第09章_病毒性皮肤病.doc
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第二篇皮肤病学各论
第09章_病毒性皮肤病
病毒性皮肤病是指由病毒感染引起的以皮肤黏膜病变为主的一类疾病。不同病毒对组织的亲嗜性有差别，如疱疹病毒有嗜神经及表皮特性，可引起带状疱疹等；而人类乳头瘤病毒有嗜表皮特性，可致各种疣；麻疹病毒呈泛嗜性，除致皮肤病变外，还可引起全身广泛性组织损伤。不同病毒感染所引起的皮损存在很大差别，可表现为新生物型(如各种疣)、疱疹型(如单纯疱疹)和红斑发疹型(如麻疹)。
第一节单纯疱疹
单纯疱疹(herpes simplex)是由单纯疱疹病毒(Herpes simplex virus，HSV)所致的皮肤病。临床以簇集性水疱为特征，有自限性，但易复发。
【病因和发病机制】HSV为DNA病毒，呈球形，由核衣壳及病毒包膜组成。依据抗原性不同，可将其分为1型和2型，分别称为HSV-1和HSV-2，二者基因组同源性为47%～50%。HSV对外界抵抗力不强，56℃加热30分钟、紫外线照射5分钟或乙醚等脂溶剂均可使之灭活。
人是HSV的唯一宿主。HSV可存在于感染者的疱液、口鼻分泌物及粪便中，主要通过皮肤黏膜微小破损处进入人体。飞沫传播是HSV-1型的另一重要感染途径，HSV-2型还可通过性接触传播。HSV侵入皮肤黏膜后，可先在局部增殖，以后可沿神经末梢上行至支配病损区域神经的神经节内并长期潜伏，当受到某种因素激惹后病毒可活化致病，表现为疱疹复发。HSV-1型主要引起生殖器以外的皮肤黏膜及脑部感染，HSV-2型主要引起生殖器部位或新生儿感染，但两型病毒感染部位并无严格界限。两型间存在交叉免疫，但血中存在的特异性抗体不能阻止复发，机体抵抗力降低与疱疹复发有一定联系。
【临床表现】可分为原发型和复发型单纯疱疹。
(一)原发型指首次感染HSV者。一般潜伏期为2～12天，平均6天。临床可有以下几种类型：
1.隐性或亚临床感染(incubative or subclinical infection)约90%感染者缺乏临床表现，其中40%～50%感染者的血清中可检出相应抗体。
2.疱疹性龈口炎(herpes gingivostomatitis)本型较为常见，多见于1～5岁儿童。好发于口腔、牙龈、舌、硬腭、软腭、咽等部位。皮损表现为迅速发生的群集性小水疱，很快破溃形成浅表溃疡，也可开始即表现为红斑、浅溃疡。口腔疼痛较明显，可伴有发热、咽痛及局部淋巴结肿痛。病程约2周。
3.新生儿单纯疱疹(neonatal herpes simplex )70%患者由HSV-2型所致，多经产道感染。一般出生后5～7天发病。表现为皮肤(尤其是头皮)、口腔黏膜、眼结膜出现水疱、糜烂，严重者可伴有发热、呼吸困难、黄疸、肝脾肿大、意识障碍等。本型病情凶险，预后极差。
4.疱疹性湿疹(eczema herpeticum )又名Kaposi水痘样疹(Kaposi's varicelliform eruption)，常发生于患湿疹或特应性皮炎的婴幼儿，常由HSV-1所致。多见于躯干上部、颈部和头部。皮损表现为原皮损处红肿并出现散在密集水疱或脓疱，融合成片，水疱中央有脐凹，周围有红晕；疱疹成批出现，严重者可在1周内泛发全身。可伴有发热等全身症状。
5.接种性单纯疱疹(incubation herpes simplex )皮损为限于接触部位的群集性水疱。发生于手指者表现为位置较深的疼痛性水疱，称疱疹性瘭疽。
(二)复发型指部分患者原发感染消退后受到诱发因素刺激而在同一部位反复发作。好发于口周、鼻腔周围、外阴，也可见于面部或口腔黏膜等部位。发作初期局部常自觉灼热，随后出现红斑、簇集状小丘疹和水疱，可相互融合(图9-1)。数天后水疱破溃形成糜烂面、结痂继而愈合，病程1～2周。
HSV亦可引起生殖器疱疹，属性传播疾病(详见第三十三章)。
图9-1 【实验室检查】皮损处刮片作细胞学检查，如见到多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体，或用PCR检测疱液中HSV DNA有助于本病的诊断；病毒培养鉴定是诊断HSV感染的金标准；血清HSV IgM型抗体检测有辅助诊断价值，尤其是新生儿HSV感染，而IgG型抗体对诊断价值不大，可用于流行病学调查。
【诊断和鉴别诊断】根据簇集性水疱、好发于皮肤-黏膜交界处及易复发等特点，一般可作出诊断。本病应与带状疱疹、脓疱疮、手足口病等进行鉴别。
【预防和治疗】治疗原则为缩短病程、防止继发细菌感染和全身播散、减少复发和传播机会。
1. 内用药物治疗目前认为核苷类药物是抗HSV最有效的药物。
(1)原发性：阿昔洛韦1000mg/d，分5次口服，疗程5～10天；或伐昔洛韦2000mg/d，分2次口服，疗程10天；或泛昔洛韦750mg/d，分3次口服，疗程5天。
(2)复发性：最好在出现前驱症状或皮损出现24小时内开始治疗。阿昔洛韦1000mg/d，分5次口服；或伐昔洛韦1000mg/d，分2次口服；或泛昔洛韦250mg/d，分2次口服，疗程一般为5天。
(3)频繁复发者(1年复发6次以上)：为减少复发次数，可应用病毒抑制疗法，即阿昔洛韦600mg/d，分3次口服，或伐昔洛韦500mg/d口服，一般需连续口服6～12个月。
(4)原发感染症状严重或皮损广泛者：阿昔洛韦15mg/(kg·d)，分3次静滴，疗程一般为5天。
2.外用药物治疗以收敛、干燥和防止继发感染为主。可选用3%阿昔洛韦软膏、1%喷昔洛韦乳膏或硫磺炉甘石洗剂；继发感染时可用0.5%新霉素霜、莫匹罗星软膏；对疱疹性龈口炎应保持口腔清洁，并用1:1000新洁尔灭溶液含漱。
第二节带状疱疹
带状疱疹(herpes zoster)是由水痘-带状疱疹病毒(Varicella-zoster virus，VZV)所致的以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征的皮肤病，常伴有明显的神经痛。
【病因和发病机制】VZV现已命名为人疱疹病毒3型(HHV-3)。此病毒呈砖形，有立体对称的衣壳，内含双链DNA分子，只有一种血清型。VZV对体外环境的抵抗力较弱，在干燥的痂内很快失去活性。
人是VZV唯一宿主。病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或呈隐性感染，以后病毒潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节内；当机体受到某种刺激(如创伤、疲劳、恶性肿瘤或病后虚弱等)导致机体抵抗力下降时，潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行，到达该神经所支配区域的皮肤内复制，产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛。病愈后可获得较持久的免疫，故一般不会再发。
【临床表现】本病好发于成人，春秋季节多见。
(一)典型表现发疹前可有轻度乏力、低热、纳差等全身症状，患部皮肤自觉灼热感或神经痛，持续1～3天，亦可无前驱症状即发疹。好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区域。患处常首先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线(图9-2)。神经痛为本病特征之一，可在发病前或伴随皮损出现，老年患者常较为剧烈。病程一般2～3周，老年人为3～4周，水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。
图9-2(二)特殊表现
1.眼带状疱疹(herpes zoster ophthalmicus)多见于老年人，疼痛剧烈，可累及角膜形成溃疡性角膜炎。
2.耳带状疱疹(herpes zoster oticus)系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道或鼓膜疱疹。膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征。
3.带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia)带状疱疹常伴有神经痛，但多在皮损完全消退后或1个月内消失，少数患者神经痛可持续超过1个月以上，称为带状疱疹后遗神经痛。
4.其他不典型带状疱疹由患者机体抵抗力差异所致，可表现为顿挫型(不出现皮损仅有神经痛)、不全型(仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即消退)、大疱型、出血性和坏疽型、泛发型(同时累及2个以上神经节产生对侧或同侧多个区域皮损)；病毒偶可经血液播散产生广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官，称为播散型带状疱疹。
【诊断和鉴别诊断】本病根据典型临床表现即可作出诊断，疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于诊断。
本病前驱期或无疹型应与肋间神经痛、胸膜炎、阑尾炎、坐骨神经痛、尿路结石等进行鉴别，发疹后有时需与单纯疱疹、脓疱疮等进行鉴别。
【预防和治疗】本病具有自限性，治疗原则为抗病毒、止痛、消炎、防止并发症。
1.内用药物治疗
(1)抗病毒药物：阿昔洛韦1000mg/d，分5次口服，疗程5～10天，或1200mg/d，分3次口服，疗程5天；或伐昔洛韦3000mg/d，分3次口服，疗程7天；或泛昔洛韦1500mg/d，分3次口服，疗程7天。
(2)止痛：可酌情选用去痛片、吲哚美辛、扶他林、消炎痛和卡马西平等。同时可应用营养神经的药物，如口服或肌注维生素B1和B12。
(3)糖皮质激素：应用有争议，多认为及早合理应用糖皮质激素可抑制炎症过程，减轻背根神经节的炎症后纤维化。病程在7天内的老年体健患者，可口服泼尼松30mg/d，疗程7天。
2.外用药物治疗
(1)外用药：以干燥、消炎为主。疱液未破时可外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏；疱疹破溃后可酌情用3%硼酸溶液或1:5000呋喃西林溶液湿敷，或外用0.5%新霉素软膏或莫匹罗星软膏。
(2)眼部处理：如合并眼部损害须请眼科医师协同处理。可外用3%阿昔洛韦眼膏、碘苷(疱疹净)滴眼液。
3.物理治疗如紫外线、频谱治疗仪、红外线等局部照射，可缓解疼痛，促进皮损干涸和结痂。
第三节疣
疣(verruca，wart)是由人类乳头瘤病毒(Human papilloma virus，HPV)感染皮肤黏膜所引起的良性赘生物，临床上常见有寻常疣、扁平疣、跖疣和尖锐湿疣等，疣状表皮发育不良也被认为与HPV感染密切相关。
【病因和发病机制】HPV属乳头瘤病毒科，呈球形，无包膜，直径约45～55nm，具有72个病毒壳微粒组成的对称性20面立体衣壳。基因组为7200～8000bp的双链环状DNA，分为早期区、晚期区和非编码区，早期区编码的蛋白与病毒持续感染和致癌作用有关。HPV有100余种，其中近80种与人类疾病相关。
本病传染源为患者和健康带病毒者，主要经直接或间接接触传播。HPV通过皮肤黏膜微小破损进入细胞内并复制、增殖，致上皮细胞异常分化和增生，引起上皮良性赘生物。人群普遍易感，发病高峰为16～30岁，免疫功能低下及外伤者易患此病。
【临床表现】一般潜伏期6周～2年。常见临床类型有：
(一)寻常疣(verruca vulgaris)好发于手背、手指、足和甲缘等处，亦可发生于身体其他部位。典型皮损为黄豆大小或更大的灰褐色、棕色或皮色丘疹，表面粗糙，质地坚硬，可呈乳头瘤状增生(图9-3)。发生在甲周者称甲周疣(periungual wart)；发生在甲床者称甲下疣(subungual wart)；疣体细长突起伴顶端角化者称丝状疣(verruca filiformis)，好发于颈、额和眼睑；疣体表面呈参差不齐的突起者称指状疣(digitate wart)，好发于头皮及趾间。
图9-3 (二)跖疣(verruca plantaris)系发生于足底的寻常疣。皮损初起为细小发亮的丘疹，渐增至黄豆大小或更大，因受压而形成淡黄或褐黄色胼胝样斑块或扁平丘疹，表面粗糙，界限清楚，边缘绕以稍高的角质环，去除角质层后，其下方有疏松的角质软芯，可见毛细血管破裂出血而形成的小黑点(图9-4)，自觉疼痛。若含有多个角质软芯，称为镶嵌疣(mosaic wart)。
图9-4 (三)扁平疣(verruca plana)好发于青少年的颜面、手背及前臂。典型皮损为米粒至黄豆大小的扁平隆起性丘疹，圆形或椭圆形，表面光滑，质硬，正常肤色或淡褐色，多骤然出现，数目较多且密集；搔抓后皮损可呈串珠状排列，即自体接种反应(图9-5)。病程慢性，多可自行消退，少数患者可复发。
图9-5 (四)生殖器疣(genital wart)又称尖锐湿疣(condyloma acuminatum)，详见第三十二章。
【组织病理】不同类型疣的组织病理表现有差异，但均以颗粒层、棘层上部细胞空泡化和电镜下核内病毒颗粒为共同特征，可伴有角化过度、角化不全、棘层肥厚和乳头瘤样增生等。
【诊断和鉴别诊断】本病根据病史及典型皮损即可作出诊断，必要时结合组织病理检查，少数患者需检测组织中HPV核酸方可确诊。
跖疣应与鸡眼、胼胝进行鉴别(表9-2)。
表9-2跖疣与鸡眼及胼胝的鉴别诊断跖疣鸡眼胼胝 病因HPV感染挤压长期摩擦、压迫 好发部位足跖足跖、趾、足缘足跖前部、足跟 皮损圆形灰黄色角化斑块，中央凹陷，较软，表面粗糙无皮纹，外周角化环，易见出血点圆锥形角质栓，外围透明黄色环蜡黄色角质斑片，中央略增厚，皮纹清楚，边缘不清楚 数目可较多单发或几个1～2片 疼痛与压痛挤捏时明显压痛明显无或轻微
【预防和治疗】本病主要采用外用药物治疗，内用药物治疗多用于皮损数目较多或久治不愈者。
1.外用药物治疗适用于皮损较大或不宜用物理治疗者，但应根据不同情况选择药物及使用方法。常用药物包括：①0.05%～0.1%维A酸软膏或阿达帕林霜，每天1～2次外用，适用于扁平疣；②5-氟尿嘧啶软膏，每天1～2次外用，因可遗留色素沉着，故面部慎用；③3%酞丁胺霜或3%酞丁胺二甲基亚砜外用；④平阳霉素10mg用1%普鲁卡因20ml稀释于疣体根部注射，每个疣注射0.2～0.5ml，每周1次，适用于难治性寻常疣和跖疣。......（后略) ......
第二篇皮肤病学各论
第09章_病毒性皮肤病
病毒性皮肤病是指由病毒感染引起的以皮肤黏膜病变为主的一类疾病。不同病毒对组织的亲嗜性有差别，如疱疹病毒有嗜神经及表皮特性，可引起带状疱疹等；而人类乳头瘤病毒有嗜表皮特性，可致各种疣；麻疹病毒呈泛嗜性，除致皮肤病变外，还可引起全身广泛性组织损伤。不同病毒感染所引起的皮损存在很大差别，可表现为新生物型(如各种疣)、疱疹型(如单纯疱疹)和红斑发疹型(如麻疹)。
第一节单纯疱疹
单纯疱疹(herpes simplex)是由单纯疱疹病毒(Herpes simplex virus，HSV)所致的皮肤病。临床以簇集性水疱为特征，有自限性，但易复发。
【病因和发病机制】HSV为DNA病毒，呈球形，由核衣壳及病毒包膜组成。依据抗原性不同，可将其分为1型和2型，分别称为HSV-1和HSV-2，二者基因组同源性为47%～50%。HSV对外界抵抗力不强，56℃加热30分钟、紫外线照射5分钟或乙醚等脂溶剂均可使之灭活。
人是HSV的唯一宿主。HSV可存在于感染者的疱液、口鼻分泌物及粪便中，主要通过皮肤黏膜微小破损处进入人体。飞沫传播是HSV-1型的另一重要感染途径，HSV-2型还可通过性接触传播。HSV侵入皮肤黏膜后，可先在局部增殖，以后可沿神经末梢上行至支配病损区域神经的神经节内并长期潜伏，当受到某种因素激惹后病毒可活化致病，表现为疱疹复发。HSV-1型主要引起生殖器以外的皮肤黏膜及脑部感染，HSV-2型主要引起生殖器部位或新生儿感染，但两型病毒感染部位并无严格界限。两型间存在交叉免疫，但血中存在的特异性抗体不能阻止复发，机体抵抗力降低与疱疹复发有一定联系。
【临床表现】可分为原发型和复发型单纯疱疹。
(一)原发型指首次感染HSV者。一般潜伏期为2～12天，平均6天。临床可有以下几种类型：
1.隐性或亚临床感染(incubative or subclinical infection)约90%感染者缺乏临床表现，其中40%～50%感染者的血清中可检出相应抗体。
2.疱疹性龈口炎(herpes gingivostomatitis)本型较为常见，多见于1～5岁儿童。好发于口腔、牙龈、舌、硬腭、软腭、咽等部位。皮损表现为迅速发生的群集性小水疱，很快破溃形成浅表溃疡，也可开始即表现为红斑、浅溃疡。口腔疼痛较明显，可伴有发热、咽痛及局部淋巴结肿痛。病程约2周。
3.新生儿单纯疱疹(neonatal herpes simplex )70%患者由HSV-2型所致，多经产道感染。一般出生后5～7天发病。表现为皮肤(尤其是头皮)、口腔黏膜、眼结膜出现水疱、糜烂，严重者可伴有发热、呼吸困难、黄疸、肝脾肿大、意识障碍等。本型病情凶险，预后极差。
4.疱疹性湿疹(eczema herpeticum )又名Kaposi水痘样疹(Kaposi's varicelliform eruption)，常发生于患湿疹或特应性皮炎的婴幼儿，常由HSV-1所致。多见于躯干上部、颈部和头部。皮损表现为原皮损处红肿并出现散在密集水疱或脓疱，融合成片，水疱中央有脐凹，周围有红晕；疱疹成批出现，严重者可在1周内泛发全身。可伴有发热等全身症状。
5.接种性单纯疱疹(incubation herpes simplex )皮损为限于接触部位的群集性水疱。发生于手指者表现为位置较深的疼痛性水疱，称疱疹性瘭疽。
(二)复发型指部分患者原发感染消退后受到诱发因素刺激而在同一部位反复发作。好发于口周、鼻腔周围、外阴，也可见于面部或口腔黏膜等部位。发作初期局部常自觉灼热，随后出现红斑、簇集状小丘疹和水疱，可相互融合(图9-1)。数天后水疱破溃形成糜烂面、结痂继而愈合，病程1～2周。
HSV亦可引起生殖器疱疹，属性传播疾病(详见第三十三章)。
图9-1 【实验室检查】皮损处刮片作细胞学检查，如见到多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体，或用PCR检测疱液中HSV DNA有助于本病的诊断；病毒培养鉴定是诊断HSV感染的金标准；血清HSV IgM型抗体检测有辅助诊断价值，尤其是新生儿HSV感染，而IgG型抗体对诊断价值不大，可用于流行病学调查。
【诊断和鉴别诊断】根据簇集性水疱、好发于皮肤-黏膜交界处及易复发等特点，一般可作出诊断。本病应与带状疱疹、脓疱疮、手足口病等进行鉴别。
【预防和治疗】治疗原则为缩短病程、防止继发细菌感染和全身播散、减少复发和传播机会。
1. 内用药物治疗目前认为核苷类药物是抗HSV最有效的药物。
(1)原发性：阿昔洛韦1000mg/d，分5次口服，疗程5～10天；或伐昔洛韦2000mg/d，分2次口服，疗程10天；或泛昔洛韦750mg/d，分3次口服，疗程5天。
(2)复发性：最好在出现前驱症状或皮损出现24小时内开始治疗。阿昔洛韦1000mg/d，分5次口服；或伐昔洛韦1000mg/d，分2次口服；或泛昔洛韦250mg/d，分2次口服，疗程一般为5天。
(3)频繁复发者(1年复发6次以上)：为减少复发次数，可应用病毒抑制疗法，即阿昔洛韦600mg/d，分3次口服，或伐昔洛韦500mg/d口服，一般需连续口服6～12个月。
(4)原发感染症状严重或皮损广泛者：阿昔洛韦15mg/(kg·d)，分3次静滴，疗程一般为5天。
2.外用药物治疗以收敛、干燥和防止继发感染为主。可选用3%阿昔洛韦软膏、1%喷昔洛韦乳膏或硫磺炉甘石洗剂；继发感染时可用0.5%新霉素霜、莫匹罗星软膏；对疱疹性龈口炎应保持口腔清洁，并用1:1000新洁尔灭溶液含漱。
第二节带状疱疹
带状疱疹(herpes zoster)是由水痘-带状疱疹病毒(Varicella-zoster virus，VZV)所致的以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征的皮肤病，常伴有明显的神经痛。
【病因和发病机制】VZV现已命名为人疱疹病毒3型(HHV-3)。此病毒呈砖形，有立体对称的衣壳，内含双链DNA分子，只有一种血清型。VZV对体外环境的抵抗力较弱，在干燥的痂内很快失去活性。
人是VZV唯一宿主。病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或呈隐性感染，以后病毒潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节内；当机体受到某种刺激(如创伤、疲劳、恶性肿瘤或病后虚弱等)导致机体抵抗力下降时，潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行，到达该神经所支配区域的皮肤内复制，产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛。病愈后可获得较持久的免疫，故一般不会再发。
【临床表现】本病好发于成人，春秋季节多见。
(一)典型表现发疹前可有轻度乏力、低热、纳差等全身症状，患部皮肤自觉灼热感或神经痛，持续1～3天，亦可无前驱症状即发疹。好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区域。患处常首先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线(图9-2)。神经痛为本病特征之一，可在发病前或伴随皮损出现，老年患者常较为剧烈。病程一般2～3周，老年人为3～4周，水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。
图9-2(二)特殊表现
1.眼带状疱疹(herpes zoster ophthalmicus)多见于老年人，疼痛剧烈，可累及角膜形成溃疡性角膜炎。
2.耳带状疱疹(herpes zoster oticus)系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道或鼓膜疱疹。膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征。
3.带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia)带状疱疹常伴有神经痛，但多在皮损完全消退后或1个月内消失，少数患者神经痛可持续超过1个月以上，称为带状疱疹后遗神经痛。
4.其他不典型带状疱疹由患者机体抵抗力差异所致，可表现为顿挫型(不出现皮损仅有神经痛)、不全型(仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即消退)、大疱型、出血性和坏疽型、泛发型(同时累及2个以上神经节产生对侧或同侧多个区域皮损)；病毒偶可经血液播散产生广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官，称为播散型带状疱疹。
【诊断和鉴别诊断】本病根据典型临床表现即可作出诊断，疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于诊断。
本病前驱期或无疹型应与肋间神经痛、胸膜炎、阑尾炎、坐骨神经痛、尿路结石等进行鉴别，发疹后有时需与单纯疱疹、脓疱疮等进行鉴别。
【预防和治疗】本病具有自限性，治疗原则为抗病毒、止痛、消炎、防止并发症。
1.内用药物治疗
(1)抗病毒药物：阿昔洛韦1000mg/d，分5次口服，疗程5～10天，或1200mg/d，分3次口服，疗程5天；或伐昔洛韦3000mg/d，分3次口服，疗程7天；或泛昔洛韦1500mg/d，分3次口服，疗程7天。
(2)止痛：可酌情选用去痛片、吲哚美辛、扶他林、消炎痛和卡马西平等。同时可应用营养神经的药物，如口服或肌注维生素B1和B12。
(3)糖皮质激素：应用有争议，多认为及早合理应用糖皮质激素可抑制炎症过程，减轻背根神经节的炎症后纤维化。病程在7天内的老年体健患者，可口服泼尼松30mg/d，疗程7天。
2.外用药物治疗
(1)外用药：以干燥、消炎为主。疱液未破时可外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏；疱疹破溃后可酌情用3%硼酸溶液或1:5000呋喃西林溶液湿敷，或外用0.5%新霉素软膏或莫匹罗星软膏。
(2)眼部处理：如合并眼部损害须请眼科医师协同处理。可外用3%阿昔洛韦眼膏、碘苷(疱疹净)滴眼液。
3.物理治疗如紫外线、频谱治疗仪、红外线等局部照射，可缓解疼痛，促进皮损干涸和结痂。
第三节疣
疣(verruca，wart)是由人类乳头瘤病毒(Human papilloma virus，HPV)感染皮肤黏膜所引起的良性赘生物，临床上常见有寻常疣、扁平疣、跖疣和尖锐湿疣等，疣状表皮发育不良也被认为与HPV感染密切相关。
【病因和发病机制】HPV属乳头瘤病毒科，呈球形，无包膜，直径约45～55nm，具有72个病毒壳微粒组成的对称性20面立体衣壳。基因组为7200～8000bp的双链环状DNA，分为早期区、晚期区和非编码区，早期区编码的蛋白与病毒持续感染和致癌作用有关。HPV有100余种，其中近80种与人类疾病相关。
本病传染源为患者和健康带病毒者，主要经直接或间接接触传播。HPV通过皮肤黏膜微小破损进入细胞内并复制、增殖，致上皮细胞异常分化和增生，引起上皮良性赘生物。人群普遍易感，发病高峰为16～30岁，免疫功能低下及外伤者易患此病。
【临床表现】一般潜伏期6周～2年。常见临床类型有：
(一)寻常疣(verruca vulgaris)好发于手背、手指、足和甲缘等处，亦可发生于身体其他部位。典型皮损为黄豆大小或更大的灰褐色、棕色或皮色丘疹，表面粗糙，质地坚硬，可呈乳头瘤状增生(图9-3)。发生在甲周者称甲周疣(periungual wart)；发生在甲床者称甲下疣(subungual wart)；疣体细长突起伴顶端角化者称丝状疣(verruca filiformis)，好发于颈、额和眼睑；疣体表面呈参差不齐的突起者称指状疣(digitate wart)，好发于头皮及趾间。
图9-3 (二)跖疣(verruca plantaris)系发生于足底的寻常疣。皮损初起为细小发亮的丘疹，渐增至黄豆大小或更大，因受压而形成淡黄或褐黄色胼胝样斑块或扁平丘疹，表面粗糙，界限清楚，边缘绕以稍高的角质环，去除角质层后，其下方有疏松的角质软芯，可见毛细血管破裂出血而形成的小黑点(图9-4)，自觉疼痛。若含有多个角质软芯，称为镶嵌疣(mosaic wart)。
图9-4 (三)扁平疣(verruca plana)好发于青少年的颜面、手背及前臂。典型皮损为米粒至黄豆大小的扁平隆起性丘疹，圆形或椭圆形，表面光滑，质硬，正常肤色或淡褐色，多骤然出现，数目较多且密集；搔抓后皮损可呈串珠状排列，即自体接种反应(图9-5)。病程慢性，多可自行消退，少数患者可复发。
图9-5 (四)生殖器疣(genital wart)又称尖锐湿疣(condyloma acuminatum)，详见第三十二章。
【组织病理】不同类型疣的组织病理表现有差异，但均以颗粒层、棘层上部细胞空泡化和电镜下核内病毒颗粒为共同特征，可伴有角化过度、角化不全、棘层肥厚和乳头瘤样增生等。
【诊断和鉴别诊断】本病根据病史及典型皮损即可作出诊断，必要时结合组织病理检查，少数患者需检测组织中HPV核酸方可确诊。
跖疣应与鸡眼、胼胝进行鉴别(表9-2)。
表9-2跖疣与鸡眼及胼胝的鉴别诊断跖疣鸡眼胼胝 病因HPV感染挤压长期摩擦、压迫 好发部位足跖足跖、趾、足缘足跖前部、足跟 皮损圆形灰黄色角化斑块，中央凹陷，较软，表面粗糙无皮纹，外周角化环，易见出血点圆锥形角质栓，外围透明黄色环蜡黄色角质斑片，中央略增厚，皮纹清楚，边缘不清楚 数目可较多单发或几个1～2片 疼痛与压痛挤捏时明显压痛明显无或轻微
【预防和治疗】本病主要采用外用药物治疗，内用药物治疗多用于皮损数目较多或久治不愈者。
1.外用药物治疗适用于皮损较大或不宜用物理治疗者，但应根据不同情况选择药物及使用方法。常用药物包括：①0.05%～0.1%维A酸软膏或阿达帕林霜，每天1～2次外用，适用于扁平疣；②5-氟尿嘧啶软膏，每天1～2次外用，因可遗留色素沉着，故面部慎用；③3%酞丁胺霜或3%酞丁胺二甲基亚砜外用；④平阳霉素10mg用1%普鲁卡因20ml稀释于疣体根部注射，每个疣注射0.2～0.5ml，每周1次，适用于难治性寻常疣和跖疣。......（后略) ......
附件资料：
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- 常见皮肤病的中成药治疗.pdg.rar
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