从急难重病例谈辨证与认证.doc
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参见附件(32KB)。
从急难重病例谈辨证与认证
白长川
一、伤寒方治疗急难重症
1、 病史摘要：
张某，男性，93岁，因"急性化脓性阑尾炎、坏疽性胆囊炎、局限性腹膜炎"，行阑尾及胆囊切除术，术后持续高热一月未退，无奈于2003年10月20日请中医会诊，决定停西药单纯中医治疗。
初用小柴胡汤合麻杏石甘汤化裁
中期竹叶石膏汤化裁
后期桂枝龙骨牡蛎汤合补中益气汤善后
病愈出院，追访至今健康。
该患表里出入之气机不畅，故用小柴胡汤调畅气机；肺经有虚热，故用麻杏石甘汤加白薇以清肺经之伏热。伏热清则肺主气之功能得以恢复，气机之升降出入复原而病瘳。热性病的治疗中更应重视气机升降出入之调畅。
2、 如何学习、运用经方
①、精读深思经典，做到"医必有方"，有方必背条文，"经典不厌百回读，熟读深思子自如"。
②、"熟读王叔和,不如临证多"，从"医必有方"到"医不执方"。
③、四大经典及历代医著连贯看；伤寒、金匮、温病对照看；中西医宏观微观结合看。胃镜是中医望诊之延伸，为四逆散、半夏泻心汤、建中汤等方提供微观辨证证据；心电图是中医脉诊之延伸，为运用炙甘草汤、瓜蒌薤白半夏汤等方提供微观辨证证据。为病证结合、方证相应研究提供理论依据。
④ 、经典的核心是"方证对应"，即"有是证则用是方"，抓主证析病机，做到谨守病机，法随证变，方随法移，知常达变。
⑤、运用经方注意事项：煎服法，啜热粥，剂量之大小等。
二、温病方治疗急难重症
1、 病史摘要：
徐某，男，65岁，该患于2006年4月5日晨起时被家人发现昏迷不省人事，满屋煤烟味，急送当地部队医院，诊断为急症一氧化碳中毒，经高压氧抢救，于当天夜间意识障碍恢复，状如常人。病人每日坚持高压氧巩固治疗，于4月22日家属发现该病人开始出现表情呆滞、淡漠少语、动作迟缓、走路不稳。转至大连某院，西医诊断：一氧化碳中毒迟发脑病，中医诊断：中毒性脑病(中恶)。
使用清开灵注射液、参麦注射液、20%甘露醇，配合中药活血化瘀，醒脑开窍汤剂常规治疗。
住院第2天，二便失禁，傻笑不语，第17天，意识恍惚，球结膜水肿，项强，四肢不自主运动，肌张力增强，汗多，舌红无苔，脉细弱。中药给以清热滋阴、益气生津汤剂。第22天，患者意识不清，抽搐大汗出，舌红绛无苔。予以定风珠加减治疗。第34天，意识好转，尿量增多，每日约4000毫升。第41天，左下肢痉挛，四肢及头颈部散在红色斑丘疹伴瘙痒，请市内中西医会诊，治疗一月余全愈出院。
详细内容略。
三、时方治疗急难重症
1、 脑外伤后脑积水眩晕案(颅脑水瘀证)
冉某，男性，28岁，1993年脑外伤，当时头颅CT检查为颅骨粉碎凹陷性骨折、脑挫裂伤、脑内血肿，西医手术治疗后，右半身不遂至今。2004年1月13日行脑脊液鼻漏修补术，术后出现颅内感染，高热39.3～39.8℃一月余，腰穿20余次，出现眩晕甚则仆倒。MRI发现脑积水，诊为交通性脑积水，经西医治疗2月余，收效甚微，医生建议作脑脊液分流术。家属恐惧手术治疗，故转来中医求治。
颅脑损伤后治用活血化瘀乃属常法。然该患一派气虚之象，治以益气利水为大法而取效。
2、 脾胃虚弱湿气阻化湿行气疗湿秘--直肠前突的治疗经验
李某，女，50岁，服用减肥药物已四年，停药后便秘。大连大学附属医院排便造影：直肠前突。前医投以增液汤、润肠丸加减不效，改服黄芪汤后虽略有好转，但效果不佳，故而来诊。
脾胃燥湿不济、湿阻气机升降失常为病机核心，补益脾胃、调济燥湿、疏理气机为治疗大法。
①中医对排便的生理认识，②要重视湿邪致病特点。
3、 扶正祛邪治鼻鼽--从伏邪论治过敏性鼻炎
张某，男，30岁，鼻塞、喷嚏、流涕3年，无季节性，遇风寒发作，鼻痒，涕流如水，伴面色萎黄，体倦乏力，舌淡红，脉细弱。曾确诊为过敏性鼻炎，经中西医反复多方治疗无效，求医于中医。
风毒伏邪论病机，升降散敛话治疗。
温病伏邪与广义伏邪的关系
伏邪温病：是指感邪后未即时发病，邪气伏藏，逾时自里而发的温病。
广义伏邪：伏邪不仅有外感所致伏邪，还包括内伤杂病所致伏邪：如经过治疗的内伤疾病，病情得到控制，但邪气未除，病邪潜伏，可引发他病。或者某些内伤疾病经治疗，达到了临床治愈，但未能彻底祛除发病原因，致使残余邪气潜伏下来，遇诱因则反复发作。或者某些患者因遗有父母先天之邪毒，伏藏体内，逾时而诱发。再者由于先天禀赋各异，后天五脏功能失调，自气生毒，渐而伏聚，遇因而发等等。
正如清·刘吉人的《伏邪新书》所云："感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。"
4、 Graves眼病--从水瘀论治(血不利则为水，水瘀互结)
水瘀停于颅脑(脑积水)
水瘀停于眼睛(Graves眼病)
水瘀停于盆腔(子宫肌瘤、卵巢囊肿等病)
水瘀停于下肢(特发性水肿、下肢静脉炎、静脉栓塞等)
5、 慢性萎缩性胃炎伴疣状改变、反流性食管炎、食管平滑肌肌瘤一人患--守方治疗三病愈
6、 小方治大病--经方外治痛风病
四、中西医相互保驾护航--谈中西医互补
1、 在临床疾病发生、发展的不同阶段中西医治疗的侧重不同。
2、 中药剂型改革尚未成熟，针剂匮乏，限制了中医在急重症乃至内外妇儿各科中的应用。目前雷公藤多甙、紫杉醇、银杏叶制剂、茶多酚、清开灵、醒脑静、川芎嗪、参附注射液、生脉注射液等正在起到一定作用。
3、 中医理论具有广容性、包容性的特点，完全可以吸收现代科学和现代医学的优势，为我所用，发扬光大自身的理论体系。
4、 病证结合研究，方证相应研究，脏腑相关研究必将更有利于中医临床的发展。
病案一：
胃癌术后化疗虚劳案
胃癌术后化疗一次，白细胞下降，恶心、呕吐反应严重，无法继续化疗，运用中药减毒增效、改善症状、提高机体免疫力，保证了化疗全过程的实施。
病案二：
结核性渗出性胸膜炎案
抗结核，胸穿抽液后，胸膜渗出包裹形成多个分隔，无法治疗，请中医诊治。正虚邪恋，水瘀互结，肺气不宣，中药治疗胸水全部吸收。
病案三：
甲状腺瘤术后抽搐案
甲状腺瘤手术两次，继发性甲状腺功能减退、低钙血症。转中医治疗而愈。
病案四：
阴茎癌术后腹股沟淋巴转移，二次手术后刀口不愈合案
中医治以托里生肌法而全愈。
病案五：
前列腺鳞癌放疗后癃闭案
中医治以补肾益气、升清降浊法，癃闭愈，保证了放疗继续进行。
五、辨证与认证的关系
证是证候，是人体对疾病病理生理变化整体反应状态的概括。包括病因、病性、病位、病症、病机、病势等多元内容，具有病和人整体的、时间与空间统一的动态变化特征。王永炎教授统计晚近20年中医证候，规范研究7种书籍中常见的证候多达1700余种，其统一表述的名称不足10%，可见证候是千变万化的。临床中如何准确地把握患者证候，就要通过辨证的方法。目前辨证的方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证与三焦辨证等，临床医生掌握理论上的辨证方法并不难。个人认为辨证方法是固定的模式，辨证思维过程中的核心是正确识别病机，认准主证，把握这个核心则是难中之难，也只有把握这个核心才能保证理法方药的正确性、连贯性、统一性。
从急难重病例谈辨证与认证
白长川
一、伤寒方治疗急难重症
1、 病史摘要：
张某，男性，93岁，因"急性化脓性阑尾炎、坏疽性胆囊炎、局限性腹膜炎"，行阑尾及胆囊切除术，术后持续高热一月未退，无奈于2003年10月20日请中医会诊，决定停西药单纯中医治疗。
初用小柴胡汤合麻杏石甘汤化裁
中期竹叶石膏汤化裁
后期桂枝龙骨牡蛎汤合补中益气汤善后
病愈出院，追访至今健康。
该患表里出入之气机不畅，故用小柴胡汤调畅气机；肺经有虚热，故用麻杏石甘汤加白薇以清肺经之伏热。伏热清则肺主气之功能得以恢复，气机之升降出入复原而病瘳。热性病的治疗中更应重视气机升降出入之调畅。
2、 如何学习、运用经方
①、精读深思经典，做到"医必有方"，有方必背条文，"经典不厌百回读，熟读深思子自如"。
②、"熟读王叔和,不如临证多"，从"医必有方"到"医不执方"。
③、四大经典及历代医著连贯看；伤寒、金匮、温病对照看；中西医宏观微观结合看。胃镜是中医望诊之延伸，为四逆散、半夏泻心汤、建中汤等方提供微观辨证证据；心电图是中医脉诊之延伸，为运用炙甘草汤、瓜蒌薤白半夏汤等方提供微观辨证证据。为病证结合、方证相应研究提供理论依据。
④ 、经典的核心是"方证对应"，即"有是证则用是方"，抓主证析病机，做到谨守病机，法随证变，方随法移，知常达变。
⑤、运用经方注意事项：煎服法，啜热粥，剂量之大小等。
二、温病方治疗急难重症
1、 病史摘要：
徐某，男，65岁，该患于2006年4月5日晨起时被家人发现昏迷不省人事，满屋煤烟味，急送当地部队医院，诊断为急症一氧化碳中毒，经高压氧抢救，于当天夜间意识障碍恢复，状如常人。病人每日坚持高压氧巩固治疗，于4月22日家属发现该病人开始出现表情呆滞、淡漠少语、动作迟缓、走路不稳。转至大连某院，西医诊断：一氧化碳中毒迟发脑病，中医诊断：中毒性脑病(中恶)。
使用清开灵注射液、参麦注射液、20%甘露醇，配合中药活血化瘀，醒脑开窍汤剂常规治疗。
住院第2天，二便失禁，傻笑不语，第17天，意识恍惚，球结膜水肿，项强，四肢不自主运动，肌张力增强，汗多，舌红无苔，脉细弱。中药给以清热滋阴、益气生津汤剂。第22天，患者意识不清，抽搐大汗出，舌红绛无苔。予以定风珠加减治疗。第34天，意识好转，尿量增多，每日约4000毫升。第41天，左下肢痉挛，四肢及头颈部散在红色斑丘疹伴瘙痒，请市内中西医会诊，治疗一月余全愈出院。
详细内容略。
三、时方治疗急难重症
1、 脑外伤后脑积水眩晕案(颅脑水瘀证)
冉某，男性，28岁，1993年脑外伤，当时头颅CT检查为颅骨粉碎凹陷性骨折、脑挫裂伤、脑内血肿，西医手术治疗后，右半身不遂至今。2004年1月13日行脑脊液鼻漏修补术，术后出现颅内感染，高热39.3～39.8℃一月余，腰穿20余次，出现眩晕甚则仆倒。MRI发现脑积水，诊为交通性脑积水，经西医治疗2月余，收效甚微，医生建议作脑脊液分流术。家属恐惧手术治疗，故转来中医求治。
颅脑损伤后治用活血化瘀乃属常法。然该患一派气虚之象，治以益气利水为大法而取效。
2、 脾胃虚弱湿气阻化湿行气疗湿秘--直肠前突的治疗经验
李某，女，50岁，服用减肥药物已四年，停药后便秘。大连大学附属医院排便造影：直肠前突。前医投以增液汤、润肠丸加减不效，改服黄芪汤后虽略有好转，但效果不佳，故而来诊。
脾胃燥湿不济、湿阻气机升降失常为病机核心，补益脾胃、调济燥湿、疏理气机为治疗大法。
①中医对排便的生理认识，②要重视湿邪致病特点。
3、 扶正祛邪治鼻鼽--从伏邪论治过敏性鼻炎
张某，男，30岁，鼻塞、喷嚏、流涕3年，无季节性，遇风寒发作，鼻痒，涕流如水，伴面色萎黄，体倦乏力，舌淡红，脉细弱。曾确诊为过敏性鼻炎，经中西医反复多方治疗无效，求医于中医。
风毒伏邪论病机，升降散敛话治疗。
温病伏邪与广义伏邪的关系
伏邪温病：是指感邪后未即时发病，邪气伏藏，逾时自里而发的温病。
广义伏邪：伏邪不仅有外感所致伏邪，还包括内伤杂病所致伏邪：如经过治疗的内伤疾病，病情得到控制，但邪气未除，病邪潜伏，可引发他病。或者某些内伤疾病经治疗，达到了临床治愈，但未能彻底祛除发病原因，致使残余邪气潜伏下来，遇诱因则反复发作。或者某些患者因遗有父母先天之邪毒，伏藏体内，逾时而诱发。再者由于先天禀赋各异，后天五脏功能失调，自气生毒，渐而伏聚，遇因而发等等。
正如清·刘吉人的《伏邪新书》所云："感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。"
4、 Graves眼病--从水瘀论治(血不利则为水，水瘀互结)
水瘀停于颅脑(脑积水)
水瘀停于眼睛(Graves眼病)
水瘀停于盆腔(子宫肌瘤、卵巢囊肿等病)
水瘀停于下肢(特发性水肿、下肢静脉炎、静脉栓塞等)
5、 慢性萎缩性胃炎伴疣状改变、反流性食管炎、食管平滑肌肌瘤一人患--守方治疗三病愈
6、 小方治大病--经方外治痛风病
四、中西医相互保驾护航--谈中西医互补
1、 在临床疾病发生、发展的不同阶段中西医治疗的侧重不同。
2、 中药剂型改革尚未成熟，针剂匮乏，限制了中医在急重症乃至内外妇儿各科中的应用。目前雷公藤多甙、紫杉醇、银杏叶制剂、茶多酚、清开灵、醒脑静、川芎嗪、参附注射液、生脉注射液等正在起到一定作用。
3、 中医理论具有广容性、包容性的特点，完全可以吸收现代科学和现代医学的优势，为我所用，发扬光大自身的理论体系。
4、 病证结合研究，方证相应研究，脏腑相关研究必将更有利于中医临床的发展。
病案一：
胃癌术后化疗虚劳案
胃癌术后化疗一次，白细胞下降，恶心、呕吐反应严重，无法继续化疗，运用中药减毒增效、改善症状、提高机体免疫力，保证了化疗全过程的实施。
病案二：
结核性渗出性胸膜炎案
抗结核，胸穿抽液后，胸膜渗出包裹形成多个分隔，无法治疗，请中医诊治。正虚邪恋，水瘀互结，肺气不宣，中药治疗胸水全部吸收。
病案三：
甲状腺瘤术后抽搐案
甲状腺瘤手术两次，继发性甲状腺功能减退、低钙血症。转中医治疗而愈。
病案四：
阴茎癌术后腹股沟淋巴转移，二次手术后刀口不愈合案
中医治以托里生肌法而全愈。
病案五：
前列腺鳞癌放疗后癃闭案
中医治以补肾益气、升清降浊法，癃闭愈，保证了放疗继续进行。
五、辨证与认证的关系
证是证候，是人体对疾病病理生理变化整体反应状态的概括。包括病因、病性、病位、病症、病机、病势等多元内容，具有病和人整体的、时间与空间统一的动态变化特征。王永炎教授统计晚近20年中医证候，规范研究7种书籍中常见的证候多达1700余种，其统一表述的名称不足10%，可见证候是千变万化的。临床中如何准确地把握患者证候，就要通过辨证的方法。目前辨证的方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证与三焦辨证等，临床医生掌握理论上的辨证方法并不难。个人认为辨证方法是固定的模式，辨证思维过程中的核心是正确识别病机，认准主证，把握这个核心则是难中之难，也只有把握这个核心才能保证理法方药的正确性、连贯性、统一性。
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