤其是新生儿HSV感染，而IgG型抗体对诊断价值不大，可用于流行病学调查。
【诊断和鉴别诊断】 根据簇集性水疱、好发于皮肤-黏膜交界处及易复发等特点，一般可作出诊断。本病应与带状疱疹、脓疱疮、手足口病等进行鉴别。
【预防和治疗】 治疗原则为缩短病程、防止继发细菌感染和全身播散、减少复发和传播机会。
1. 内用药物治疗 目前认为核苷类药物是抗HSV最有效的药物。
(1)原发性：阿昔洛韦1000mg/d，分5次口服，疗程5～10天；或伐昔洛韦2000mg/d，分2次口服，疗程10天；或泛昔洛韦750mg/d，分3次口服，疗程5天。
(2)复发性：最好在出现前驱症状或皮损出现24小时内开始治疗。阿昔洛韦1000mg/d，分5次口服；或伐昔洛韦1000mg/d，分2次口服；或泛昔洛韦250mg/d，分2次口服，疗程一般为5天。
(3)频繁复发者(1年复发6次以上)：为减少复发次数，可应用病毒抑制疗法，即阿昔洛韦600mg/d，分3次口服，或伐昔洛韦500mg/d口服，一般需连续口服6～12个月。
(4)原发感染症状严重或皮损广泛者：阿昔洛韦15mg/(kg·d)，分3次静滴，疗程一般为5天。
2.外用药物治疗 以收敛、干燥和防止继发感染为主。可选用3%阿昔洛韦软膏、1%喷昔洛韦乳膏或硫磺炉甘石洗剂；继发感染时可用0.5%新霉素霜、莫匹罗星软膏；对疱疹性龈口炎应保持口腔清洁，并用1:1000新洁尔灭溶液含漱。
第二节 带状疱疹
带状疱疹(herpes zoster)是由水痘-带状疱疹病毒(Varicella-zoster virus，VZV)所致的以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征的皮肤病，常伴有明显的神经痛。
【病因和发病机制】 VZV现已命名为人疱疹病毒3型(HHV-3)。此病毒呈砖形，有立体对称的衣壳，内含双链DNA分子，只有一种血清型。VZV对体外环境的抵抗力较弱，在干燥的痂内很快失去活性。
人是VZV唯一宿主。病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或呈隐性感染，以后病毒潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节内；当机体受到某种刺激(如创伤、疲劳、恶性肿瘤或病后虚弱等)导致机体抵抗力下降时，潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行，到达该神经所支配区域的皮肤内复制，产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛。病愈后可获得较持久的免疫，故一般不会再发。
【临床表现】 本病好发于成人，春秋季节多见。
(一)典型表现 发疹前可有轻度乏力、低热、纳差等全身症状，患部皮肤自觉灼热感或神经痛，持续1～3天，亦可无前驱症状即发疹。好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区域。患处常首先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小丘疹 ......
第二篇 皮肤病学各论
第09章_病毒性皮肤病
病毒性皮肤病是指由病毒感染引起的以皮肤黏膜病变为主的一类疾病。不同病毒对组织的亲嗜性有差别，如疱疹病毒有嗜神经及表皮特性，可引起带状疱疹等；而人类乳头瘤病毒有嗜表皮特性，可致各种疣；麻疹病毒呈泛嗜性，除致皮肤病变外，还可引起全身广泛性组织损伤。不同病毒感染所引起的皮损存在很大差别，可表现为新生物型(如各种疣)、疱疹型(如单纯疱疹)和红斑发疹型(如麻疹)。
第一节 单纯疱疹
单纯疱疹(herpes simplex)是由单纯疱疹病毒(Herpes simplex virus，HSV)所致的皮肤病。临床以簇集性水疱为特征，有自限性，但易复发。
【病因和发病机制】 HSV为DNA病毒，呈球形，由核衣壳及病毒包膜组成。依据抗原性不同，可将其分为1型和2型，分别称为HSV-1和HSV-2，二者基因组同源性为47%～50%。HSV对外界抵抗力不强，56℃加热30分钟、紫外线照射5分钟或乙醚等脂溶剂均可使之灭活。
人是HSV的唯一宿主。HSV可存在于感染者的疱液、口鼻分泌物及粪便中，主要通过皮肤黏膜微小破损处进入人体。飞沫传播是HSV-1型的另一重要感染途径，HSV-2型还可通过性接触传播。HSV侵入皮肤黏膜后，可先在局部增殖，以后可沿神经末梢上行至支配病损区域神经的神经节内并长期潜伏，当受到某种因素激惹后病毒可活化致病，表现为疱疹复发。HSV-1型主要引起生殖器以外的皮肤黏膜及脑部感染，HSV-2型主要引起生殖器部位或新生儿感染，但两型病毒感染部位并无严格界限。两型间存在交叉免疫，但血中存在的特异性抗体不能阻止复发，机体抵抗力降低与疱疹复发有一定联系。
【临床表现】 可分为原发型和复发型单纯疱疹。
(一)原发型 指首次感染HSV者。一般潜伏期为2～12天，平均6天。临床可有以下几种类型：
1.隐性或亚临床感染(incubative or subclinical infection) 约90%感染者缺乏临床表现，其中40%～50%感染者的血清中可检出相应抗体。
2.疱疹性龈口炎(herpes gingivostomatitis) 本型较为常见，多见于1～5岁儿童。好发于口腔、牙龈、舌、硬腭、软腭、咽等部位。皮损表现为迅速发生的群集性小水疱，很快破溃形成浅表溃疡，也可开始即表现为红斑、浅溃疡。口腔疼痛较明显，可伴有发热、咽痛及局部淋巴结肿痛。病程约2周。
3.新生儿单纯疱疹(neonatal herpes simplex ) 70%患者由HSV-2型所致，多经产道感染。一般出生后5～7天发病。表现为皮肤(尤其是头皮)、口腔黏膜、眼结膜出现水疱、糜烂，严重者可伴有发热、呼吸困难、黄疸、肝脾肿大、意识障碍等。本型病情凶险，预后极差。
4.疱疹性湿疹(eczema herpeticum ) 又名Kaposi水痘样疹(Kaposi's varicelliform eruption)，常发生于患湿疹或特应性皮炎的婴幼儿，常由HSV-1所致。多见于躯干上部、颈部和头部。皮损表现为原皮损处红肿并出现散在密集水疱或脓疱，融合成片，水疱中央有脐凹，周围有红晕；疱疹成批出现，严重者可在1周内泛发全身。可伴有发热等全身症状。
5.接种性单纯疱疹(incubation herpes simplex ) 皮损为限于接触部位的群集性水疱。发生于手指者表现为位置较深的疼痛性水疱，称疱疹性瘭疽。
(二)复发型 指部分患者原发感染消退后受到诱发因素刺激而在同一部位反复发作。好发于口周、鼻腔周围、外阴，也可见于面部或口腔黏膜等部位。发作初期局部常自觉灼热，随后出现红斑、簇集状小丘疹和水疱，可相互融合(图9-1)。数天后水疱破溃形成糜烂面、结痂继而愈合，病程1～2周。
HSV亦可引起生殖器疱疹，属性传播疾病(详见第三十三章)。
图9-1 【实验室检查】 皮损处刮片作细胞学检查，如见到多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体，或用PCR检测疱液中HSV DNA有助于本病的诊断；病毒培养鉴定是诊断HSV感染的金标准；血清HSV IgM型抗体检测有辅助诊断价值，尤其是新生儿HSV感染，而IgG型抗体对诊断价值不大，可用于流行病学调查。
【诊断和鉴别诊断】 根据簇集性水疱、好发于皮肤-黏膜交界处及易复发等特点，一般可作出诊断。本病应与带状疱疹、脓疱疮、手足口病等进行鉴别。
【预防和治疗】 治疗原则为缩短病程、防止继发细菌感染和全身播散、减少复发和传播机会。
1. 内用药物治疗 目前认为核苷类药物是抗HSV最有效的药物。
(1)原发性：阿昔洛韦1000mg/d，分5次口服，疗程5～10天；或伐昔洛韦2000mg/d，分2次口服，疗程10天；或泛昔洛韦750mg/d，分3次口服，疗程5天。
(2)复发性：最好在出现前驱症状或皮损出现24小时内开始治疗。阿昔洛韦1000mg/d，分5次口服；或伐昔洛韦1000mg/d，分2次口服；或泛昔洛韦250mg/d，分2次口服，疗程一般为5天。
(3)频繁复发者(1年复发6次以上)：为减少复发次数，可应用病毒抑制疗法，即阿昔洛韦600mg/d，分3次口服，或伐昔洛韦500mg/d口服，一般需连续口服6～12个月。
(4)原发感染症状严重或皮损广泛者：阿昔洛韦15mg/(kg·d)，分3次静滴，疗程一般为5天。
2.外用药物治疗 以收敛、干燥和防止继发感染为主。可选用3%阿昔洛韦软膏、1%喷昔洛韦乳膏或硫磺炉甘石洗剂；继发感染时可用0.5%新霉素霜、莫匹罗星软膏；对疱疹性龈口炎应保持口腔清洁，并用1:1000新洁尔灭溶液含漱。
第二节 带状疱疹
带状疱疹(herpes zoster)是由水痘-带状疱疹病毒(Varicella-zoster virus，VZV)所致的以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征的皮肤病，常伴有明显的神经痛。
【病因和发病机制】 VZV现已命名为人疱疹病毒3型(HHV-3)。此病毒呈砖形，有立体对称的衣壳，内含双链DNA分子，只有一种血清型。VZV对体外环境的抵抗力较弱，在干燥的痂内很快失去活性。
人是VZV唯一宿主。病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或呈隐性感染，以后病毒潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节内；当机体受到某种刺激(如创伤、疲劳、恶性肿瘤或病后虚弱等)导致机体抵抗力下降时，潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行，到达该神经所支配区域的皮肤内复制，产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛。病愈后可获得较持久的免疫，故一般不会再发。
【临床表现】 本病好发于成人，春秋季节多见。
(一)典型表现 发疹前可有轻度乏力、低热、纳差等全身症状，患部皮肤自觉灼热感或神经痛，持续1～3天，亦可无前驱症状即发疹。好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区域。患处常首先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小丘疹 ......
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