肿瘤的外科治疗及其展望.ppt
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肿瘤的外科治疗及其展望
中山大学肿瘤医院
万德森
2004.07
主要内容
? 肿瘤外科的发展
? 肿瘤外科的作用
? 肿瘤外科治疗原则
? 肿瘤手术的应用
? 肿瘤手术注意事项
? 肿瘤外科治疗发展趋向
肿瘤外科的发展
一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展
约在公元前1600年，古埃及已有手术切除肿瘤的记载。我国东汉时代华佗首创手术治疗内脏肿瘤，《三国志(华佗传》有载："若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，使饮其麻沸散，需臾使于醉死，无所知，因破取，病若在肠中，使断肠湔洗，缝腹膏摩，......。"公元七世纪，我国也有切除肿瘤的记载，《晋书》有云："初帝目有瘤疾，使医割之"。
但现代外科手术切除肿瘤始于1809年，McDowell为一妇女切除了10.2公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了30年。
肿瘤外科的发展
肿瘤外科的发展
近二十年来，随着显微外科技术、微创外科技术、麻醉水平提高及抗菌药物的广泛应用，使肿瘤外科更进一步发展，除了根治性切除外，更有器官移植、重建和康复手术得到应用。
二、肿瘤外科的生物学概念
诚然，用外科手术治疗肿瘤是最古老最有效和临床应用最普遍的治疗方法之一，其治疗效果已被临床所公认。但是，现在越来越多外科专家认识到，单靠手术刀难以彻底治愈肿瘤。有些肿瘤尽管在早期施行根治术，但术后若干年仍会复发或转移，这很大程度上取决于肿瘤本身生物学特性、病人机体的免疫功能。
癌细胞的生物学特性：
自主性(Autonomy)
可移植性(Transplantability)
侵袭性(Invasiveness)
转移性(Metastasis)
去分化或异常分化(Dedifferentiation)
侵袭性和转移性最为关键，也是恶性肿瘤的重要标志。临床统计有80%以上的肿瘤病人死于侵袭和转移。若果肿瘤没有侵袭和转移，预后都较好。如几十斤重的卵巢囊肿、脂肪瘤，一经切除，病人就完全康复。但是不足一个鸭蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由侵袭和转移所致。一般认为侵袭和转移密切相关，是一个过程的两个阶段，侵袭为转移的前奏，转移是侵袭的延续和发展。所以手术时发现肿瘤已侵袭周围，就意味着术后有远处转移之可能，不管手术扩大到何等程度，也难获得满意效果。这就是为什么必须强调多学科的综合治疗。除了手术切除肿瘤之外，尚需要施加化疗、放疗、免疫治疗等控制局部不再复发和远处转移。
人体免疫防御机制
◆细胞免疫系统：T细胞
B细胞
单核吞噬细胞
第三群淋巴细胞( NK、 LAK )
◆体液免疫系统： 细胞因子
决定对恶性肿瘤治疗效果的优劣因素是多方面的，其中机体自身免疫能力，肿瘤的生物学特性是主要的。无论选择何种治疗方案，都应当把握既最大限度切除或抑制消灭肿瘤，又最大限度保护机体免疫功能，不能顾此失彼。
肿瘤外科的作用
? 预防作用
? 诊断作用
? 治疗作用
? 重建与康复
肿瘤外科的作用
? 先天性或家族性结肠息肉病
? 先天性睾丸未降或下降不全
? 溃疡性结肠炎
? 多发性内分泌增生症II型和III型
? 白斑病
? 乳腺小叶增生
? 黑痣
? 包茎
? 胃息肉
肿瘤治疗前必需有一个明确的诊断，特别是组织学或细胞学诊断，要获得组织或细胞常需外科手段。常用方法有细针吸取、针穿活检、咬取活检、切取活检及切除活检。
外科手术是治疗肿瘤的最古老最有效的方法之一。许多类型的良性肿瘤，如皮下脂肪瘤、纤维瘤、甲状腺瘤、胃肠平滑肌瘤、子宫肌瘤、肝腺瘤、乳腺纤维腺瘤等，手术切除则可以获得痊愈。早期的癌瘤，如I期的子宫颈癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、大肠癌、甲状腺癌、喉癌、舌癌等，根治性切除术后5年治愈率都可达90%以上。进展期癌瘤(II-III期)通过以手术为主的综合治疗，五年治愈率也可达30%-60%。晚期癌瘤(Ⅳ期)亦常需要作姑息性手术或减积手术和减状手术，以作为综合治疗的一部分，达到减轻病人痛苦、延长寿命的目的。
外科手术亦常应用于肿瘤病人手术后的重建与康复。肿瘤外科医生不仅要根治性切除肿瘤，还要注意病人生存质量，设法为病人进行重建或康复治疗，使病人外形及功能有改善，生活愉快。例如乳腺癌根治术后的乳房再造手术；喉癌根治术后的喉重建；全舌切除术后舌再造；上颌窦癌切除术后的面部整形；腹壁和胸壁巨大肿瘤切除术后的修补等等。有些由于以往手术或放疗后所致的功能丧失，特别是肢体，可以通过骨或肌肉的移位而使到功能改善。
◆ 良性肿瘤的外科治疗原则
--完整切除--明确病理性质
? 明确诊断 (病理诊、临床诊断和分期 )
? 明确肿瘤外科作用，制订合理治疗方案
? 全面考虑，选择合理的术式
①必须根据肿瘤生物学特性选择术式
②足够的切除范围
③根据患者年龄、全身状况和伴随疾病选择术式
? 防止医源性播散
肿瘤手术的应用
? 细针吸取(Fine-needle aspiration)
? 针穿活检(Needle biopsy)
? 咬取活检(Biting biopsy)
? 切取活检(Incisional biopsy)
? 切除活检(Excisional biopsy)
如果临床上拟诊为黑色素瘤时，都不应作针穿、咬取或切取活检，应该在准备彻底切除时作切除活检。
还应注意活检切口与进路必须在下一次手术时能整块切除，不要给下次手术造成麻烦，又可以防止切口种植。
肿瘤手术的应用
探查性手术目的一是明确诊断；二是了解肿瘤范围并争取肿瘤切除；三是早期发现复发以便及时作切除术，即所谓二次探查术(Second look operation)。所以它不同于上述的诊断性手术。探查性手术往往作好大手术的准备，一旦探查明确诊断而又能彻底切除时，即时作肿瘤的治愈性手术，所以术前准备要充分，备有术中冰冻切片检查。
肿瘤手术的应用
治愈性手术是以彻底切除肿瘤为目的，也是实体肿瘤治疗的关键。凡肿瘤局限于原发部位和邻近区域淋巴结，或肿瘤虽已侵犯临近脏器但尚能与原发灶整块切除者皆应施行治愈性手术。治愈性手术最低要求是切缘在肉眼和显微镜下未见肿瘤。
晚期癌瘤已失去手术治愈的机会，但在许多情况下，为了减轻症状、延长寿命，或为下一步其它治疗创造条件，可采用各种姑息性手术。
为了配合其它治疗，需要作辅助性手术，例如喉癌放疗，为了防止放疗中呼吸困难，有时需作放疗前气管切开术；直肠癌放疗有时亦需先作人工肛门术，以免放疗中肠梗阻；乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗常需作去势手术 ......
肿瘤的外科治疗及其展望
中山大学肿瘤医院
万德森
2004.07
主要内容
? 肿瘤外科的发展
? 肿瘤外科的作用
? 肿瘤外科治疗原则
? 肿瘤手术的应用
? 肿瘤手术注意事项
? 肿瘤外科治疗发展趋向
肿瘤外科的发展
一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展
约在公元前1600年，古埃及已有手术切除肿瘤的记载。我国东汉时代华佗首创手术治疗内脏肿瘤，《三国志(华佗传》有载："若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，使饮其麻沸散，需臾使于醉死，无所知，因破取，病若在肠中，使断肠湔洗，缝腹膏摩，......。"公元七世纪，我国也有切除肿瘤的记载，《晋书》有云："初帝目有瘤疾，使医割之"。
但现代外科手术切除肿瘤始于1809年，McDowell为一妇女切除了10.2公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了30年。
肿瘤外科的发展
肿瘤外科的发展
近二十年来，随着显微外科技术、微创外科技术、麻醉水平提高及抗菌药物的广泛应用，使肿瘤外科更进一步发展，除了根治性切除外，更有器官移植、重建和康复手术得到应用。
二、肿瘤外科的生物学概念
诚然，用外科手术治疗肿瘤是最古老最有效和临床应用最普遍的治疗方法之一，其治疗效果已被临床所公认。但是，现在越来越多外科专家认识到，单靠手术刀难以彻底治愈肿瘤。有些肿瘤尽管在早期施行根治术，但术后若干年仍会复发或转移，这很大程度上取决于肿瘤本身生物学特性、病人机体的免疫功能。
癌细胞的生物学特性：
自主性(Autonomy)
可移植性(Transplantability)
侵袭性(Invasiveness)
转移性(Metastasis)
去分化或异常分化(Dedifferentiation)
侵袭性和转移性最为关键，也是恶性肿瘤的重要标志。临床统计有80%以上的肿瘤病人死于侵袭和转移。若果肿瘤没有侵袭和转移，预后都较好。如几十斤重的卵巢囊肿、脂肪瘤，一经切除，病人就完全康复。但是不足一个鸭蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由侵袭和转移所致。一般认为侵袭和转移密切相关，是一个过程的两个阶段，侵袭为转移的前奏，转移是侵袭的延续和发展。所以手术时发现肿瘤已侵袭周围，就意味着术后有远处转移之可能，不管手术扩大到何等程度，也难获得满意效果。这就是为什么必须强调多学科的综合治疗。除了手术切除肿瘤之外，尚需要施加化疗、放疗、免疫治疗等控制局部不再复发和远处转移。
人体免疫防御机制
◆细胞免疫系统：T细胞
B细胞
单核吞噬细胞
第三群淋巴细胞( NK、 LAK )
◆体液免疫系统： 细胞因子
决定对恶性肿瘤治疗效果的优劣因素是多方面的，其中机体自身免疫能力，肿瘤的生物学特性是主要的。无论选择何种治疗方案，都应当把握既最大限度切除或抑制消灭肿瘤，又最大限度保护机体免疫功能，不能顾此失彼。
肿瘤外科的作用
? 预防作用
? 诊断作用
? 治疗作用
? 重建与康复
肿瘤外科的作用
? 先天性或家族性结肠息肉病
? 先天性睾丸未降或下降不全
? 溃疡性结肠炎
? 多发性内分泌增生症II型和III型
? 白斑病
? 乳腺小叶增生
? 黑痣
? 包茎
? 胃息肉
肿瘤治疗前必需有一个明确的诊断，特别是组织学或细胞学诊断，要获得组织或细胞常需外科手段。常用方法有细针吸取、针穿活检、咬取活检、切取活检及切除活检。
外科手术是治疗肿瘤的最古老最有效的方法之一。许多类型的良性肿瘤，如皮下脂肪瘤、纤维瘤、甲状腺瘤、胃肠平滑肌瘤、子宫肌瘤、肝腺瘤、乳腺纤维腺瘤等，手术切除则可以获得痊愈。早期的癌瘤，如I期的子宫颈癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、大肠癌、甲状腺癌、喉癌、舌癌等，根治性切除术后5年治愈率都可达90%以上。进展期癌瘤(II-III期)通过以手术为主的综合治疗，五年治愈率也可达30%-60%。晚期癌瘤(Ⅳ期)亦常需要作姑息性手术或减积手术和减状手术，以作为综合治疗的一部分，达到减轻病人痛苦、延长寿命的目的。
外科手术亦常应用于肿瘤病人手术后的重建与康复。肿瘤外科医生不仅要根治性切除肿瘤，还要注意病人生存质量，设法为病人进行重建或康复治疗，使病人外形及功能有改善，生活愉快。例如乳腺癌根治术后的乳房再造手术；喉癌根治术后的喉重建；全舌切除术后舌再造；上颌窦癌切除术后的面部整形；腹壁和胸壁巨大肿瘤切除术后的修补等等。有些由于以往手术或放疗后所致的功能丧失，特别是肢体，可以通过骨或肌肉的移位而使到功能改善。
◆ 良性肿瘤的外科治疗原则
--完整切除--明确病理性质
? 明确诊断 (病理诊、临床诊断和分期 )
? 明确肿瘤外科作用，制订合理治疗方案
? 全面考虑，选择合理的术式
①必须根据肿瘤生物学特性选择术式
②足够的切除范围
③根据患者年龄、全身状况和伴随疾病选择术式
? 防止医源性播散
肿瘤手术的应用
? 细针吸取(Fine-needle aspiration)
? 针穿活检(Needle biopsy)
? 咬取活检(Biting biopsy)
? 切取活检(Incisional biopsy)
? 切除活检(Excisional biopsy)
如果临床上拟诊为黑色素瘤时，都不应作针穿、咬取或切取活检，应该在准备彻底切除时作切除活检。
还应注意活检切口与进路必须在下一次手术时能整块切除，不要给下次手术造成麻烦，又可以防止切口种植。
肿瘤手术的应用
探查性手术目的一是明确诊断；二是了解肿瘤范围并争取肿瘤切除；三是早期发现复发以便及时作切除术，即所谓二次探查术(Second look operation)。所以它不同于上述的诊断性手术。探查性手术往往作好大手术的准备，一旦探查明确诊断而又能彻底切除时，即时作肿瘤的治愈性手术，所以术前准备要充分，备有术中冰冻切片检查。
肿瘤手术的应用
治愈性手术是以彻底切除肿瘤为目的，也是实体肿瘤治疗的关键。凡肿瘤局限于原发部位和邻近区域淋巴结，或肿瘤虽已侵犯临近脏器但尚能与原发灶整块切除者皆应施行治愈性手术。治愈性手术最低要求是切缘在肉眼和显微镜下未见肿瘤。
晚期癌瘤已失去手术治愈的机会，但在许多情况下，为了减轻症状、延长寿命，或为下一步其它治疗创造条件，可采用各种姑息性手术。
为了配合其它治疗，需要作辅助性手术，例如喉癌放疗，为了防止放疗中呼吸困难，有时需作放疗前气管切开术；直肠癌放疗有时亦需先作人工肛门术，以免放疗中肠梗阻；乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗常需作去势手术 ......
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